Galerie de imagini

  • hepatice

Multe procese fiziopatologice pot duce la boli hepatice parenchimatoase difuze și rezultatul final al tuturor bolilor hepatice cronice (CLD) este vindecarea prin fibroză și regenerare. 1 Fibroza hepatică, lăsată netratată, progresează către ciroză și complicațiile asociate acesteia, o cauză majoră de deces la nivel mondial. Pentru o vindecare eficientă, fibroza hepatică trebuie diagnosticată precoce și monitorizată în timpul tratamentului. Biopsia hepatică este standardul de aur, dar limitată datorită invazivității, erorii de eșantionare și variabilității intra și interobservator. Testele neinvazive sunt preferate în gestionarea CLD. 2,3,4 Sunt disponibile mai multe teste serice pentru funcția ficatului și markeri ai fibrozei hepatice și au sensibilitate și specificitate moderate; cu toate acestea, acestea sunt confundate de o gamă largă de boli extrahepatice. 5 Imaginea joacă un rol important în evaluarea CLD și a complicațiilor acesteia.

Ecografia convențională (SUA), tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sunt utilizate în mod obișnuit pentru a evalua CLD. Aceste metode evaluează modificările morfologice la nivelul ficatului, care sunt de obicei observate în stadiile avansate (ciroză) și nu sunt sensibile la detectarea fibrozei hepatice precoce. Cu toate acestea, SUA, CT și RMN sunt metode excelente pentru evaluarea complicațiilor, inclusiv hipertensiune portală, ascită și carcinom hepatocelular. Pentru detectarea precoce, tehnicile cantitative sunt cele mai utile. RMN este cea mai promițătoare tehnică de cuantificare a steatozei hepatice, a supraîncărcării de fier și a fibrozei hepatice. 6.7

Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) este acum cea mai frecventă cauză a CLD și principala cauză a transplantului hepatic. NAFLD este o povară majoră pentru sănătate la nivel mondial, cu implicații mari pentru resursele medicale și este cel mai frecvent CLD întâlnit de radiologi. 8,9 În această revizuire, vom analiza pe scurt evaluarea cantitativă a steatozei hepatice și a supraîncărcării de fier și ne vom concentra asupra tehnicilor actuale și emergente pentru evaluarea fibrozei hepatice.

Steatoza hepatică

În ficatul normal, 5% sau mai puține hepatocite au modificări grase. Steatoza hepatică sau ficatul gras rezultă din acumularea excesivă de trigliceride în hepatocite și o afecțiune care afectează aproape 25-35% din populația SUA. 10 Steatoza hepatică poate rezulta din mai multe cauze, inclusiv alcool, droguri, tulburări de depozitare, infecție și sarcină. Cea mai frecventă cauză a steatozei hepatice este NAFLD, care este asociată cu obezitatea și sindromul metabolic. 10 NAFLD este un spectru de boli, 70-80% dintre pacienți având ficatul gras non-alcoolic benign, neprogresiv (NAFL). Aproximativ 20-30% dintre aceștia au steatohepatită progresivă nealcoolică (NASH), caracterizată prin inflamație și balonare a hepatocitelor, iar aproximativ 5% dintre pacienții cu NASH progresează spre ciroză. 11.12 Pacienții cu NAFLD sunt, de asemenea, susceptibili la insuficiență hepatică, precum și la comorbidități cardiovasculare și renale. 13 Deoarece steatoza hepatică este un biomarker al NAFLD, detectarea și cuantificarea grăsimilor sunt importante.

Ecografia este utilă pentru detectarea modificărilor grase la nivelul ficatului; cu toate acestea, ecogenitatea crescută a parenchimului hepatic este nespecifică. În plus, cuantificarea modificărilor grase cu ultrasunete în tonuri de gri este inexactă. O nouă tehnică, parametrul de atenuare controlată (CAP), este acum disponibilă cu elastografie pentru a cuantifica grăsimea hepatică. CAP poate detecta cu ușurință steatoza> 10%. 14 Încă se evaluează utilitatea CAP pentru steatoza hepatică.

