De la Spitalul Universitar Carl Gustav Carus, Clinica Medicală III, Universitatea din Dresda, Dresda, Germania. Adresa actuală (A.W.K.): Institutul Național de Îmbătrânire, Centrul de Cercetări Gerontologice, Institutele Naționale de Sănătate, 5600 Nathan Shock Drive, Baltimore, MD 21224-6825.

hipertensiunea

De la Spitalul Universitar Carl Gustav Carus, Clinica Medicală III, Universitatea din Dresda, Dresda, Germania. Adresa actuală (A.W.K.): Institutul Național de Îmbătrânire, Centrul de Cercetări Gerontologice, Institutele Naționale de Sănătate, 5600 Nathan Shock Drive, Baltimore, MD 21224-6825.

Vizualizați cea mai recentă versiune a acestui articol. Versiunile anterioare:

Ce rol joacă aldosteronul în sindromul metabolic?

Termenul „sindrom metabolic” (MSyn) a evoluat diferite definiții în ultima vreme; majoritatea studiilor introduse aici utilizează ușoare modificări. Cu toate acestea, toate definițiile utilizate au un numitor comun, care este reflectat într-o definiție de către American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute. 17 Conform acestei definiții, MSyn este considerat ca o constelație de factori de risc interdependenți de origine metabolică, inclusiv hipertensiune arterială, dislipidemii, modificări ale homeostaziei glucozei cu diabet zaharat de tip 2 și obezitate abdominală. Important, acești factori de risc par să promoveze direct patogeneza arteriosclerozei. Importanța clinică a unei posibile relații între MSyn și aldosteron este crucială: în primul rând, asistăm în prezent la o creștere dramatică a pacienților cu MSyn la nivel mondial și, în al doilea rând, aldosteronul și MSyn sunt ambele asociate cu creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare 2,10, 15 ( Figura 1).

figura 1. MSyn poate fi considerat ca o constelație de factori de risc interdependenți, inclusiv hipertensiunea arterială, modificarea homeostaziei glucozei cu diabet zaharat de tip 2, dislipidemii și obezitate abdominală. MSyn și obezitatea abdominală sunt ambele asociate cu niveluri plasmatice crescute de aldosteron. O posibilă relație între aldosteron și MSyn are o importanță clinică majoră, deoarece atât MSyn cât și aldosteronul sunt asociate cu morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută.

Aldosteronul provoacă hipertensiune arterială

Implicația mineralocorticoizilor în patogeneza hipertensiunii arteriale este susținută de un vast corp de dovezi din studii experimentale și clinice. 18 PA este cea mai frecventă formă de hipertensiune endocrină. Măsura în care PA este adevărata cauză a creșterii tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi în general este supusă dezbaterii, cu estimări cuprinse între 2% și 20%. 19.20 În afară de această discuție vitală, importanța crucială a aldosteronului în incidența hipertensiunii arteriale este susținută de subanalize de urmărire din studiul Framingham Offspring. Nivelurile serice de aldosteron au fost semnificativ asociate cu o creștere a tensiunii arteriale la 1688 de participanți normotensivi, indicând faptul că nivelurile crescute de aldosteron plasmatic în intervalul fiziologic predispun spre dezvoltarea hipertensiunii arteriale. 21 Într-o investigație mai recentă asupra acestui grup, raportul aldosteron: renină s-a dovedit a fi o trăsătură ereditară influențată de factori clinici și genetici care, chiar mai mult decât nivelurile plasmatice de aldosteron, predispun la riscul dezvoltării hipertensiunii arteriale la indivizii nehipertensivi. 22

Nivelurile plasmatice de aldosteron la obezitate și la pacienții cu MSyn

Sistemul renină-angiotensină (RAS) a fost implicat în stimularea secreției de aldosteron în obezitate. 23 În special, studiile privind pierderea în greutate au demonstrat o reducere semnificativă a nivelurilor de aldosteron împreună cu renina și angiotensina II (Ang II), după o pierdere chiar în greutate moderată, sugerând implicarea unei activități RAS crescute în dezvoltarea hipertensiunii obezității. 24-27 În acest context, o contribuție a RAS țesutului adipos, pe lângă RAS clasic, este discutată în dezvoltarea rezistenței la insulină și a hipertensiunii. 26,28 Studiile care arată o creștere a reninei și aldosteronului la pacienții cu MSyn 29 sunt susținute de studii efectuate pe diferite modele animale care arată că hipertensiunea arterială indusă de obezitate crește atât renina, cât și aldosteronul. 30-32 Cu toate acestea, datele clinice și experimentale sugerează implicarea altor mecanisme în plus față de RAS în stimularea secreției de aldosteron în obezitate.

