Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

bacteriostatice

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

John Loree; Sarah L. Lappin .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 9 septembrie 2020 .

Indicații

Antimicrobienele bacteriostatice, un termen utilizat în general pentru a descrie antimicrobienele care funcționează prin inhibarea sintezei proteinelor bacteriene, au o mare varietate de indicații în medicină în funcție de mecanismele lor de acțiune. Datorită doar inhibării creșterii în continuare a bacteriilor, antimicrobienele bacteriostatice necesită un sistem imunitar gazdă funcțional pentru a elimina complet creșterea excesivă. Datorită acestui efect, totuși, studiile observaționale au arătat că există o incidență mai mică a șocului toxic și profiluri de efecte secundare mai tolerabile. [1] [2] [3] [4] Următoarele clase și antimicrobiene specifice sunt, în general, bacteriostatice: tetracicline, macrolide, clindamicină, trimetoprim/sulfametoxazol, linezolid și cloramfenicol. Cu toate acestea, utilizarea clinică de rutină a cloramfenicolului a scăzut din favoare în ultimii ani din cauza efectelor secundare.

Indicațiile pentru antimicrobienele tetraciclinei sunt extrem de largi. Fiind una dintre cele mai vechi clase de antimicrobiene, tetraciclinele au demonstrat o activitate bună împotriva bacteriilor gram-pozitive, gram-negative, atipice și spirochete. [5] [6] În timp ce tetraciclinele mai vechi (tetraciclină, doxiciclină) au o rezistență semnificativă dezvoltată în agenții patogeni mai comuni, acestea păstrează o activitate bună împotriva agenților patogeni atipici. [3] [5] [6] Cu toate acestea, agenții mai noi din această clasă (tigeciclină) văd o utilizare tot mai mare în tratamentul agenților patogeni multiresistenți datorită ratelor de rezistență scăzute. [3] În plus, datorită spectrului larg de activitate și profilului de toxicitate previzibil și comparabil tolerabil, acești agenți sunt populari în ambulatoriu. [3]

Indicațiile pentru antimicrobieni macrolidici depind de antimicrobianul macrolidic specific în cauză. Există trei antimicrobiene primare în această clasă: eritromicina, claritromicina și azitromicina. [7] [8] Eritromicina are o activitate slabă împotriva organismelor gram-negative și anaerobe. Cu toate acestea, este extrem de eficient împotriva agenților patogeni atipici și are o anumită activitate împotriva Neisseria spp. Claritromicina are un spectru similar de activitate cu eritromicina, cu activitate suplimentară împotriva unor specii de stafilococ și streptococ. [8] [9] Azitromicina are, în general, mai puțină activitate împotriva celor mai frecvenți agenți patogeni gram-pozitivi și negativi, dar demonstrează o eficacitate mai mare împotriva agenților atipici. [9] [8]

Clindamicina este un antimicrobian care a câștigat multe indicații. Într-o revizuire din 1996 a literaturii referitoare la medicament, indicațiile pentru acesta includ următoarele utilizări: infecții ale pielii și ale țesuturilor moi (inclusiv piciorul diabetic), osteomielită și artrită septică, faringită streptococică recurentă, infecții pulmonare anaerobe și ca alternativă pentru intra- infecții abdominale și pelviene. [9] Cu toate acestea, are o activitate slabă în fluxul sanguin și nu este o terapie recomandată la pacienții septici sau la cei cu cele mai multe infecții gram-negative. [9] [10] [11]

Trimetoprimul/sulfametoxazolul a văzut anterior utilizarea ca antimicrobian primar ambulatoriu pentru o mare varietate de infecții. Cu toate acestea, datorită apariției unei rezistențe pe scară largă, aceasta și-a pierdut utilitatea pentru acoperirea empirică a infecției în ambulatoriu. [12] În prezent, indicațiile trimetoprim/sulfametoxazol includ tratamentul cistitei necomplicate la pacienții fără utilizare recentă antimicrobiană, spitalizare sau ITU recurentă în ultimul an, precum și tratamentul empiric al diareei infecțioase fără sânge. [12] Datorită rezistenței ridicate la speciile de streptococ și stafilococ, acesta nu mai este agentul recomandat în infecțiile respiratorii sau ale pielii/țesuturilor moi.

