de Daniel F. Kelly

De Daniel F. Kelly, MD, Garni Barkhoudarian, MD, Pejman Cohan, MD, și Sharmyn McGraw

Acest articol despre acromegalie este al doilea dintr-o serie de bloguri regulate despre diagnosticul și tratamentul adenoamelor hipofizare și a tulburărilor hormonale conexe. Aici oferim o scurtă prezentare generală a acromegaliei, a manifestărilor sale și a managementului optim, incluzând atât progresele chirurgicale, cât și cele medicale. Am adăugat linkuri către resurse utile, inclusiv articole relevante scrise de alții, precum și de echipa Centrului nostru pentru tulburări hipofizare din Pacific.

Acromegalie

Prezentare generală:

tratamentul

Deși este adesea descrisă ca o tulburare rară, „relativ neobișnuit” poate fi un descriptor mai potrivit al acromegaliei. Tulburarea apare destul de egal între bărbați și femei și poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă la vârsta adultă. Dacă un copil sau un adolescent dezvoltă un adenom hipofizar secretor de GH înainte ca oasele lor să fie contopite, se va dezvolta gigantismul. Gigantismul este asociat cu înălțimea excesivă, cu mulți „giganți hipofizari” crescând la peste 7 sau 8 picioare în înălțime.

Vestea bună este că, odată diagnosticată acromegalia sau gigantismul legat de hipofiză, îndepărtarea tumorii endonasale a tumorii hipofizare efectuată de chirurgii hipofizari experimentați are o rată de succes foarte mare și un record de siguranță. În ansamblu, 70-80% dintre pacienții cu acromegalie realizează remisiunea prin intervenție chirurgicală, iar nivelurile rezultate normalizate de GH și IGF-1 conduc la rezolvarea multor probleme asociate bolii, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul, sindromul tunelului carpian, sforăitul și somnul. apnee. Dacă intervenția chirurgicală nu are succes inițial, utilizarea medicamentelor este de obicei reușită, iar pentru minoritatea pacienților care nu realizează remisia cu o combinație de intervenții chirurgicale și medicamente, radiochirurgia stereotactică (radiații focalizate) poate duce la remisie în marea majoritate a pacienților . Aceste terapii trebuie luate în considerare cu atenție, în mod ideal într-un cadru multidisciplinar cu o echipă de specialiști în hipofiză, inclusiv neurochirurgi și endocrinologi.

Cele două provocări majore în acromegalie sunt:

1. Stabilirea unui diagnostic

2. Îndepărtarea eficientă a adenomului și normalizarea nivelurilor de GH și IGF-1

Diagnosticarea acromegaliei:

Tratăm mulți pacienți cu acromegalie care, retrospectiv, aveau simptome sau semne ale tulburării de ani de zile. Cel mai frecvent, acești pacienți (sau alții semnificativi ai acestora) observă că mărimea pantofului sau mărimea inelului cresc treptat, sforăitul crescut sau etichetele noi ale pielii pe spate și trunchi. Este posibil ca unii pacienți să fi fost diagnosticați recent cu hipertensiune și/sau diabet. În cele din urmă, alții s-ar putea plânge, de asemenea, de simptome care rezultă din mărirea progresivă a tumorii care duce la insuficiența glandei pituitare și la compresia nervului optic - cum ar fi creșterea oboselii și scăderea libidoului, precum și dureri de cap și pierderea vizuală. Durerile de cap legate de hipofiza sunt de obicei observate în cazul tumorilor mari și sunt, în general, localizate în regiunea frunții sau în partea de sus a capului. Pierderea vederii legată de hipofiza se manifestă de obicei ca scăderea câmpurilor vizuale periferice (aka hemianopsie bitemporală) și acuitate vizuală.

