Debitmetru de vârf în uz.

respirație

Context social

În plus față de evaluarea clinică, este important să se ia în considerare capacitatea pacientului de a se îngriji singură sau dacă sunt disponibile mecanisme de sprijin adecvate. Dacă acestea sunt absente, pot fi aranjate? Poate pacientul să desfășoare activitățile normale ale vieții de zi cu zi - hrănindu-se și spălându-se singuri și folosind toaleta - fie cu sau fără sprijin? Ora din zi și ziua săptămânii poate influența, de asemenea, decizia cu privire la admiterea sau trimiterea pacientului, deoarece acest lucru poate dicta cât de repede un pacient ar putea fi văzut de propriul medic de familie sau revizuit de către medicul de urgență.

Capcană

Încercările repetate de „practică” de a măsura PEFR maxim pot agrava bronhospasmul. Limitați măsurarea la cea mai bună dintre cele trei expirații forțate

Examinare generală

Căutați semne ale pacientului „rău” (a se vedea articolul doi din serie). O examinare detaliată a sistemului respirator este obligatorie pentru pacienții cu dificultăți de respirație. Amintiți-vă, totuși, că infarctul miocardic, sindroamele coronariene acute și insuficiența cardiacă congestivă pot duce, de asemenea, la suferință respiratorie, la fel ca și probleme endocrine și neurologice (de exemplu, respirația Kussmaul și Cheyne-Stokes în hiperglicemie și, respectiv, creșterea presiunii intracraniene). Dacă o problemă respiratorie nu poate fi identificată cu ușurință ca fiind cauza simptomelor pacientului, efectuați o examinare a celorlalte sisteme.

Tip

Este posibil ca pacienții vârstnici să aibă patologii multiple, deci întreprindeți un sistem de examinare generală

Tip

Deși dificultățile de respirație pot rezulta din probleme în multe sisteme, un indiciu util este să observăm dacă există o creștere a efortului de respirație. Acest lucru înseamnă invariabil că problema are o bază respiratorie.

Pentru detalii despre examenul respirator, consultați casetele 3, 5, 6 și 7 din acest articol și articolul 2 din această serie. Rețineți dacă pacientul are o producție excesivă de spută. Ce culoare e asta? Sputa galbenă, verde sau maro indică o infecție toracică. Sputa albă spumoasă, care poate fi, de asemenea, colorată cu roz, sugerează edem pulmonar.

Uitați-vă la pacient pentru a determina culoarea lor și pentru semne de creștere a presiunii venoase jugulare. Pacientul respiră prin buzele strânse sau folosește mușchi accesorii, sugerând poate BPOC? Există semne de retenție a CO2 (tremurul mâinilor, înroșirea feței, scăderea nivelului conștient)? Palpați traheea pentru a verifica dacă se află în linia mediană. Examinați pieptul și observați expansiunea toracică. Este același lucru pe ambele părți? Există dovezi ale hiperinflației? Sunt cicatrici prezente în urma intervenției chirurgicale? Există dovezi ale deformării peretelui toracic?

Simțiți pieptul pentru a confirma egalitatea de mișcare și verificați dacă există crepitusul peretelui toracic și emfizemul chirurgical. Există dovezi de sensibilitate sau durere a peretelui toracic? Este vreo durere pozițională sau agravată la inspirație (ca, de exemplu, în pleurezie)? Simțiți-vă pentru fremitus vocal tactil (consultați site-ul web al revistei http://www.emjonline.com/supplemental).

Ascultă pieptul. Percutați peretele anterior și posterior al pieptului bilateral în partea superioară, mijlocie și inferioară a spatelui. Nota de percuție este normală, plictisitoare sau hiper-rezonantă? Auscultați pieptul în aceleași locații și în axile, în timp ce pacientul respiră în interiorul și în afara gurii deschise. Ascultați sunetele respirației bronșice, respirației șuierătoare sau crăpăturilor. Ascultați rezonanța vocală (consultați site-ul web al revistei http: //www.emjonline/supplemental) și frecările pleurale.

Tip

Dacă nu este sigur dacă o notă de percuție este plictisitoare sau normală, comparați cu rezultatul percuției peste ficat (coastele inferioare din dreapta). Nota de percuție va suna plictisitoare, deoarece ficatul este un organ solid.

Tip

Fremitul vocal tactil și rezonanța vocală sunt crescute în consolidare și scăzute în revărsat pleural și pneumotorax.