Abia recent, un studiu posthoc 33 a examinat influența greutății corporale asupra nivelurilor plasmatice de aldosteron la subiecții normotensivi supraponderali (n = 120). Important, participanții la acest studiu au fost supuși unei diete bogate în sodiu, un modulator important al secreției de aldosteron. Secreția de aldosteron urinar de 24 de ore, dar nu și de cortizol, a fost crescută în ceea ce privește supraponderabilitatea (indicele de masă corporală [IMC]:> 25 kg/m 2) comparativ cu subiecții slabi normotensivi. În plus, aldosteronul din sânge a fost mai mare la subiecții supraponderali după perfuzia cu Ang II. Activitatea totală renală plasmatică în decubit dorsal (PRA), aldosteronul seric și nivelurile de potasiu nu au fost diferite. 33 Comparația între nivelurile de aldosteron într-un grup mic (n = 34) de femei obeze hipertensive și normotensive a relevat raporturi semnificativ crescute de aldosteron: PRA în grupul hipertensiv. Aldosteronul plasmatic nu a fost diferit în cele 2 grupuri, în timp ce PRA a scăzut la pacienții hipertensivi, indicând, de asemenea, secreția inadecvată de aldosteron, posibil din cauza unei sensibilități crescute adrenocorticale la Ang II. 34 Aceste studii indică creșterea necorespunzătoare a secreției de aldosteron la subiecții supraponderali.

În 2292 de participanți la studiul Framingham Offspring, un grup de 8 biomarkeri care reflectă hemostaza, inflamația, disfuncția endotelială și activitatea neurohumorală a fost corelat cu incidența MSyn; în etapa următoare, biomarkerii înrudiți ai incidentului MSyn au fost corelați cu modificările longitudinale ale componentelor sale. După ajustare, inhibitorul activatorului plasminogen-1 (PAI-1) și aldosteronul au fost singurii parametri testați care au rămas asociați cu incidența MSyn. Rețineți că PAI-1 este considerat un regulator important în repararea cardiacă după infarctul miocardic și un factor care contribuie la fibroza tisulară. Aldosteronul crește expresia PAI-1 și blocarea MR poate atenua expresia PAI-1 și, prin urmare, și remodelarea țesuturilor. 35 PAI-1 a fost asociat pozitiv și semnificativ cu modificări longitudinale ale tensiunii arteriale sistolice, glicemiei în post și trigliceridelor. Aldosteronul s-a corelat pozitiv cu o creștere a tensiunii arteriale sistolice, 36 susținând opinia că nivelurile de aldosteron pot prezice apariția hipertensiunii arteriale și a MSyn.

Prin urmare, corelația nivelurilor de aldosteron cu IMC pare să fie diferită în diferite grupuri rasiale. Grim și colab. 41 au vizat clarificarea posibilelor diferențe între pacienții cu MSyn de origine africană și canadienii francezi albi în ceea ce privește asocierea nivelurilor plasmatice de aldosteron și a hipertensiunii arteriale, reprezentând 2 populații distincte genetic. Tensiunea arterială s-a corelat direct cu nivelurile de aldosteron și cu raportul aldosteron: PRA la negri, în timp ce PRA în sine a rămas neafectată. Pe de altă parte, presiunile sanguine au indicat doar o corelație pozitivă cu nivelurile de aldosteron la canadienii europeni, demonstrând o corelație mai puternică și mai consistentă între aldosteron și tensiunea arterială la cei de origine africană. 41

Pe scurt, un număr tot mai mare de dovezi sugerează o corelație directă între nivelurile de aldosteron și MSyn, în special obezitatea abdominală și hipertensiunea arterială. Cu toate acestea, corelația este mai constantă la subiecții de origine africană comparativ cu subiecții albi. Importanța aldosteronului în patogeneza hipertensiunii obezității este susținută de studii efectuate pe câini cu instrumente cronice cu obezitate indusă de dietă, în care administrarea unui antagonist al aldosteronului, eplerenonă, a atenuat semnificativ hipertensiunea. 32

Ce stimulează de fapt secreția crescută de aldosteron la pacienții obezi?