Atenuarea unui ficat sănătos normal la CT îmbunătățit fără contrast variază de la 50 la 65 de unități Hounsfield (HU) și este mai densă decât parenchimul splinei și vasculatura hepatică. 15.16 CT fără contrast este mai precis în diagnosticarea calitativă a steatozei hepatice moderate până la severe decât în ​​steatoza ușoară până la moderată. Steatoza hepatică poate fi diagnosticată atunci când atenuarea ficatului 15 Densitatea crescută a vaselor hepatice comparativ cu parenchimul hepatic (Figura 1) este asociată cu 30% steatoză. Steatoza hepatică moderată până la severă poate fi diagnosticată cu specificitate 100% atunci când atenuarea ficatului este de 17,18 Datorită riscurilor asociate expunerii la radiații ionizante, CT nu este recomandată pentru evaluarea steatozei hepatice.

RMN este cea mai utilă tehnică pentru evaluarea steatozei hepatice. Diferitele tehnici pentru detectarea și cuantificarea steatozei hepatice includ suprimarea grăsimilor, imagistica prin schimbare chimică (CSI), imagistica selectivă în frecvență și spectroscopia MR (MRS). Imagistica calitativă în fază opusă și în fază opusă (IP/OP) este disponibilă pe scară largă și poate detecta cu ușurință grăsimea din ficat (Figura 1). Cu toate acestea, gama steatozei hepatice care poate fi cuantificată este de numai 0-50%, iar secvența este ușor afectată de prezența fierului și a altor substanțe paramagnetice. MRS este cea mai precisă tehnică de imagistică capabilă să detecteze cantități mici de grăsime hepatică și pentru monitorizare. 18,19 Cu toate acestea, analiza MRS este limitată la o singură locație anatomică, necesită expertiză tehnică și timp suplimentar de post-procesare. Prin urmare, MRS rămâne un instrument major de cercetare utilizat pe scară largă în studiile clinice și nu în practica clinică de rutină.

Precizia măsurării fracțiunii de grăsime a densității de protoni (PDFF) utilizând metode codificate prin schimbare chimică este similară cu cea a MRS și este ușor de implementat în scanerele RMN. Acestea sunt de obicei efectuate cu secvențe de reținere a respirației unice care permit acoperirea întregului ficat. Spre deosebire de tehnicile RMN menționate anterior, secvențele de impuls PDFF au fost optimizate astfel încât să fie minim afectate de neomogenitatea câmpului magnetic și de efectele T2 *. Un studiu recent realizat de Serai și colab.20 a arătat că estimarea PDFF utilizând tehnici Dixon multipunct a fost foarte reproductibilă între cititori, puteri ale câmpului magnetic și între platformele de imagini ale furnizorilor. Avantajul acestor secvențe bazate pe ecou multiplu este că, pe lângă PDFF, generează și hărți R2 * (sau T2 *), imagini IP și OP și imagini cu apă și grăsime (Figura 2). Ușurința cuantificării prin atragerea regiunilor de interes (ROI) asupra parenchimului hepatic îl face practic pentru utilizarea clinică. Avantajele și dezavantajele diferitelor tehnici RMN pentru cuantificarea grăsimii sunt rezumate în Tabelul 1. 21.22

Supraîncărcare hepatică cu fier

Supraîncărcarea cu fier a ficatului rezultă din acumularea anormală de fier în hepatocite, celule Kupffer sau ambele. 23 Afecțiunea este asociată în principal cu hemocromatoza ereditară, supraîncărcarea de fier legată de transfuzie și patologii hepatice cronice. 24 Ecografia nu este o modalitate adecvată pentru evaluarea supraîncărcării cu fier din ficat, deoarece nu poate detecta depunerile de fier. La CT fără contrast, supraîncărcarea cu fier are ca rezultat creșterea densității ficatului (≥ HU); cu toate acestea, steatoza hepatică coexistentă, care se prezintă de obicei ca atenuare redusă la CT, poate reduce sensibilitatea de detectare. În mod similar, alte patologii care pot crește densitatea ficatului la CT, cum ar fi boala Wilson, tratamentul cu aur coloidal și administrarea de amiodaronă, pot reduce specificitatea CT. În consecință, CT nu este considerată o modalitate fiabilă pentru diagnosticul și cuantificarea supraîncărcării cu fier hepatic.