În plus, trimetoprimul/sulfametoxazolul este unul dintre agenții de alegere pentru prevenirea infecțiilor asociate cu HIV/SIDA, în special pneumocystis pneumonie (P. jiroveci). Recomandările sale includ utilizarea sa ca agent profilactic la pacienții cu CD4 numără mai puțin de 200 de celule/microlitru. [12]

Linezolidul, care are o utilizare larg răspândită în anii 2000, are o activitate largă împotriva majorității organismelor gram-pozitive. [13] [14] [15] Datorită în mare parte cheltuielilor sale, precum și eforturilor de a-l proteja împotriva dezvoltării rezistenței în general, utilizarea sa principală este pentru tratamentul infecțiilor gram-pozitive multirezistente. Are o activitate slabă împotriva bacteriilor gram-negative și anaerobe, iar medicii nu ar trebui să o folosească în aceste condiții. În plus, datorită spectrului său limitat de activitate, nu ar trebui utilizat ca antimicrobian empiric.

Mecanism de acțiune

Antimicrobienele bacteriostatice funcționează cel mai frecvent prin inhibarea căilor de sinteză a proteinelor bacteriene.

Ca o clasă, mecanismul principal de acțiune al antimicrobienelor tetraciclinei este inhibarea reversibilă a subunității ribozomale bacteriene 30S. [5] [6] [16] Această inhibiție determină arestarea producției de proteine ​​bacteriene, care inhibă apărarea bacteriană și permite celulelor imune ale gazdei să elimine bacteriile ofensatoare.

Macrolidele funcționează prin inhibarea subunității mai mari a ribozomilor bacterieni, subunitatea 50S. [8] [9] Mai exact, se leagă și inhibă translocația aminoacizilor din ribozomi, stopând sinteza proteinelor. [8] [9] Clindamicina afectează în plus subunitatea bacteriană 50S; cu toate acestea, inhibă subunitatea la un alt loc decât macrolidele. [9]

Trimetoprimul/sulfametoxazolul a fost o formulare combinată antimicrobiană de succes, deoarece fiecare dintre constituenții săi, trimetoprimul și sulfametoxazolul, împiedică prelucrarea eficientă a acidului folic și a derivaților săi în bacterii. [12] Gândirea este că efectul sinergic al combinației crește semnificativ eficacitatea acesteia în comparație cu oricare dintre agenții singuri. [12] Deși există un corp crescut de cercetări care sugerează că acest lucru poate fi neadevărat, formularea combinată predomină încă din cauza unei prevalențe mai mici a rezistenței la combinație în comunitate. [12]

Linezolidul are un mecanism unic de acțiune în comparație cu alte antimicrobiene. Se leagă de situsul P al ribozomului 50 S, care previne formarea complexului bacterian ribozomal fMet-tRNA și previne astfel sinteza proteinelor bacteriene. [15] [10] Ca urmare, nu are rezistență încrucișată cu alte clase de antimicrobiene. [10] [15]

Administrare

Antimicrobienele cu tetraciclină sunt administrabile oral sau intravenos. [5] [6] [7] Alte preparate de tetracicline nu sunt frecvente din cauza preocupărilor privind reacțiile de hipersensibilitate în jurul locului de administrare. Majoritatea tetraciclinelor au biodisponibilitate orală slabă: în general mai mică de 50%. Cu toate acestea, sa demonstrat că doxiciclina are o absorbție enterală care depășește 90% din doza orală. [7] Preparatul intravenos preferat de antimicrobian tetraciclinic este doxiciclina și trebuie administrat în sistemul venos central pentru a reduce riscul de hipersensibilitate la locul perfuziei. [5] [6] [7]

În timp ce administrarea de eritromicină este posibilă pe calea IV, cea mai comună formulare de antimicrobiene macrolide este în formele de dozare orale. [17] [8] [9] Acest lucru se datorează acestor agenți care cauzează dureri și disconfort semnificativ în jurul locului de perfuzie parenteral. În plus, macrolidele intravenoase au corelații cu tromboflebită. [17] [18]

Clindamicina este aproape complet absorbită pe cale orală. Cu toate acestea, are un timp de înjumătățire relativ scurt, necesitând dozarea la fiecare 6 ore. [9] Poate fi administrat atât copiilor, cât și adulților pe cale intravenoasă, dacă există o contraindicație a utilizării medicamentelor orale. [9] În cele din urmă, clindamicina are preparate topice, cele mai frecvent utilizate pentru tratamentul infecțiilor pelvine sau vaginale. [9] [11]

Trimetoprimul/sulfametoxazolul are formulări disponibile pe piață atât în ​​forme orale, cât și intravenoase; cu toate acestea, datorită indicațiilor sale, este întâlnit aproape universal în formularea sa orală. [12] În plus, are o absorbție excelentă prin sistemul enteric și se excretă în forma sa activă prin urină. [12] Cu toate acestea, trimetoprimul este mai răspândit pe tot corpul și este mai ușor excretat în urină, provocând concentrații variabile ale fiecărei componente în timp în tot corpul. [12]