În condiții fiziologice, principalul stimul pentru secreția de aldosteron derivată din cortexul suprarenal este RAS, iar o hiperactivitate a acestui sistem a fost implicată în stimularea secreției de aldosteron în obezitate. Totuși, stimuli independenți de RAS, cum ar fi K + și hormonul adrenocorticotrop, sunt, de asemenea, cunoscuți ca fiind implicați în secreția de aldosteron suprarenal, deși aceștia din urmă sunt mai puțin puternici decât Ang II. 1 La obezitate, sunt discutate mecanisme suplimentare în stimularea secreției de aldosteron.

O corelație între nivelurile plasmatice de aldosteron și markerii rezistenței la insulină și hiperinsulinemie a fost constant observată la obezitate. Deoarece sa demonstrat că insulina stimulează în mod direct secreția de aldosteron și atenuează secreția de aldosteron mediată de Ang II, hiperinsulinemia 42 a fost discutată ca o cauză pentru producția crescută de aldosteron adrenocortical la pacienții obezi. 43,44 În plus, există dovezi în creștere care indică cantitatea de țesut adipos, în special grăsimea abdominală, ca o cauză majoră a creșterii producției de aldosteron la subiecții obezi. O legătură mecanicistă discutată în acest context este oxidarea acizilor grași endogeni eliberați din depozitele de grăsime viscerală. Deși acizii grași neesterificați inhibă secreția de aldosteron, ei formează stimuli pentru secreția de aldosteron suprarenal după ce sunt oxidați în ficat. 46 Acidul gras polinesaturat cel mai răspândit la om este acidul linoleic și unul dintre derivații săi oxidați (12, 13-epoxi-9-ceto-10 [trans] -octadecanoic acid) a avut o activitate deosebit de puternică de stimulare a aldosteronului. Interesant este faptul că nivelurile sale s-au corelat cu nivelurile de aldosteron, iar la subiecții negri, de asemenea, cu măsurile MSyn, 47,48 sugerând implicarea acestuia în stimularea secreției de aldosteron la pacienții obezi.

Țesutul adipos este acum considerat un organ endocrin extrem de activ implicat în multe procese fiziologice și patologice. 53,54 Dovezile analizate aici susțin ipoteza factorilor eliberați din celulele adipoase care stimulează direct sau indirect secreția de aldosteron din cortexul suprarenal și a sensibilizării mediată de celulele adipoase a celulelor adrenocorticale la Ang II. Alături de mecanismele cunoscute, cum ar fi activarea receptorului activat de proliferatorul peroxizomului-y, leptina, insulina, rezistența la insulină și activarea sistemului nervos simpatic, acești factori umorali încă neidentificați pot contribui la patogeneza hipertensiunii obezității ( Figura 2).

Figura 2. Obezitatea abdominală și MSyn sunt asociate cu niveluri crescute de aldosteron plasmatic. Această figură rezumă factorii implicați în patogeneza hipertensiunii obezității. În afara mecanismelor cunoscute (vă rugăm să consultați textul), țesutul adipos poate secreta factori care stimulează direct secreția de aldosteron din celulele adrenocorticale și sensibilizează celulele la Ang II.

Inflația crescută de aldosteron plasmatic influențează negativ factorii de risc MSyn?

