Hipercalciuria

Introducere

Hipercalciuria este, în general, considerată a fi cel mai frecvent factor de risc metabolic identificabil pentru nefrolitiaza calciului. De asemenea, contribuie la osteopenie și osteoporoză. Semnificația sa se datorează în primul rând acestor două entități clinice: nefrolitiaza și resorbția osoasă. În medie, formatorii de piatră de calciu hipercalciurici au scăzut densitatea minerală osoasă decât martorii asortați, care nu sunt nici formatori de piatră, nici hipercalciurici. Chiar și în rândul pacienților cu pietre la rinichi, cei cu hipercalciurie vor avea măsurători medii ale densității calciului osos cu 5% până la 15% mai mici decât colegii lor normocalciurici. [1]

calciu creatinină

Definiția hipercalciuriei poate fi puțin confuză. În mod tradițional, a fost definită ca o excreție zilnică de calciu urinară mai mare de 275 mg la bărbați și mai mare de 250 mg la femei. Această definiție ignoră concentrația, vârsta, funcția renală și considerațiile de greutate, precum și întrebarea evidentă dacă o cantitate de excreție normală diferită este rezonabilă, bazată exclusiv pe sex. [1]

Hipercalciuria poate fi, de asemenea, definită ca o excreție urinară zilnică de peste 4 mg calciu/kg greutate corporală. Această definiție este oarecum mai utilă în grupa de vârstă pediatrică dacă copilul are peste doi ani; dar la adulți, tinde să permită excreții urinare mai mari de calciu la persoanele mai grele și obeze comparativ cu pacienții mai ușori. O soluție este utilizarea concentrației de calciu urinar 24 de ore (mai puțin de 200 mg calciu/litru urină este normală ", dar mai puțin de 125 mg calciu/litru este optimă). [2]

O altă definiție utilă din punct de vedere clinic, în special în pediatrie, este raportul calciu/creatinină urinar aleatoriu sau spot (mai puțin de 0,2 mg calciu/creatinină mg este normal, în timp ce mai puțin de 0,18 mg calciu/creatinină mg este optim). Beneficiul său este că nu are neapărat nevoie de o colectare de urină de 24 de ore la fiecare vizită doar pentru a urmări hipercalciuria. [3]

Ce definiție să se utilizeze depinde de situația clinică și de disponibilitatea datelor fiabile de colectare a urinei pe 24 de ore Pentru rezultate optime, o abordare este de a analiza toate definițiile și de a concentra tratamentul pe optimizarea celor mai rele dintre ele. Această abordare de „optimizare” se concentrează mai puțin pe ceea ce este normal și mai mult pe ceea ce ar fi un nivel optim pentru un pacient care formează piatră de calciu. Acest tip de optimizare poate fi utilizat și pentru alți factori de risc chimici urinari în afară de hipercalciurie. [1]

Copiii mici și sugarii tind să aibă excreție urinară mai mare de calciu și niveluri mai mici de creatinină urinară, astfel încât limitele normale sugerate pentru raporturile calciu/creatinină diferă în funcție de vârstă după cum urmează: [1] [4]]

  • Până la șase luni: mai puțin de 0,8
  • Șase până la doisprezece luni: mai puțin de 0,6
  • 24 de ani și peste: mai puțin de 0,2

Etiologie

Modul tradițional de a privi hipercalciuria include absorbția care are o absorbție crescută a calciului intestinal, scurgerea renală de calciu, care este o problemă inerentă a rinichilor, resorptivă ca în hiperparatiroidism și hipercalciuria cu scurgere de fosfat renal. Nu fiecare pacient se va încadra frumos într-una dintre aceste categorii, iar o clasificare mai simplă care necesită mult mai puține teste este acum disponibilă pe baza răspunsului clinic. [26]

