Se estimează că peste opt milioane de oameni din SUA, aproape 4% din populație, suferă de gută. Boala cauzează adesea dureri severe și dizabilități fizice.

Guta este asociată cu niveluri crescute de acid uric în sânge, numite hiperuricemie.

uric

Acidul uric este o substanță biochimică cu care corpul trebuie să se ocupe de-a lungul vieții noastre. Este un produs final al metabolismului compușilor numiți purine.

Purinele sunt abundente în natură. Ele se găsesc în fiecare organism viu, de la viruși la ființe umane. Purinele sunt una dintre cele două familii de molecule care conțin azot numite baze azotate; cealaltă se numește pirimidine. Bazele azotate sunt utilizate pentru a construi materialul genetic în fiecare organism viu și sunt o parte esențială a acidului dezoxiribonucleic (ADN).

Majoritatea speciilor de mamifere pot folosi o enzimă numită urat oxidază pentru a transforma acidul uric în alantoină, un produs foarte solubil care este ușor excretat în urină. Prin urmare, aceste animale au niveluri foarte scăzute de acid uric în sânge și, prin urmare, nu dezvoltă gută.

Prin contrast, deoarece oamenii nu posedă oxidic urazic, acidul uric este produsul final al metabolismului purinic. Astfel, există riscul acumulării de acid uric cu hiperuricemie ulterioară și risc crescut de gută.

Forma ionizată a acidului uric, uratul, este prezentă în sânge; aproximativ 98% există ca urat monosodic.

Producția și eliminarea acidului uric

Ficatul este principalul loc de producere a acidului uric la om. Producția este rezultatul descompunerii purinelor dietetice și a compușilor purinici produși de organism.

Generarea acidului uric implică descompunerea mononucleotidelor purinice în baze purinice, guanină și hipoxantină. Acestea sunt apoi metabolizate în xantină. Pasul final este oxidarea xantinei pentru a produce acid uric. Această etapă este catalizată de o enzimă numită xantină oxidază.

Deoarece acidul uric este produsul final al descompunerii purinelor la om, nu mai este posibil un metabolism suplimentar. Pentru a evita acumularea de urat în organism, acesta trebuie excretat. Calea principală pentru excreție este prin intestin și rinichi.

Bacteriile din intestin pot degrada acidul uric. Acest proces, numit uricoliză intestinală, este responsabil pentru aproximativ o treime din eliminarea uratului. Foarte puțin urat se găsește în scaune, sugerând că acidul uric este aproape complet degradat de bacteriile intestinale.

Mai mult de 70% din urat este excretat prin rinichi (1)

Manipularea rinichilor de acid uric este un proces complicat. Clonarea moleculară recentă și studiile de asociere la nivel de genom au identificat o serie de transportatori de urate care oferă o nouă perspectivă critică asupra mecanismelor moleculare ale transportului de urat. URAT1, GLUT9, ABCG2, NPT1 și NPT4 sunt exemple de transportatori de urate implicați în reabsorbția și secreția uratului prin rinichi (2).

Excreția de urat este sporită la femeile aflate la vârsta fertilă datorită efectelor compușilor estrogeni. Prin urmare, bărbații au de obicei o cantitate mult mai mare de acid uric decât femeile.

Gama de referință a acidului uric

Concentrațiile serice de urat la majoritatea copiilor variază de la 3-4 mg/dL (178-238 µmol/L). În timpul pubertății masculine, nivelurile încep să crească. Nivelul femeilor rămâne scăzut până la menopauză.

Bărbații adulți au un nivel mediu de urat seric de 6,8 mg/dL (404 µmol/L), iar femeile aflate în premenopauză au valori medii ale uratului seric de 6 mg/dL (357 µmol/L). Valorile pentru femei cresc după menopauză și se apropie de cele ale bărbaților. De-a lungul maturității, concentrațiile cresc constant și pot varia în funcție de înălțime, tensiunea arterială, greutatea corporală, funcția renală și consumul de alcool.

Dacă mg/dL este unitatea utilizată ca în SUA, domeniul de referință pentru acidul uric este

1,9-7,5 mg/dL pentru femei

2,5 până la 8 mg/dL pentru bărbați.

Dacă olmol/L este unitatea utilizată ca în Australia, Canada și Europa, domeniul de referință pentru acidul uric este

113 - 446 µmol/l pentru femei

149 - 476 µmol/l pentru bărbați.

Cu toate acestea, valorile pot varia în funcție de laboratorul care efectuează testarea.