Pe scurt, nu pot fi trase concluzii din aceste studii dacă aldosteronul, în sine, pe de o parte sau tensiunea arterială crescută pe de altă parte, ca o componentă concomitentă a MSyn și o posibilă consecință a nivelurilor crescute de aldosteron, este factor cauzal pentru homeostazia glucozei afectată. Relația cauzală dintre aldosteron și rezistența la insulină/hiperinsulinemie rămâne neclară. Există dovezi că aldosteronul poate agrava modificările preexistente ale homeostaziei glucozei, cum ar fi rezistența la insulină și hipertensiunea arterială la pacienții cu risc crescut, cum ar fi pacienții cu MSyn. Cu toate acestea, încă nu există dovezi concludente care să stabilească aldosteronul ca factor de risc independent pentru dezvoltarea diabetului zaharat sau a hipertensiunii. Hipertensiunea arterială, deoarece este prevalentă la pacienții cu MSyn, poate reflecta un alt factor major în patogeneza rezistenței la insulină. Prin urmare, aceasta poate influența pozitiv secreția de aldosteron.

Interacționează aldosteronul cu metabolizarea lipidelor?

Pe scurt, unele studii sugerează o corelație între nivelurile plasmatice de aldosteron și metabolismul lipidic la pacienții cu MSyn, unde aldosteronul poate scădea nivelul HDL, crescând astfel riscul cardiovascular la acești pacienți. Cu toate acestea, o subanaliză Framingham Heart Study cu un număr mai mare de subiecți nu a arătat o corelație directă între aldosteron și colesterol HDL scăzut și dovezile sugerează că hipertensiunea arterială și nu aldosteronul, în sine, ar putea afecta homeostazia lipidelor din sânge. Prin urmare, o posibilă relație cauzală între aldosteron și metabolismul lipidelor trebuie investigată în continuare.

Antagonismul Aldosteronului Beneficiază pacienții cu MSyn?

S-a constatat că blocajul MR oferă beneficii substanțiale la modelele animale, precum și la pacienții cu hipertensiune arterială, 71 de boli cronice de rinichi, 72,73 insuficiență cardiacă și după infarct miocardic, 8,9 și a fost sugerat ca tratament al hipertensiunii rezistente la pacienții obezi. 74 Până în prezent, niciun studiu fiabil nu a testat blocada MR în mod specific pentru a trata MSyn și complicațiile acestuia. Într-un model de nefropatie diabetică cu rozătoare la animale, expresia MR a fost reglată în sus, iar blocarea MR a redus efectiv leziunile renale diabetice. 75 În mod similar, administrarea de eplerenonă a exercitat efecte renoprotectoare într-un model MSyn cu niveluri plasmatice ridicate de aldosteron. 49 Acest lucru demonstrează necesitatea unor studii clinice viitoare care abordează blocada MR pentru tratarea MSyn și a componentelor sale.

Sumar si CONCLUZII

Aldosteronul și MSyn sunt factori de risc cardiovascular cunoscuți asociați cu creșterea mortalității și morbidității. Relația cauzală dintre aldosteron și hipertensiunea arterială este incontestabilă. Există un număr tot mai mare de dovezi care leagă niveluri crescute de aldosteron plasmatic de MSyn și componentele sale unice, în special obezitatea abdominală. Nivelurile plasmatice de aldosteron sunt crescute la pacienții obezi și la MSyn, iar dovezile crescând din studiile clinice și experimentale indică stimularea independentă de renină a secreției crescute de aldosteron la pacienții hipertensivi obezi. În plus, dovezile sugerează că secreția de aldosteron stimulată de Ang II este îmbunătățită la subiecții obezi. Adipocitokinele și/sau acizii grași eliberați din celulele adipoase ar putea fi legătura dintre nivelurile crescute de aldosteron și hipertensiunea arterială la pacienții obezi cu și fără MSyn.

Unele dovezi sugerează un efect direct al aldosteronului asupra modificărilor homeostaziei glucozei, eventual înrăutățind homeostazia modificată a glucozei preexistente la pacienții cu MSyn. Cu toate acestea, dacă aldosteronul, în sine, cauzează diabet zaharat de tip 2, este încă neclar. Aldosteronul poate reduce colesterolul HDL cardioprotector, dar efectul exact asupra homeostaziei lipidelor rămâne de clarificat. Este important să abordăm posibilele efecte benefice ale blocadei aldosteronului la pacienții cu MSyn în studii viitoare.

Cifrele au fost produse folosind SERVIER Medical Art.