Alte cauze ale hipercalciuriei includ sindromul lapte-alcalin (ingestie excesivă de calciu pe cale orală), sarcoidoză, exces de glucocorticoizi, boala Paget, sindrom paraneoplazic, mielom multiplu, tumori metastatice care implică os, boala Addison și hipervitaminoza D. Hipercalciuria fără nici o cauză evidentă, care este majoritatea cazurilor, se numește idiopatică. [5]

Studiile la animale au sugerat că, la unii subiecți, pare să existe o sensibilitate crescută la vitamina D. Acest lucru se poate datora unui număr crescut de 1,25 receptori de vitamina D la acești indivizi. Aceste modificări nu au fost identificate în mod fiabil la om; doar în studiile pe animale. [6]

Consumul ridicat de sare (sodiu) a fost, de asemenea, sugerat ca o posibilă cauză a hipercalciuriei. O încărcătură crescută de sodiu duce la o excreție urinară mai mare de sodiu care scade reabsorbția tubulară a calciului, rezultând hipercalciurie. Deși aportul ridicat de sare poate fi un factor care contribuie, rareori este singura cauză a hipercalciuriei semnificative. [2]

O dietă bogată în proteine ​​animale va produce o încărcătură acidă care determină eliberarea de calciu din os și inhibarea reabsorbției tubulare renale a calciului, rezultând hipercalciurie. Din nou, aceasta nu pare a fi singurele cauze ale hipercalciuriei semnificative. [7]

La copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 12 ani, s-a constatat că raportul calciu/citrat este util din punct de vedere clinic. S-a sugerat o reducere de 0,25, ceea ce înseamnă că cei cu un raport calciu/citrat> 0,25 sunt mai predispuși să dezvolte pietre. [1] [4]] [1]

Epidemiologie

Hipercalciuria apare la 5% până la 10% din populația adultă și se găsește la aproximativ o treime din toți formatorii de piatră de calciu. Rudele apropiate ale pacienților hipercalciurici tind să aibă o rată crescută de hipercalciurie. Până la 40% din rudele de gradul I și II ale formatorilor de piatră recurente hipercalciurice vor avea, de asemenea, hipercalciurie. [8]

Există mai mult de 30 de milioane de pacienți cu pietre la rinichi și 1,2 milioane de cazuri noi de pietre la rinichi în fiecare an în Statele Unite, o treime dintre aceștia demonstrând hipercalciurie atunci când sunt testați.

Femeile aflate în menopauză cu osteoporoză și fără antecedente de calculi renali au șanse de 20% să aibă hipercalciurie.

La copii, incidența și prevalența urolitiazei este în creștere, în special în ultimii 10-15 ani. Hipercalciuria și hipocitraturia sunt cele mai frecvent întâlnite probleme metabolice identificate la formatorii de pietre pediatrice. Cea mai frecventă compoziție de piatră la copii este oxalatul de calciu și fosfatul de calciu, dar nu există nicio asociere aparentă între nefrolitiază și obezitate în grupa de vârstă pediatrică, în timp ce există o astfel de legătură la formatorii de piatră adulți. De asemenea, pare să existe o incidență mai mare a hipercalciuriei (și hiperuricosuriei) la copiii cu reflux vezicoureteral semnificativ în comparație cu martorii. [1] [4]]

Fiziopatologie

Hipercalciuria absorbtivă este cel mai frecvent tip de excreție urinară excesivă de calciu. Se găsește la aproximativ 50% din toți pacienții care formează piatră de calciu. Creșterea absorbției de calciu gastro-intestinal crește nivelul calciului seric în timp ce scade nivelurile serice de vitamina D și hormoni paratiroidieni. Doar aproximativ 20% din calciul ingerat este absorbit, având loc în mod normal în duoden. O versiune dependentă de vitamina D a hipercalciuriei absorbante poate fi identificată prin niveluri serice ridicate de vitamina D. [1]