Hiperuricemie

Hiperuricemia este un cuvânt folosit pentru a descrie niveluri crescute de acid uric în sânge. Deși nu există o definiție universal acceptată a hiperuricemiei, este adesea considerată prezentă dacă nivelurile de acid uric sunt peste 6,8 mg/dL (404 µmol/l), care este limita aproximativă a solubilității uratului.

Scăderea excreției de acid uric prin rinichi este responsabilă de aproximativ 85-90 la sută din hiperuricemie. Restul de 10-15 la sută se datorează supraproducției de acid uric.

Nivelurile cronice crescute de acid uric predispun la unii indivizi să dezvolte artrită gută, pietre la rinichi și boli renale de acid uric. Cu toate acestea, multe persoane cu hiperuricemie sunt asimptomatice.

Hiperuricemia asimptomatică este o etapă în care nivelul uratului seric este crescut, dar simptomele de gută nu sunt prezente.

Guta este un termen folosit pentru a descrie tabloul clinic asociat cu depunerea cristalelor de urat în diferite compartimente ale corpului. Prin urmare, guta poate fi privită ca o boală a depunerii cristalelor de urat monosodic. Se reflectă prin concentrații ridicate de urat în sânge, care depășesc de obicei 6,8 mg/dL (404 µmol/l).

Guta are un efect substanțial asupra funcției fizice, productivității, calității vieții și costurilor de îngrijire a sănătății. Guta necontrolată este asociată cu utilizarea semnificativă a serviciilor de îngrijire de urgență.

Femeile sunt mai puțin susceptibile de a avea gută decât bărbații, dar în anii postmenopauzei, diferența de gen în incidența bolii scade. În comparație cu albii și/sau minoritățile etnice, în special negrii, au o prevalență mai mare a gutei (3).

Deși hiperuricemia este condiția care stă la baza dezvoltării gutei, mulți indivizi cu hiperuricemie nu prezintă niciodată simptome ale depunerii cristalelor de urat. Deci, deși hiperuricemia este un factor predispozant necesar pentru gută, majoritatea pacienților hiperuricemici nu dezvoltă niciodată gută (4,5).

Cele mai frecvente afecțiuni asociate hiperuricemiei sunt:

  • atacuri recurente de artrită gută acută (inflamație articulară), denumită de obicei gută acută
  • depunerea tofilor în țesuturile moi (guta topacee)
  • boala renala
  • pietre la rinichi cu acid uric

În afară de sexul și etnia masculină, factorii de risc pentru gută includ obezitatea, dietele bogate în carne și conținut de fructe de mare, băuturi care conțin alcool, băuturi răcoritoare și sucuri de fructe bogate în conținut de fructoză sau zaharoză, hipertensiune arterială, tiazidă sau utilizare diuretică în buclă și boli renale cronice.

Artrita guta acuta (Guta acuta)

Manifestarea primară a gutei este o artrită extrem de dureroasă numită de obicei guta acută. De obicei, afectează o singură articulație (monoartrită), dar uneori poate implica multe articulații (poliartrită) în același timp. Atacurile durează de obicei o perioadă limitată, dar sunt de obicei înlocuite cu intervale de libertate de toate simptomele.

Artrita gutoasă acută este predominant o boală a extremităților inferioare. Implicarea degetului mare (guta) este foarte frecventă. Alte site-uri obișnuite sunt insteps, glezne, tocuri, genunchi, încheieturi, degete și coate.

În mod obișnuit, atacul major începe noaptea, este extrem de dureros și poate fi uneori declanșat de evenimente specifice, cum ar fi traume, ingestie de alcool, anumite medicamente sau exces alimentar.

Atacurile de artrită gută pot dura doar o zi sau două sau până la câteva săptămâni, dar în mod caracteristic pot dispărea spontan.

Tophi

Dacă fondul de urate al corpului continuă să se extindă, pot apărea depozite de urat monosodic în cartilaj, tendoane și țesuturi moi. Aceste depozite, numite tophi, sunt de obicei asociate cu inflamație cronică. O locație clasică a unui tophus este helixul sau antihelixul urechii. Tofii apar adesea în jurul articulațiilor și punctelor de presiune.

După ce tratamentul hiperuricemiei a devenit mai frecvent, doar o minoritate de pacienți dezvoltă tofi vizibili.

Boala renală gutoasă și pietrele la rinichi

Unele disfuncții renale sunt frecvente la pacienții cu artrită gută. Au fost descrise mai multe tipuri de leziuni renale asociate cu hiperuricemie. Acestea sunt descrise în mod obișnuit prin termenul de nefropatie uratică.

Creșterea excreției urinare a acidului uric poate duce la formarea de pietre de acid uric care se pot adăuga în tractul urinar.