Linezolidul are aproape 100% absorbție pe cale orală și poate fi administrat oral sau intravenos, în funcție de situația clinică. [14] În plus, medicamentul poate fi luat cu sau fără alimente și are un timp de înjumătățire care permite dozarea de două ori pe zi. De asemenea, pare să aibă o penetrare pe scară largă în țesuturi în tot corpul și poate fi utilizat pentru infecții din mai multe locuri diferite. [13] [10] [15]

Efecte adverse

Similar cu indicațiile lor, efectele adverse ale antimicrobienelor bacteriostatice depind de medicamentul în cauză.

Datorită biodisponibilității lor excelente în majoritatea țesuturilor din corp, tetraciclinele se pot depune cu ușurință în oase și țesuturi vascularizate; acest lucru devine problematic la fetuși și copii cu vârsta sub opt ani, unde antibioticele cu tetraciclină se pot depune și pot provoca o decolorare caracteristică maro a oaselor, care este permanentă pe tot parcursul vieții. Acest efect advers nu este inerent toxic și este o contraindicație relativă. În plus, acest efect este direct dependent de doză. [6] [7]

Antimicrobienele macrolide sunt inhibitori semnificativi ai CYP3A4 și au mai multe interacțiuni prin aceste căi. În mod specific, acestea cresc concentrațiile serice de carbamazepină, corticosteroizi, ciclosporină, digoxină, teofilină, acid valproic și warfarină. [8] [9] Cu toate acestea, azitromicina pare să aibă mai puțină activitate asupra CYP3A4 și are interacțiuni medicamentoase mai slabe. [8] [9]

Clindamicina se corelează frecvent cu hipersensibilitatea locală și reacțiile cutanate, care pot fi suficient de severe pentru a provoca necroliza epidermică toxică sau sindromul Stevens-Johnson. [9] În plus, atât preparatele orale cât și cele intravenoase de clindamicină epuizează rezerva bacteriană a intestinului și se corelează puternic cu ratele de C. difficile colită (până la 20 până la 30%), precum și rate ridicate de diaree fără infecție subiacentă. [9]

În general, trimetoprimul/sulfametoxazolul este bine tolerat atât la pacienții imunocompetenți, cât și la pacienții imunocompromiși. Cu toate acestea, există unele interacțiuni medicamentoase cu warfarină, metotrexat, fenitoină, digoxină și contraceptive orale. [12] Pentru majoritatea acestor agenți, crește concentrațiile sanguine, crescând astfel activitatea. Cu toate acestea, se pare că inactivează contraceptivele orale. [12] În plus, ca antimicrobian care conține sulfonamidă (sulfa), există un risc semnificativ de alergie în populația generală. [12] Un efect final al trimetoprimului/sulfametoxazolului este acela că provoacă o creștere de aproximativ 10% a concentrațiilor serice de creatinină fără a afecta funcția renală, care poate imita semnele de nefrotoxicitate. [12]

Linezolidul este, în general, bine tolerat în populația generală. [14] Deși a arătat în mod tradițional corelații cu un risc de sindrom serotoninergic atunci când este administrat în combinație cu alte medicamente serotoninergice, acest risc este scăzut. [15] [14]

Contraindicații

Contraindicațiile diferiților agenți bacteriostatici sunt specifice fiecărei clase de medicament/agent în cauză. Contraindicațiile pentru majoritatea antimicrobienelor de tetraciclină sunt următoarele: disfuncție renală (cu excepția doxiciclinei), copii cu vârsta mai mică de opt ani, pacienți gravide și colită activă. [6] [7] Nu există contraindicații absolute pentru antimicrobienele macrolide. Cu toate acestea, clinicienii ar trebui să acorde o atenție semnificativă interacțiunilor medicamentoase, aritmiilor cardiace și hipersensibilității legate de produsele de descompunere a medicamentelor. [7] Clindamicina are o penetrare slabă în sistemul nervos central și este contraindicată în cazul unei infecții a sistemului nervos. [9] trimetoprimul/sulfametoxazolul este contraindicat la pacienții sulfa-alergici. [12] Linezolidul nu are contraindicații semnificative; cu toate acestea, datorită eforturilor de administrare antimicrobiană, utilizarea acestuia trebuie evitată, cu excepția infecțiilor gram-pozitive rezistente. [15] [10]

