Boala obstructivă a căilor respiratorii este, de asemenea, un model obișnuit de boală pulmonară profesională, care poate fi reversibilă (astmul profesional) sau poate deveni ireversibilă (bronșită cronică cu sau fără obstrucție sau emfizem sau BPOC).

obstructivă

Termeni asociați:

  • Volumele pulmonare
  • Ulcer venos
  • Presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii
  • Boala Silo-Filler
  • Boala pulmonară obstructivă cronică
  • Volumul expirator forțat
  • Capacitate vitală forțată

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Testarea funcției pulmonare

12 Analizați bolile obstructive ale căilor respiratorii și anomaliile testelor funcției pulmonare

Bolile obstructive ale căilor respiratorii, inclusiv astmul bronșic, bronșita cronică, emfizemul, fibroza chistică și bronșiolita, prezintă un flux de aer expirator diminuat și implică căi respiratorii distale față de obiceiuri. Raportul FEV 1, FEV1/FVC și debitul expirator forțat la 25% până la 75% din FVC (FEF25-75) sunt sub valorile prevăzute. Un FEF25-75 scăzut reflectă colapsul căilor respiratorii mici și este un indicator sensibil al obstrucției timpurii a căilor respiratorii. FVC poate fi normal sau scăzut ca urmare a slăbiciunii mușchilor respiratori sau a colapsului dinamic al căilor respiratorii cu captarea ulterioară a aerului. Tabelul 9-1 compară modificările măsurătorilor funcției pulmonare în diferite boli pulmonare obstructive. Tabelul 9-2 notează severitatea obstrucției pe baza raportului FEV1/FVC.

Funcția pulmonară infantilă și hipersensibilitatea căilor respiratorii

Introducere

Bolile obstructive ale căilor respiratorii, inclusiv astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), se numără printre cele mai frecvente boli netransmisibile. Astmul se prezintă adesea la începutul vieții; pentru mulți, persistă până la maturitate și poate preceda BPOC. 1-3 În comun cu astmul bronșic, BPOC este asociată cu funcția pulmonară premorbidă redusă, au fost identificate 2,4 și gene legate de astm, precum și de BPOC, 3,5 care indică programarea bolii pulmonare la începutul vieții. 6

Asocierile dintre astm și alte boli alergice (sau atopice) precum rinita alergică, rinoconjunctivita, eczema atopică și alergia alimentară sunt bine recunoscute. 7-12 Aceste boli alergice încep adesea în copilărie cu dermatită atopică (AD) și alergie alimentară, urmată de astm și ulterior rinită alergică (RA) („marșul atopic”, termen originar din Suedia de Kjellman și colegii de muncă și mai târziu utilizat pe scară largă). 13-15 Frecvente, dar nu obligatorii pentru bolile alergice este implicarea imunoglobulinei E (IgE) și a anticorpilor IgE specifici împotriva alergenilor. Inițierea sensibilizării alergice, care reflectă o întrerupere nedorită a toleranței la proteinele inofensive din mediu, este încă slab înțeleasă. Deși sensibilizarea alergică se poate dezvolta în primul an de viață, este neobișnuit ca sugarii să fie sensibilizați la alergeni în primele câteva luni de viață. Pe de altă parte, mulți subiecți cu astm sau AD nu vor dezvolta niciodată sensibilizare alergică (anticorpi sIgE la alergeni), dar pot avea totuși manifestări ale acestor boli. Mai mult, hiperreactivitatea căilor respiratorii (AHR) este o caracteristică comună, dar nu obligatorie, a astmului bronșic la copilăria 16 și copilărie. 17-20

Deci, de ce este important să înțelegem boala alergică în legătură cu funcția pulmonară a sugarului?

Genetica și mecanismele bolilor

Charles R. Esther Jr., Margaret W. Leigh, în Medicina respiratorie pediatrică (ediția a doua), 2008

RESPIRATOR

Boala obstructivă progresivă a căilor respiratorii care duce la bronșiectazie și insuficiență respiratorie reprezintă cea mai mare parte a morbidității și mortalității severe prin FC. Se știe că boala pulmonară se dezvoltă după naștere, deoarece căile respiratorii ale sugarilor care mor cu CF în primele zile de viață par normale, fără dovezi de infecție, inflamație sau înfundare semnificativă a mucusului. 112 De-a lungul timpului, se dezvoltă trăsăturile tipice ale bolii pulmonare CF, inclusiv înfundarea mucusului căilor respiratorii, hipertrofia și hiperplazia elementelor secretoare și infecția cronică, în principal cu Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus aureus. Aceste caracteristici încep în general în bronhiolele mici și progresează către căile respiratorii mai mari. 113 Mecanismele fiziopatologice de bază care contribuie la aceste rezultate apar la mai multe niveluri, inclusiv epiteliile căilor respiratorii, glandele submucoase și răspunsul la infecție și inflamație.