Fibroză hepatică și ciroză

CLD se caracterizează prin inflamație continuă și fibroză. Inflamația cronică duce la o fibroză hepatică precoce potențial reversibilă și, atunci când este netratată, progresează spre ciroză cu reticularea fibrelor de colagen și formarea nodulilor regenerativi. 34 Poate apărea regresia fibrozei hepatice, cu o reducere semnificativă a sarcinii fibrozei, mai ales atunci când tratamentul este început devreme. Hepatita C poate fi vindecată cu noi medicamente antivirale, iar modificările stilului de viață pot reduce semnificativ steatoza hepatică. Detectarea non-invazivă și stadializarea fibrozei hepatice sunt importante în gestionarea bolilor hepatice cronice.

Ecografie (SUA)

Fibroza hepatică provoacă ecogenitate grosieră a parenchimului hepatic la SUA, o caracteristică nespecifică care poate fi observată cu modificări grase și inflamații. Deși SUA în tonuri de gri poate identifica un ficat cirotic în CLD, nu este fiabil pentru identificarea modificărilor ușoare, 35, 36 și este adesea incapabilă să facă diferența între fibroza ușoară și severă. Cu toate acestea, 37 SUA pot detecta modificări morfologice în fibroza avansată cu o precizie moderată. 38

Elastografie pe ultrasunete

Metodele de elastografie bazate pe ultrasunete includ elastografie tranzitorie controlată prin vibrații (VCTE), elastografie cu undă de forfecare (pSWE) și elastografie cu undă de forfecare (SWE). Acestea sunt ușor de utilizat și pot detecta ciroza hepatică cu o precizie ridicată. Avantajele și limitările VCTE, pSWE și SWE au fost rezumate în Tabelul 2. 39 Deși elastografia SUA este o tehnică ieftină și precisă pentru diagnosticarea cirozei hepatice, are limitări și confuzii semnificative (tabelele 2,3). Metodele sunt dependente de operator și, în general, au sensibilitate și specificitate reduse în detectarea fibrozei timpurii. 40,41

Tomografie computerizată (CT)

Diagnosticarea fibrozei/cirozei pe CT se bazează pe modificări morfologice, cum ar fi suprafața hepatică neregulată sau nodulară, margini contondente, textură eterogenă, fisuri lărgite, atrofie și hipertrofie segmentară și caracteristici ale hipertensiunii portale. 42 CT este util pentru evaluarea complicațiilor, cum ar fi varicele esofagiene, carcinomul hepatocelular și ascita. Cu toate acestea, CT nu este modalitatea preferată pentru diagnosticul primar al fibrozei hepatice din cauza riscului de radiații și a sensibilității sale mai mici pentru fibroza hepatică precoce. Fibroza hepatică clinic ocultă este adesea subdiagnosticată în CT abdominal de rutină, iar sensibilitatea (77,1% –84,3%) și specificitatea acesteia (52,9% –67,6%) pentru ciroză hepatică sunt mediocre. 43

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)

RMN-ul convențional are probabil o precizie puțin mai bună decât CT, deoarece heterogenitatea parenchimatoasă datorată fibrozei subiacente poate fi apreciată mai bine pe secvențele RMN care ajută la detectarea etapelor anterioare ale fibrozei. Cu toate acestea, RMN-ul convențional este încă limitat în detectarea fibrozei hepatice timpurii și, prin urmare, nu este fiabil pentru stadializarea bolii. Tehnici mai noi de imagistică MR, cum ar fi imagistica difuzată ponderată (DWI), imagistica prin perfuzie, analiza texturii, imagistica funcției hepatocelulare, imagistica t1-p, imagistica ponderată a susceptibilității (SWI) și elastografia MR sunt acum explorate pentru aplicare în fibroza hepatică. 44,45