Hipercalciuria cu scurgere de fosfat renal este poate cea mai interesantă din punct de vedere fiziopatologic. Un defect renal provoacă excreție excesivă de fosfat urinar care duce la hipofosfatemie. Acest lucru induce o activare mai mare a vitaminei D în rinichi, ceea ce crește absorbția fosfatului intestinal pentru a corecta fosfatul seric scăzut. Din păcate, vitamina D suplimentară crește și absorbția de calciu intestinal. Calciul suplimentar absorbit este în cele din urmă excretat în urină, rezultând hipercalciurie. Acest tip de hipercalciurie este dependentă de vitamina D și nu răspunde la tiazide. Diagnosticul se face prin constatări de fosfat seric scăzut sau scăzut normal, hipercalciurie, fosfat urinar ridicat și niveluri serice ridicate de Vitamina D3 cu niveluri serice normale de calciu și PTH. [1]

Scurgerea calciului renal se găsește în aproximativ 5% până la 10% din formatorii de piatră hipercalciurică. Este cauzat de un defect renal care determină o pierdere obligatorie de calciu în urină, indiferent de nivelurile serice de calciu sau de aportul de calciu din dietă. Acest lucru este însoțit de obicei de hipocalcemie și de o creștere a nivelului seric al hormonului paratiroidian (PTH). Raportul calciu/creatinină tinde să fie ridicat în această afecțiune (de obicei mai mare de 0,20) și există o asociere cu rinichi medular de burete. [1]

Hipercalciuria resorbtivă reprezintă doar aproximativ 3% până la 5% din toți pacienții hipercalciurici și este aproape întotdeauna datorată hiperparatiroidismului. Hormonul paratiroidian seric susținut, inadecvat și excesiv determină eliberarea de calciu din os, ducând la osteopenie și hipercalcemie. În cele din urmă, hipercalcemia depășește efectul normal al hormonului paratiroidian al scăderii excreției urinare de calciu, iar rezultatul este hipercalciurie (de exemplu, similar cu vărsarea zahărului în urină la diabetici). Acest lucru explică de ce hipercalciuria din hipercalcemie este mai mică pentru un anumit nivel seric crescut de calciu la pacienții cu hiperparatiroidism decât la alți pacienți care sunt hipercalcemici. [1]

Sarcina crește hipercalciuria în toate cele trei trimestre, dar aceasta nu pare să crească riscul apariției unei noi boli de piatră, deoarece există și o creștere a inhibitorilor de calculi renali.

Osul cortical este mai afectat de hipercalciurie decât osul cortical. Interesant este că densitatea minerală osoasă este invers legată de hipercalciurie la pacienții cu nefrolitiază, dar nu și la pacienții fără nefrolitiază. [9]

La copii, există o conexiune aparentă între durerea abdominală recurentă și hipercalciuria. Un studiu recent a legat pacienții hipercalciurici cu litiază renală pediatrică cu o creștere a excreției urinare a metabolismului lipidic/proteinelor legate de transport. Acest lucru sugerează că anomaliile metabolismului lipidic pot fi responsabile sau legate într-un fel de hipercalciuria și nefrolitiaza pediatrice. [1] [4]]

Istorie și fizică

Nu există nicio constatare clinică specifică a hipercalciuriei în sine, dar ar trebui suspectată în cazurile de nefrolitiază de calciu, nefrocalcinoză, hipercalcemie, hiperparatiroidism și osteopenie/osteoporoză. Hipercalciuria poate provoca, de asemenea, hematurie chiar și fără formarea de pietre detectabilă, în special la copii. Se crede că cauza este cauzată de deteriorarea țesutului focal și microscopic de la micile cristale de calciu și pietre focale care sunt prea mici pentru a fi diagnosticate cu tehnici standard. Testarea urinară face diagnosticul definitiv.