Alte condiții asociate

Obezitatea, nivelurile ridicate de trigliceride din sânge și hipertensiunea arterială sunt frecvente la pacienții cu gută. Există, de asemenea, o prevalență crescută a diabetului zaharat și a bolilor cardiovasculare aterosclerotice.

Tratamentul gutei acute

Deși guta acută se rezolvă de obicei complet în câteva zile, este o afecțiune extrem de dureroasă.

Scopul principal al terapiei este ameliorarea imediată a durerii și dizabilității.

Când atacul acut s-a rezolvat, pacienții intră într-un interval fără simptome. Cu toate acestea, erupțiile de gută acută reapar la marea majoritate a pacienților. Prin urmare, scopul secundar al terapiei este prevenirea recurenței.

AINS

Pentru tratamentul gutei acute sunt disponibile mai multe clase de agenți antiinflamatori. Acestea sunt medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), colchicină, glucocorticoizi sistemici și intraarticulari și agenți biologici care inhibă acțiunea interleukinei (IL) -1 beta (6).

Tratamentul este cel mai eficient dacă a început mai devreme după apariția simptomelor. Ar trebui să continue pe durata atacului. Încetarea completă a tratamentului se poate face, de obicei, în termen de 2-3 zile de la dispariția simptomelor. Cu toate acestea, este necesară reducerea mai lentă a tratamentului dacă se utilizează corticosteroizi.

Administrarea AINS este cel mai frecvent utilizat tratament. De obicei, este eficient dacă este inițiat în 48 de ore de la apariția simptomelor. Naproxen (500 mg de două ori pe zi), indometacin (50 mg de trei ori pe zi) și ibuprofen (600 mg de trei ori pe zi) pot fi utilizate.

De obicei, durata tratamentului cu AINS pentru un atac acut este de cinci până la șapte zile. Medicamentul poate fi întrerupt de obicei la una sau două zile după ce simptomele au dispărut.

AINS trebuie evitate la pacienții cu funcție renală redusă, ulcer duodenal sau gastric activ, boli cardiovasculare, alergie la AINS sau tratament în curs cu anticoagulante (diluanți ai sângelui).

Colchicină

Colchicina orală poate fi utilizată dacă AINS sunt contraindicate. Ca și în cazul AINS, colchicina este cea mai eficientă dacă este administrată devreme după apariția simptomelor.

Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) recomandă un program pentru primele 24 de ore de tratament cu colchicină pentru gută acută cu o doză inițială de 1,2 mg de colchicină, urmată o oră mai târziu de 0,6 mg, pentru o doză totală în prima zi de terapie de 1,8 mg. O altă alternativă este de a administra 0,5-0,6 mg de trei ori pe zi pentru prima zi de tratament.

Colchicina este apoi continuată pe durata atacului, de obicei, la doze reduse, 0,6 mg o dată sau de două ori pe zi, așa cum este tolerat.

Colchicina trebuie administrată cu atenție la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică. Reacțiile adverse frecvente includ diaree și crampe abdominale

Glucocorticoizi

Dacă AINS sau colchicina nu pot fi utilizate, se pot administra glucocorticoizi.

Se poate utiliza injecție intraarticulară directă cu glucocorticoizi. Cu toate acestea, trebuie evitat dacă diagnosticul de gută nu este asigurat și infecția poate fi exclusă.

Glucocorticoizii pot fi administrați și pe cale orală. De obicei, prednisonul în doze de 30 până la 50 mg o dată pe zi sau în două doze divizate este administrat până când simptomul începe să se rezolve. Aceasta este urmată de reducerea tratamentului, de obicei peste 7 până la 10 zile.

Prevenirea gutei recurente

Obiectivul pe termen lung al terapiei pentru gută este de a preveni recurența gutelor acute și a semnelor inverse ale bolii, cel mai eficient prin reducerea nivelurilor de acid uric.

Deși terapia medicamentoasă este utilă în tratarea hiperuricemiei, modificarea stilului de viață este o problemă critică la pacienții cu gută. Tratamentul trebuie să vizeze boli comorbide, cum ar fi hipertensiunea arterială, insuficiența renală, bolile cardiovasculare și diferite componente ale sindromului metabolic (7).

Modificarea stilului de viață și ieșirea recurentă

Dietele restricționate cu purină sunt în mod tradițional recomandate. Un studiu a găsit o asociere între alimentele bogate în purină, cum ar fi carnea, fructele de mare și legumele bogate în purină și guta la bărbați (8).