Dacă pacientul adult se plânge de simptomele unei infecții a tractului respirator, efectuați o examinare ORL. Uitați-vă în gură pentru a examina dacă există inflamații tonsulare și faringiene și simțiți mărirea ganglionilor limfatici din gât.

Capcană

Nu încercați să examinați căile respiratorii superioare ale unui copil cu suferință respiratorie asociată cu stridor sau salivare. Aceste descoperiri pot fi indicative de epiglotită și încercările de a examina gura și gâtul pot provoca obstrucția completă a căilor respiratorii.

La toți pacienții cu debut brusc de dificultăți de respirație și în absența altor constatări care sugerează puternic o problemă respiratorie, efectuați o examinare a sistemului cardiovascular (a se vedea articolele două și trei din această serie).

Caracteristicile pertinente ale examenului respirator sunt rezumate în caseta 7.

Caseta 7 Caracteristici pertinente ale examenului respirator

General

Luați în considerare examinarea sistemelor cardiovasculare, ORL și a altor sisteme

Simțiți (palpați)

Sensibilitatea peretelui toracic

Fremitus vocal tactil

Uită-te (inspectează)

Presiunea venoasă jugulară

Respira prin buzele strânse

Utilizarea mușchilor accesorii

Simetria mișcării peretelui toracic

Hiperinflație sau expansiune fixă

Cicatrici din operația anterioară

Deformitatea peretelui toracic

Ascultă (rezultate)

Respirație bronșică, respirație șuierătoare sau trosnituri

ANALIZĂ (DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL)

Diagnosticul este adesea simplu, cu o istorie tipică și constatări. De exemplu, pacientul care prezintă șuierător și tahipnee poate afirma că are astm. Abilitatea constă în determinarea severității afecțiunii. Puțini pacienți mor în urma diagnosticării greșite a astmului, dar un număr semnificativ mor deoarece profesioniștii sau pacienții subestimează gravitatea unui episod. Diagnosticul diferențial poate fi, de asemenea, foarte dificil, situația clasică fiind în a face distincția între o exacerbare a BPOC și edemul pulmonar cardiogen. Acest lucru poate fi simplificat prin utilizarea estimărilor peptidei b-naturetice (BNP). Acest lucru a fost pus recent la dispoziție ca test de aproape pacient și poate deveni din ce în ce mai frecvent în afara spitalului.

Astm

Tabelul 1 rezumă indicațiile din istorie și examinarea la pacienții cu astm care ajută la evaluarea severității unui episod. Pacienții cu astm sever sau care pun viața în pericol au nevoie de reasigurare calmă (chiar dacă furnizorul de asistență medicală intră în panică internă), tratament precoce cu agoniști β2, oxigen și transfer imediat la spital. Pacienții cu episoade ușoare sau moderate care răspund bine la tratament pot fi potriviți pentru tratamentul la domiciliu cu agoniști β2 inhalatori suplimentari, corticosteroizi orali și revizuire timpurie (tabelele 1 și 2). 2

Diagnosticul diferențial al astmului

Valorile PEFR „cele mai bune personale” cu intervale pentru estimarea severității episodului de astm acut

Exacerbările BPOC sunt frecvente. Acestea pot fi declanșate de o serie de factori, dar o infecție virală este cea mai frecventă. Diagnosticul este adesea simplu, dar evaluarea severității afecțiunii este necesară. Principalul diagnostic diferențial este al edemului pulmonar cardiogen (LVF). Un pneumotorax este un motiv neobișnuit pentru o exacerbare bruscă severă a BPOC. Cunoașterea funcției pulmonare normale a pacientului este importantă. Unii pacienți cu BPOC au un P o 2 „normal” care ar indica insuficiență respiratorie severă la o persoană normală. Semnele de epuizare, incapacitatea de expectorat sau retenția de CO2 sunt principalele caracteristici îngrijorătoare care indică un episod sever.

Tratamentul cu oxigen la acești pacienți trebuie titrat în funcție de SP o 2 (oxigenoterapie controlată - vezi liniile directoare ale grupului de oxigen Nord-Vest). 1 Dacă episodul nu este sever și pacientul are un sprijin adecvat la domiciliu, atunci internarea în spital poate fi evitată (tabelul 3). 3

Diagnosticul diferențial al bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC)

Edem pulmonar cardiogen acut

Debutul este adesea brusc și sever. Pacientul este mai în vârstă și de obicei are antecedente de boli cardiace ischemice, deși acesta poate fi primul indiciu al problemelor cardiace. MI acut este adesea un factor de precipitare. Respirația dificilă severă, sputa albă spumoasă, tahipneea și tahicardia sunt frecvente. Acești pacienți trebuie transportați la spital, așezat în poziție verticală, dacă este posibil. Tratamentul imediat constă în nitrați bucali (cu condiția ca tensiunea arterială să nu fie scăzută), oxigen și opioide intravenoase (tabelul 4).