Evaluare

În practica clinică, un nivel urinar de calciu de 24 de ore de 250 mg este un prag inițial util pentru determinarea hipercalciuriei. În pediatrie, un raport mai mare de 4 mg calciu/kg greutate corporală, un raport aleatoriu calciu/creatinină mai mare de 0,18 sau o concentrație urinară de calciu de 24 de ore mai mare de 200 mg/litru poate fi mai utilă. În practică, este adesea folosit pentru a identifica oricare dintre metode care dă cea mai anormală lectură și pentru a încerca să o „optimizeze”. [1]

Chimia urinară la fața locului a arătat sensibilitate și specificitate slabe pentru hipercalciurie, motiv pentru care testul de urină de 24 de ore este atât de critic în stabilirea diagnosticului. [2]

Hiperparatiroidismul trebuie suspectat la toți pacienții adulți hipercalciurici cu niveluri crescute sau limitate crescute de calciu seric. Poate fi diagnosticat pur și simplu prin verificarea nivelului hormonului paratiroidian la acei indivizi. [10]

Nivelurile de vitamina D pot ajuta la detectarea scurgerilor de fosfat renal (unde vitamina D este crescută împreună cu niveluri urinare ridicate dar scăzute de fosfat seric). Niveluri ridicate de vitamina D și posibile scurgeri de fosfat renal ar trebui suspectate la pacienții care nu răspund la terapia adecvată cu tiazide. [11]

Tratament/Management

Dacă nivelurile serice de calciu sunt normale (ceea ce exclude hiperparatiroidismul), calciul alimentar este moderat dacă este excesiv, dar nu este restricționat excesiv pentru a evita absorbția crescută a oxalatului și demineralizarea osoasă. Se recomandă o dietă săracă în proteine ​​animale și sare (sodiu). Apoi, se poate repeta un test de urină de 24 de ore pentru a determina răspunsul. [10] Dacă hipercalciuria persistă, atunci este probabil să fie nevoie de medicamente (cum ar fi tiazidele). Dacă tiazidele eșuează, chiar și după ajustarea dozei și moderarea aportului de sodiu (ceea ce neagă efectul hipocalciuric al tiazidelor), atunci pacientul ar putea avea hipercalciurie cu scurgeri de fosfat renal care nu răspunde în mod tipic la medicamentele de tip tiazidă. [2]

Tiazidele pot induce un echilibru de calciu pozitiv și pot reduce calciul urinar cu până la 50%. Hidroclorotiazida și clorthalidona sunt utilizate cel mai des, dar poate fi folosită și indapamida. Avantajul clorthalidonei și indapamidei este timpul de înjumătățire mai lung, deoarece hidroclorotiazida ar trebui administrată de două ori pe zi. Tiazidele nu vor fi eficiente decât dacă aportul alimentar de sare este limitat. Pentru fiecare gram de scădere zilnică a sării dietetice, calciu urinar 24 de ore ar trebui să scadă cu 5,46 mg. [2] [12]

Tiazidele vor avea, de asemenea, tendința de a reduce potasiul seric, de a crește nivelurile de acid uric și de a reduce excreția de citrat urinar. Din acest motiv, este adesea util să adăugați citrat de potasiu acestor pacienți atunci când încep tratamentul cu tiazide. [1]

Atunci când tiazidele eșuează chiar și la doze adecvate la pacienții cu restricție rezonabilă de sodiu, s-ar putea datora unei forme de hipercalciurie dependentă de vitamina D, cum ar fi scăparea de fosfat renal. Această variantă poate fi tratată cu ortofosfați, care în general scad vitamina D din ser, sau cu ketoconazol care blochează citocromul P450 3A4, rezultând o reducere cu 30% până la 40% a nivelurilor circulante de vitamina D3. [1]

Terapia cu ortofosfat nu numai că mărește nivelurile de fosfat seric, care scad în mod natural activarea vitaminei D3, dar crește și reabsorbția renală a calciului și inhibitorii pietrelor urinare, cum ar fi pirofosfatul. Acestea pot acționa și ca lianți de calciu gastro-intestinali pentru a ajuta la reducerea absorbției. Ortofosfații pot reduce excreția urinară de calciu cu până la 50% și pot fi administrați împreună cu tiazide atunci când este necesar. Cu toate acestea, acestea sunt cele mai utile în cazurile în care tiazidele au eșuat sau nu pot fi utilizate, precum și pentru hipercalciurie cu scurgeri de fosfat renal. [13] [2]