Cu toate acestea, se pare că dietele cu restricție purinică duc la reduceri foarte modeste ale nivelurilor de acid uric. Pe de altă parte, o dietă care a subliniat restricția calorică, carbohidrații rafinați limitați și grăsimile saturate, dar care a permis creșterea proporției de proteine, a dus la pierderea substanțială a greutății și la o reducere semnificativă a uratului seric (9).

Consumul frecvent de băuturi îndulcite cu zahăr sau alimente care conțin fructoză sporește riscul de a avea gută (10,11).

Un studiu a constatat că aportul de cireșe a redus riscul de atacuri recurente de gută în comparație cu cireșe (12). Cu toate acestea, aceste constatări nu au fost confirmate într-un studiu randomizat.

Aportul ridicat de alcool este asociat cu un risc crescut de gută recurentă.

Un studiu a constatat că consumul episodic de alcool, indiferent de tipul de băutură alcoolică (bere, lichior și vin), a fost asociat cu un risc crescut de atacuri recurente de gută. S-a ajuns la concluzia că persoanele cu gută ar trebui să limiteze consumul de alcool de toate tipurile. (13).

Mai multe medicamente pot crește riscul de gută. De exemplu, diureticele tiazidice care sunt medicamente utilizate în mod obișnuit pentru hipertensiune pot crește acidul uric și pot duce la gută (14).

Tratamentul cu aspirină a fost asociat cu niveluri crescute de acid uric. Deși acest lucru poate avea implicații practice, în special la pacienții vârstnici (15), întreruperea aspirinei nu este de obicei necesară.

Terapie medicamentoasă pentru gută recurentă

Adesea, modificările stilului de viață și strategiile de reducere a riscurilor nu vor paria suficient pentru a preveni reapariția gutei. Prin urmare, terapia farmacologică care vizează reducerea nivelurilor de acid uric este adesea prescrisă. Astfel de medicamente funcționează fie prin îmbunătățirea excreției renale a acidului uric (agenți uricosurici), fie prin scăderea sintezei uratului (inhibitori de xantină oxidază) sau ambii.

S-a susținut multă vreme că terapia de scădere a uratului nu ar trebui să înceapă decât după rezolvarea unei erupții acute de gută. Prin urmare, se recomandă așteptarea a cel puțin două săptămâni după ce flacără acută s-a diminuat pentru a iniția medicația pentru scăderea uratului, deoarece scăderea acută a uratului poate precipita un atac de gută și poate agrava sau prelungi artrita inflamatorie (16).

Alopurinolul, un inhibitor al xantin oxidazei, este cel mai frecvent utilizat agent de scădere a uratului. O doză inițială tipică este de 100 mg pe zi. Se recomandă doze inițiale mai mici dacă este prezentă insuficiență renală. O doză standard de întreținere este de 300 mg pe zi, deși intervalul de doză poate varia între 100 și 800 mg pe zi. Nivelurile de urați serici încep să scadă în decurs de două zile de la administrarea alopurinolului și ajung la niveluri stabile în una sau două săptămâni (17).

Febuxostat este un alt inhibitor de xantină oxidază disponibil pentru tratarea gutei recurente.

Medicamentele uricosurice cresc excreția de urat în urină. Probenecidul, deși rar utilizat, este cel mai utilizat medicament din această clasă. Alți agenți uricosurici, cum ar fi benzbromarona, au câștigat de asemenea o utilizare mai recentă.

Antagonistul receptorului angiotensinei II, losartan, care este adesea utilizat în tratamentul hipertensiunii arteriale, are un efect uricosuric modest.

Uricaza (urat oxidaza) este enzima care catalizează conversia uratului în alantoină. Pegloticaza și Rasburicaza sunt exemple de uricaze care se administrează intravenos pentru a reduce concentrațiile de acid uric. Aceste medicamente pot fi utilizate atunci când alte terapii de scădere a uratului eșuează.

Linia de fund

Guta este o tulburare frecventă însoțită de niveluri ridicate de acid uric în sânge (hiperuricemie).

Manifestarea primară a gutei este o artrită extrem de dureroasă numită de obicei guta acută. Implicarea degetului mare (guta) este comună.

Scopul principal al terapiei este ameliorarea imediată a durerii și dizabilității.

Când atacul acut s-a rezolvat, pacienții intră într-un interval fără simptome. Cu toate acestea, erupțiile de gută acută reapar la marea majoritate a pacienților. Prin urmare, scopul secundar al terapiei este prevenirea recurenței.

Guta este asociată cu obezitate centrală, hipertensiune, niveluri ridicate de trigliceride în sânge și diabet.

Modificarea stilului de viață, subliniind o dietă sănătoasă și restricția de alcool este utilă.

Medicamentele sunt utilizate pentru a trata simptomele de gută acută și pentru a preveni reapariția.