Imagistica ponderată prin difuzie este utilă pentru identificarea fibrozei avansate și a cirozei, dar tehnica nu are standardizare pe platforme și are o precizie redusă, deoarece valorile coeficientului de difuzie aparent (ADC) se suprapun între ficatul normal și ficatul fibros/cirotic. 46 Extrapolarea tehnicii DWI, utilizând mai multe valori b, se efectuează o analiză a mișcării incoerente intravoxel (IVIM), în special cu valori b scăzute (46 În timp ce unele studii au observat o reducere a valorilor ADC odată cu creșterea stadiului fibrozei, un studiu 46 a observat acest model doar la șobolani vii, nu morți, sugerând că perfuzia, mai degrabă decât difuzia, este afectată de stadiul de fibroză. Tehnicile DWI și IVIM sunt limitate de lipsa de standardizare și au factori de confuzie ai depunerii de grăsime și fier în ficat. .

Elastografie MR (MRE)

Tehnicile RMN care estimează estimarea fracțională a spațiului extracelular 52 și raportul de transfer magnetic (MTR) au avut mai puțin succes în diferențierea ficatului normal de cel cirotic. Perfuzia MR necesită utilizarea contrastului intravenos și studiile timpurii au raportat rezultate încurajatoare 54, dar are limitări tehnice, necesită cooperarea pacientului pentru mai multe rețineri ale respirației și este susceptibilă la artefacte de mișcare. De asemenea, imagistica prin perfuzie nu este disponibilă pe scară largă.

Imagistica T1ρ este o altă tehnică RMN care utilizează timpul de relaxare spin-zăbrele pentru evaluarea fibrozei hepatice. S-a dovedit util pentru stadializarea fibrozei hepatice, după cum a demonstrat un studiu preclinic efectuat pe ficatul șobolanului. 55 Studiile preliminare RMN T1ρ au arătat că, în comparație cu ficatul normal, ficatul fibrotic prezintă valori mai ridicate ale T1ρ și are o precizie diagnostic ridicată pentru a diferenția ficatul normal de cel hepatic cirotic. 56.57 Cu toate acestea, această tehnică este influențată de neomogenitatea câmpului magnetic și de artefacte de reținere a respirației. Este necesară o evaluare suplimentară cu mai mulți subiecți pentru a-și stabili rolul în evaluarea fibrozei hepatice.

Analiza texturii este o metodă emergentă pentru evaluarea fibrozei hepatice și poate fi efectuată cu orice tehnică. În prezent nu există o abordare standardizată și există mai multe metode software diferite. Performanța diagnosticului analizei texturii este variabilă. 58, 59

Funcția de imagistică hepatocelulară poate fi efectuată cu ușurință pe orice scaner RMN clinic; cu toate acestea, acest lucru necesită mediu de contrast hepatobiliar - gadoxetat de sodiu - care este invaziv și adaugă timp de scanare. Parametrii relativi de îmbunătățire sunt derivați din faza hepatobiliară și imagini ponderate T1 fără contrast. Îmbunătățirea este redusă în fibroza hepatică și ciroza. Studiile timpurii au fost încurajatoare și au demonstrat o precizie ridicată de 0,93 pentru diagnosticul fibrozei avansate. Această tehnică necesită o evaluare suplimentară.

Concluzie

Progresele recente în imagistica diagnostic au condus la o detectare timpurie și îmbunătățită a bolilor hepatice difuze. RMN este principala modalitate pentru imagistica bolilor hepatice difuze și asigură cuantificarea exactă a grăsimii hepatice, fierului și fibrozei.

Referințe

Mathew RP, Venkatesh SK. Imagistica cu boli hepatice difuze. Appl Radiol. 2019; 48 (5): 13-20.