Amilorida, un diuretic care economisește potasiul, nu este o tiazidă, dar atunci când este adăugată la tiazide poate crește și mai mult reabsorbția calciului, precum și minimizarea pierderilor de potasiu. (Amilorida nu este de obicei recomandată cu citrat de potasiu din cauza potențialului de hiperkaliemie.) Triamterenul nu este recomandat la formatorii de piatră, deoarece poate forma calculi triamterenici. [12]

Terapia cu citrat de potasiu nu numai că va crește nivelul citratului urinar, dar poate crește și reabsorbția renală a calciului, reducând hipercalciuria. [14]

La copii, tratamentul hipercalciuriei este în primul rând dietetic, cel puțin inițial. Aportul de calciu nu trebuie restricționat decât dacă depășește cantitatea obișnuită recomandată. Suplimentarea cu vitamina D trebuie evitată, iar aportul de proteine ​​animale din dietă trebuie limitat la limitele de obicei recomandate. Un studiu de 3 până la 6 luni cu măsuri dietetice singur este rezonabil înainte de a recurge la medicamente tiazidice. [4]] [14]

Diagnostic diferentiat

  • Colici renale acute
  • Hipervitaminoza D
  • Hipofosfatemie
  • Osteoporoza
  • Pielonefrita
  • Rahitism
  • Sarcoidoză
  • Pietre de acid uric
  • Infecții ale tractului urinar
  • Urolitiaza

Perle și alte probleme

Rezumatul tratamentului pentru hipercalciuria idiopatică

Încercați mai întâi modificări dietetice, cum ar fi evitarea consumului excesiv de calciu și scăderea proteinelor și a sării din dietă. [1] Dacă acest lucru nu are succes, inițiați terapia cu tiazide și mențineți o dietă săracă în sare. Dacă și acest lucru este ineficient, începeți terapia cu ortofosfat. Medicamentele suplimentare care pot ajuta la controlul hipercalciuriei includ amilorida și citratul de potasiu. [1]

Boala dentară

Boala dentară este o afecțiune ereditară rară, legată de X, care afectează în principal tubulii renali proximali, rezultând hipercalciurie și proteinurie începând din copilărie. Poate progresa de acolo, ducând la osteomalacie, statură scurtă, nefrocalcinoză, nefrolitiază, hipofosfatemie și în cele din urmă insuficiență renală. Până la 80% dintre bărbații afectați vor dezvolta insuficiență renală în stadiul final până la vârsta de 50 de ani. Nivelurile de vitamina D (1,25 (OH) 2 Vit. D) sunt crescute sau în intervalul normal ridicat, în timp ce nivelurile hormonilor paratiroidieni sunt scăzute. Există doar aproximativ 250 de familii cunoscute să poarte această tulburare, astfel încât incidența este destul de scăzută. [15]

Tratamentul se bazează pe controlul hipercalciuriei și conservarea funcției renale. Deși acest lucru se poate face cu diuretice tiazidice, hipercalciuria răspunde aproape întotdeauna la terapia dietetică. Inhibitorii ECA și suplimentele de citrat sunt utilizate la copiii cu tulburare pentru a ajuta la conservarea funcției renale, dar eficacitatea lor este neclară. [15]

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Hipercalciuria poate fi dificil de identificat și gestionat. Diagnosticul începe de obicei cu asistența medicală primară, asistentul medical, nefrologie sau urologie. Poate dura ceva timp pentru a identifica tipul de hipercalciurie și tratamentul său optim. Un indice ridicat de suspiciune ar trebui menținut de toți membrii echipei de îngrijire a sănătății care tratează pacientul.

Rezultatele depind de cauză. Pentru cauze benigne, rezultatele sunt excelente, dar dacă cauza este o afecțiune malignă, rezultatele sunt protejate. o echipă interprofesională a unei asistente medicale specializate în urologie și clinică pentru urmărire și monitorizare va oferi cele mai bune rezultate. [Nivelul V]