Monitorizarea

Un avantaj al majorității antimicrobienelor bacteriostatice, ca o clasă, este că, de obicei, nu necesită monitorizare intensivă ca și alte clase de medicamente bactericide. Antimicrobienele cu tetraciclină nu necesită de obicei monitorizarea concentrațiilor de medicamente din sânge și nici nu au un metabolit ușor de identificat pentru a-și monitoriza activitatea. in vivo.[6] [7] Cu toate acestea, este necesară precauție în ceea ce privește consumul pacienților de anumite elemente metalice (Ca, Al, Mg etc.), în special datorită inactivării lor de cationi divalenți și trivalenți. [6] [7] Macrolidele nu necesită, în general, o monitorizare specifică in vivo. Cu toate acestea, dacă pacienții iau alți agenți cu macrolide, concentrațiile corespunzătoare ale altor medicamente ar trebui monitorizate pentru modificări ale activității lor. [8] [9] Clindamicina nu necesită monitorizarea de laborator a efectelor secundare; cu toate acestea, este recomandată monitorizarea clinică a diareei simptomatice și a colitei. [9] Nu este necesară nici o monitorizare pentru terapia cu trimetoprim/sulfametoxazol. [12] Nu este necesară monitorizarea pentru linezolid. [14]

Toxicitate

În general, datorită mecanismului de acțiune relativ mai lent al antimicrobienelor bacteriostatice, profilurile de toxicitate ale agenților bacteriostatici sunt în general mai mici decât analogii lor bacteriocidi comparabili. [1] [4] Antimicrobienele cu tetraciclină, deși sunt în general bine tolerate, au următoarele toxicități: gastrită iritantă, fotosensibilitate, hepatotoxicitate, nefrotoxicitate (cu excepția doxiciclinei) și reacții de hipersensibilitate (pot să nu fie alergice). [6] [7] Cele mai frecvente toxicități ale antimicrobienelor macrolide sunt reacțiile alergice, suferința și promotibilitatea gastro-intestinală, aritmiile cardiace (eritromicină, prelungirea QTc) și tinitusul (eritromicina). [8] [9] Cu toate acestea, acești agenți sunt în general bine tolerați. Trimetoprimul/sulfametoxazolul are mai puțin de 10% toxicități gastrointestinale, dermatologice și un risc foarte rar de anemie aplastică. Regimul de toxicitate al linezolidului este, în general, limitat la riscuri scăzute de suferință gastro-intestinală, cefalee și erupții cutanate. [14] Cea mai semnificativă toxicitate raportată în literatură pentru linezolid este mielosupresia și trombocitopenia, cu rate apropiate de 2,5%. [14]

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

A existat o tendință tradițională împotriva antimicrobienelor bacteriostatice pentru o varietate de indicații, în special în condiții mai acute, datorită concepției greșite că acestea au rate de activitate clinic mai lente și își pierd eficacitatea. [1] [3] Această percepție este totuși neadevărată în mai multe setări. [2] [1] [3] Cu o administrare adecvată și o înțelegere a riscului și beneficiilor acestor agenți, aceștia pot fi utilizați într-o varietate de indicații clinice pentru a ajuta la menținerea eficacității multor agenți bactericizi cu spectru larg utilizat în mod obișnuit în spitale și ambulatorii. [2] Nivelul dovezilor pentru studiile compozite din acest articol este I-II.

Utilizarea acestor agenți bacteriostatici necesită o abordare interprofesională a echipei pentru îngrijirea pacientului. Clinicianul care prescrie/ordonează va decide ce antimicrobian să utilizeze; această decizie ar trebui să fie în tandem cu un farmacist certificat de bord pentru boli infecțioase, coroborat cu cele mai recente date privind antibiograma - în special în cadrul internării. Farmacistul ar trebui, de asemenea, să efectueze o reconciliere completă a medicamentelor pentru a exclude potențialele interacțiuni medicamentoase. Asistența medicală va fi responsabilă pentru administrarea acestor medicamente în condiții de spitalizare, iar pentru pacienții ambulatori, aceștia pot consilia pacientul cu privire la administrarea corectă. Asistența medicală poate evalua, de asemenea, aderența pacientului și ar trebui să fie conștientă de reacțiile adverse potențiale, astfel încât acestea să poată fi raportate imediat medicului prescriptor. Această abordare a echipei interprofesionale va optimiza potențialul terapeutic pentru antimicrobiene bacteriostatice, limitând în același timp rezistența la medicamente și evenimentele adverse. [Nivelul V]