Odată ce suspiciunea clinică de acromegalie a fost ridicată, confirmarea diagnosticului este determinată de testarea în sânge a nivelurilor de GH și IGF-1, ambele fiind în general crescute, deși, în unele cazuri, nivelurile de GH trase la momente aleatorii ale zilei pot fi "Normal". Ca rezultat, în stabilirea unui nivel normal de GH, dar a unui nivel crescut de IGF-1, mulți endocrinologi vor efectua, de asemenea, un test de toleranță la glucoză pe cale orală. În timpul acestui test, se administrează o băutură orală cu glucoză, după care se prelevează probe de sânge pentru GH la fiecare 30 de minute timp de 2 ore. La persoanele normale, nivelurile de GH se suprimă la niveluri foarte scăzute, în timp ce la pacienții cu acromegalie, nivelurile de GH nu se vor suprima după aportul de glucoză. În urma testării hormonale care confirmă acromegalia, ar trebui testați toți ceilalți hormoni hipofizari și trebuie efectuat un RMN al hipofizei cu contrast de gadoliniu pentru a confirma prezența unui adenom hipofizar. În marea majoritate a indivizilor, se va observa un adenom, de obicei un macroadenom (mai mare de 1 cm în diametru). Pentru pacienții cu afecțiuni vizuale sau un macroadenom care are ca rezultat contactul cu chiasmă optică sau compresie prin RMN, ar trebui efectuate, de asemenea, teste oficiale ale câmpului vizual de către un oftalmolog sau neuro-oftalmolog.

„Diagnosticul de acromegalie a venit ca un șoc. Mergând în dr. Biroul lui Pejman Cohan se întreba de ce colesterolul meu era ridicat și nu puteam pierde în greutate, în ciuda unei diete sănătoase. Nu am visat niciodată că medicul meu îmi va spune că suspectează că am o tumoare hipofizară care provoacă prea mult hormon de creștere. Dr. Cohan a observat cele mai subtile indicații din mâinile și trăsăturile mele faciale care duc la un diagnostic foarte oportun și sunt atât de recunoscător. Dr. Cohan m-a prezentat curând la Dr. Kelly și minunata lui echipă de la Pacific Pituitary Disorders Center și eu sărbătoresc acum cei opt ani de remisie cu o sănătate excelentă. Mă simt norocos să am această echipă de experți în propria mea curte. Multumesc, multumesc, multumesc! "
- Shady F.

Tratamentul de primă linie al acromegaliei - Chirurgie endonazală:

Din fericire, există tratamente excelente pentru acromegalie, începând cu o intervenție chirurgicală, apoi cu terapii medicale și, în cele din urmă, cu radiații focalizate sau cu radiochirurgie. După confirmarea diagnosticului acromegaliei, eliminarea adenomului transfenoidal endonasal este considerată tratament de primă linie. Atunci când este efectuată de o echipă de chirurgie hipofizară cu experiență, ratele de remisie pe termen lung sunt în medie de 70-80%, iar riscul de complicații chirurgicale majore este foarte scăzut, incluzând un risc de insuficiență a glandei pituitare mai mici de 5%. Ratele de succes sunt cele mai mari (de obicei mai mari de 85%) la pacienții cu microadenoame neinvazive clar definite (mai puțin de 1 cm în diametru), așa cum se observă la RMN. Pentru pacienții cu adenoame invazive, adenoame mai mari de 2 cm în diametru sau pentru cei cu niveluri marcat crescute de GH și IGF-1, ratele de remisie sunt substanțial mai mici (de obicei, variind de la 40-60%).

În timp ce efectuăm toate operațiile noastre hipofizare utilizând o abordare endoscopică endonasală, studiile efectuate până în prezent nu au reușit să confirme că o abordare pur endoscopică este mai bună decât o abordare microscopică tradițională (vezi Starke et al 2013). Cu toate acestea, mai multe studii, inclusiv ale noastre (a se vedea McLaughlin et al 2013), au arătat beneficiul și avantajul endoscopiei pentru maximizarea îndepărtării tumorii, în special pentru tumorile mai mari de peste 2 cm în diametru. Având în vedere că se știe că un procent mai mare de îndepărtare a tumorii care secretă GH se corelează cu o probabilitate mai mare de succes cu terapia medicală la pacienții cu acromegalie, recomandăm cu tărie utilizarea unei abordări complet endoscopice pentru toți pacienții cu acromegalie.