Diagnosticul diferențial al edemului pulmonar acut (insuficiență ventriculară stângă/LVF)

Pneumonie

Febra, starea de rău și sputa purulentă sugerează un diagnostic de pneumonie. Criteriile pentru tratamentul la domiciliu variază de la o țară la alta (tabelul 5). 4

Diagnosticul diferențial al dificultății de respirație cu febră și stare de rău (pneumonie)

CONDIȚII DE EXCLUDERE DACĂ PREZENȚA SPITALULUI NU ESTE CONSIDERATĂ ADECVAT

Caseta 5 enumeră principalele constatări care indică necesitatea internării imediate în spital la pacienții cu studiu negativ primar. Tabelul 6 descrie concluziile suplimentare determinate din sondajul secundar care vor sugera necesitatea internării în spital. În astm sau BPOC, eșecul de a răspunde la doza inițială a unui agonist β2 (de exemplu, salbutamol nebulizat) este, de asemenea, o indicație pentru luarea în considerare a spitalizării, la fel ca istoricul unui atac anterior aproape fatal - indiferent de gravitatea episodului curent. . Toți pacienții cu un prim episod de edem pulmonar sau o exacerbare acută a unei probleme cronice ar trebui să fie internați la spital pentru investigații și tratamente suplimentare.

Rezultatele sondajului secundar care sugerează necesitatea internării în spital

Pneumotorax

Pneumotoraxul spontan este cel mai frecvent la bărbații tineri înalți, subțiri și în formă (vezi tabelul 6). Este o complicație neobișnuită a astmului și a BPOC. Există unele cauze mai rare, dar acestea vor fi foarte rare în mediul comunitar. Dacă se suspectează un pneumotorax, pacientul va trebui trimis la spital pentru o radiografie și o evaluare ulterioară.

Embolie pulmonară

Jumătate din toți pacienții care suferă de embolie pulmonară vor dezvolta această afecțiune în timp ce se află în spital sau în îngrijiri pe termen lung. Restul va avea o etiologie necunoscută sau va fi expus unui factor de risc cunoscut (vezi tabelul 6). Dacă se suspectează o embolie pulmonară, pacientul va necesita transfer urgent la un spital pentru o posibilă heparinizare sau tromboliză. 5

TRATAMENT ȘI ELIMINARE (PLAN)

Tratamentul inițial în afara spitalului pentru fiecare dintre cele patru afecțiuni cheie este dat în tabelul 7 și în casetele 8-10. Intervențiile recomandate în ghidurile JRCALC pentru utilizare paramedic sunt asteriscate. 6

Tratamentul astmului bronșic 2

Capcană

Pneumotoraxul tensional este o complicație rară a astmului. Monitorizați semnele sale și efectuați toracocenteza acului (decompresie) dacă acestea sunt prezente

Tip

Verificați tehnica de inhalare a pacienților lăsați acasă. 7

Capcană

Pneumotoraxul tensional este o complicație rară a BPOC. Monitorizați semnele sale și efectuați toracocenteza acului (decompresie) dacă acestea sunt prezente

Capcană

Excludeți MI acut: dacă este prezent, luați în considerare opioidele, nitrații, aspirina, heparina și tromboliza în conformitate cu liniile directoare relevante

Caseta 8 Tratamentul BPOC 3

Protejați și mențineți căile respiratorii după cum este necesar *

Poziție pentru confort (de obicei așezat în poziție verticală) *

Salbutamol 5 mg prin nebulizator *

Ipratropium 0,5 mg prin nebulizator (poate fi amestecat cu salbutamol)

Reevaluează: dacă starea pacientului revine la starea normală, ia în considerare gestionarea acasă:

Confirmați tehnica adecvată atunci când utilizați inhalatoare

Luați în considerare creșterea dozei de bronhodilatator

Luați în considerare corticosteroizii orali dacă:

- Răspuns înregistrat anterior la terapia cu corticosteroizi

- Dispneea crește în ciuda creșterii prealabile a dozei de bronhodilatator

Luați în considerare antibioticele dacă sunt prezente două sau mai multe dintre următoarele:

- Creșterea volumului sputei

- Dezvoltarea sputei purulente

Consultați medicul general pentru programare pentru reevaluare în termen de 24 de ore,

Dacă nu există răspuns la nebulizatorul inițial, transportați-l la spital. Pe ruta:

- Repetați nebulizatorul de 5 mg salbutamol la intervale de 5 minute până când simptomele sunt controlate *

- Administrați oxigenul la 24-28% inițial prin masca Venturi

- Monitorizați Sp o2 și reglați concentrația de oxigen pentru a menține la nivelul „obișnuit” pentru pacient sau la 90-92% dacă nu se cunoaște (a se vedea liniile directoare ale grupului de oxigen din Nord-Vest)

- Luați în considerare susținerea ventilației dacă Sp o2 nu poate fi menținut, pacientul devine epuizat sau frecvența respiratorie sau efortul scad inadecvat

Caseta 9 Tratamentul edemului pulmonar acut

Toți pacienții cu o exacerbare acută a edemului pulmonar necesită spitalizare

Protejați și mențineți căile respiratorii după cum este necesar *

Poziție pentru confort (de obicei așezat în poziție verticală) *

Oxigen prin masca care nu respira *

Utilizați ventilația continuă pozitivă a presiunii căilor respiratorii (CPAP) dacă este disponibilă: în caz contrar, luați în considerare asistarea ventilației cu BVM dacă este evidentă insuficiența respiratorie

400 μg spray de trinitrat de gliceril dacă TA sistolică> 90 mm Hg *

Luați în considerare înregistrarea 12 ECG cu plumb

Începeți transportul la spital *

Luați în considerare a doua doză de GTN dacă SBP> 90 mm Hg *

Oferiți furosemid 40 mg IV *

Oferiți morfină 5-20 mg IV (monitorizați respirațiile și ajutați ventilația dacă depresia respiratorie devine evidentă)

Luați în considerare repetarea furosemidului 40 mg IV la intervale de 10 minute până la o doză maximă de 120 mg *

Luați în considerare salbutamol 5 mg prin nebulizator în prezența șuierătorului *

Luați în considerare alte GTN 400 μg dacă SBP> 90 mm Hg

Caseta 10 Tratamentul pneumoniei 4

Dacă nu există dovezi de insuficiență respiratorie sau de suferință respiratorie severă, iar pacientul are sprijin adecvat pentru îngrijire și poate gestiona activitățile zilnice normale de viață (vezi articolul despre durerea toracică):

- Poziție pentru confort (de obicei așezat în poziție verticală)

- Consultați medicul de familie pentru programare pentru urmărire în 24 de ore

În absența unui sprijin adecvat pentru îngrijire și dacă nu este capabil să gestioneze sarcinile zilnice de viață sau dacă sunt prezente tahicardie, tahipnee sau dureri toracice:

- Luați în considerare internarea în spital

- Oxigen prin mască care nu respira, dacă este necesar pentru a menține Sp o 2 peste 95%

- Luați în considerare cristaloidii intravenoși în prezența deshidratării

TABLA DE DEPOZITARE

Figura 3 descrie procesul de luare a deciziilor pentru dispunerea pacientului.

Diagrama fluxului de dispunere (dificultăți de respirație).

URMARE

Pacienții cu o exacerbare acută a condițiilor discutate în această lucrare, dar care nu necesită internare în spital, ar trebui sfătuiți să solicite asistență suplimentară în cazul în care starea lor se deteriorează după ce îngrijitorul a plecat. Reevaluarea necesității internării în spital este obligatorie.

Toți pacienții cărora li se acordă îngrijire la domiciliu ar trebui să fie îndrumați pentru o programare la medicul lor generalist într-un interval de timp adecvat pentru evaluare ulterioară. Aceasta va include luarea în considerare a stării curente a pacientului, capacitatea acestuia de a utiliza corect inhalatoarele, măsurarea funcției respiratorii (FEV1) și sfaturi de gestionare a stilului de viață (de exemplu, renunțarea la fumat, controlul greutății, exerciții fizice).

Mulțumiri

Mulțumită lui Jim Wardrope, Peter Driscoll și Colville Laird, ale căror feedback a dus la îmbunătățiri valoroase la versiunile anterioare ale acestei lucrări.

Contribuții Malcolm Woollard a scris prima schiță a lucrării. Malcolm Woollard și Ian Greaves au editat toate versiunile ulterioare.