Majoritatea pacienților cu o intervenție chirurgicală reușită pentru acromegalie simt îmbunătățiri în decurs de o zi sau două de intervenție chirurgicală, în primul rând legată de pierderea rapidă a excesului de lichide tisulare, în special în mâini și picioare. O evaluare timpurie a succesului chirurgical poate fi determinată prin măsurarea nivelurilor de GH din sânge în ziua 1 după operație, care ar trebui să fie mai mică de 2 ng/ml în 24 de ore, având în vedere timpul de înjumătățire foarte scurt al GH. Cu toate acestea, nivelurile de IGF-1 scad mai lent și își ating pragul la 6-8 săptămâni după operație.

Se recomandă insistent urmărirea neurochirurgicală și endocrinologică a pacienților cu acromegalie care realizează remisiunea, având în vedere că pot apărea recurențe târzii, de obicei în decurs de 2-5 ani după operație, dar până la 10-20 de ani după operație. Ne urmărim în mod obișnuit pacienții cu niveluri sanguine de GH și IGF-1 și, pentru unii pacienți, un test de toleranță orală la glucoză la fiecare 6 luni timp de cel puțin 2-3 ani după operație și apoi anual timp de cel puțin 10 ani.

Ce se întâmplă dacă intervenția chirurgicală hipofizară eșuează și acromegalia persistă?

Pentru pacienții care nu realizează remisie după o intervenție chirurgicală transfenoidală, după cum se dovedește cu niveluri persistente crescute de IGF-1 și GH, terapia de linia a doua la majoritatea pacienților este terapia cu medicamente injectabile precum octreotidă, lanreotidă, pasireotidică și/sau pegvisomantă. La un subgrup de pacienți cu acromegalie, pe lângă un medicament pe cale orală numit cabergolină (Dostinex) poate fi, de asemenea, utilizat. Cabergolina poate fi deosebit de utilă pentru pacienții care s-au dovedit a avea tumori co-secretante de GH și prolactină. La pacienții a căror RMN prezintă o tumoare reziduală semnificativă sau o recurență care este accesibilă din punct de vedere chirurgical și care nu au suferit intervenții chirurgicale de către o echipă de chirurgie hipofizară cu experiență, repetiția chirurgicală poate fi o opțiune rezonabilă înainte de a recurge la terapia medicală. În mica minoritate a pacienților care nu au ajuns la remisie prin intervenții chirurgicale sau terapii medicamentoase, radiochirurgia stereotactică sau radioterapia stereotactică este a treia opțiune. Pentru informații mai detaliate cu privire la opțiunile de tratament, sunt disponibile ghiduri de practică clinică recent lansate: Acromegalie: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (Katznelson și colab., J Clin Endocrinol Metab în 2014).

Experiența noastră în acromegalie:

La Centrul nostru pentru Tulburări Hipofizare din Pacific, avem o experiență îndelungată și o experiență academică în tratarea pacienților cu adenoame hipofizare și în special acromegalie, inclusiv mulți pacienți cu acromegalie persistentă sau recurentă. Dr. Seria personală a lui Kelly este de peste 1800 de operații endonasale pentru toate tipurile de hipofiză și tumori cerebrale și de bază ale craniului, aproximativ 80% din aceste cazuri fiind pentru adenoame hipofizare. În ultimii 8 ani, am folosit o abordare endonasală exclusiv endoscopică datorită vizualizării optime a glandei pituitare și a anatomiei bazei craniului conexe oferită de endoscopul cu definiție înaltă. Pentru fiecare caz, utilizăm camere și monitoare de înaltă definiție, navigație chirurgicală 3D și sondă Doppler pentru localizarea în timp real a arterei carotide, pentru a maximiza eficacitatea și siguranța intervenției chirurgicale. Operația noastră tipică de adenom hipofizar durează aproximativ 3-4 ore, iar majoritatea pacienților sunt externați acasă în 48 de ore de la intervenție.

Fiți propriul dvs. avocat pentru a obține corect diagnosticul și tratamentul:

Având în vedere complexitatea diagnosticului și a tratamentului acromegaliei, este esențial ca pacienții să caute un centru de excelență pituitară și să utilizeze resursele disponibile pentru pacienți și educație, cum ar fi aceste site-uri remarcabile:

Broșura pacientului Acromegalia societății hipofizare: engleză | Spaniolă