NUTRIȚIA ÎN BOLILE RESPIRATOARE

Boli pulmonare obstructive

Majoritatea dovezilor privind factorii determinanți nutriționali ai bolilor obstructive majore ale căilor respiratorii (BPOC și astm) provin din studii transversale și demonstrează în mod constant o asociere între un aport ridicat de antioxidanți dietetici - (pro-) vitamina A, C și E și unele minerale - și un risc redus de aceste tulburări. Cu toate acestea, datele transversale nu pot furniza informații despre relația temporală dintre aportul alimentar și bolile pulmonare. Este plauzibil ca agenții dietetici să acționeze în diferite stadii ale procesului de boală, iar efectul dietei asupra dezvoltării pulmonare poate fi un factor important care afectează bolile obstructive pulmonare la vârsta adultă. În plus, dificultatea de a reconstitui aportul alimentar din trecut și efectul potențial confuz al altor factori de stil de viață fac dificilă interpretarea datelor transversale.

Boala pulmonară obstructivă cronică

Boala cronică obstructivă a căilor respiratorii este o cauză majoră de deces și handicap în rândul adulților din SUA și din întreaga lume. Factori precum aportul alimentar pot juca un rol în modularea impactului expunerii mediului asupra plămânilor. În evaluarea asocierii bolilor obstructive cronice ale căilor respiratorii și a dietei, majoritatea studiilor s-au concentrat asupra funcției pulmonare.

Fructe si legume

Fructele și sucul proaspăt au fost asociate cu o funcție pulmonară mai mare și o prevalență mai scăzută a tusei în mai multe studii transversale. În plus, o reducere a consumului de fructe proaspete în timp a fost asociată cu o scădere mai accentuată a volumului expirator forțat în 1 s (FEV1) comparativ cu cea la subiecții care nu și-au modificat dieta. Fructele solide precum merele și perele, dar mai ales merele, care sunt bogate în flavonoide, pot juca un rol mai important decât alte tipuri de fructe. O incidență mai mică a BPOC a fost observată la subiecții cu un aport ridicat de fructe solide.

Nutrienți antioxidanți

Probabil există mai multe dovezi epidemiologice referitoare la rolul vitaminei C în BPOC decât pentru orice alt nutrient individual. Ambele studii transversale și longitudinale au arătat în mod constant că subiecții care consumă niveluri ridicate de vitamina C au FEV1 mai mare și capacitate vitală forțată decât omologii lor și o rată mai mică de scădere a funcției pulmonare la vârsta adultă.

S-a raportat, de asemenea, un VEMS mai mare în asociere cu aportul mai mare de vitamina E și carotenoizi și niveluri serice mai ridicate ale acestor nutrienți, dar cu o consistență mai mică. În studiile de suplimentare randomizată, nu au existat dovezi că suplimentarea cu α-tocoferol (vitamina E) sau β-caroten (carotenoid) a redus incidența simptomelor BPOC și nici nu a afectat rata declinului funcției pulmonare la fumători și foști fumători. Cu toate acestea, subiecții recrutați în aceste studii au avut o expunere extinsă la azbest (CARET) sau au fost fumători înrăiți (ATBC), făcând astfel dificilă generalizarea acestor rezultate.

Flavonoidele sunt antioxidanți eficienți datorită proprietăților lor de eliminare a radicalilor liberi și deoarece sunt chelatori ai ionilor metalici. Un aport mai mare de flavonoide (catehină, flavonol și flavonă) sa dovedit a fi asociat pozitiv cu creșterea FEV1 și invers asociat cu tuse cronică.

Acizi grași polinesaturați Omega-3

Datele secțiunii transversale sugerează că acidul gras omega-3 poate avea un efect protector împotriva BPOC și a scăderii funcției pulmonare; cu toate acestea, rezultatele studiului sunt inconsistente și pot fi părtinitoare din cauza lipsei de control privind aportul de antioxidanți. Singurul studiu prospectiv nu a observat niciun efect protector pentru acizii grași omega-3 după ajustarea pentru alți nutrienți.

Chirurgie pentru pacientul compromis

Boli respiratorii cronice

Boala cronică obstructivă a căilor respiratorii se datorează de obicei bronșitei cronice, în care mucusul vâscos se acumulează în căile respiratorii. O tuse cronică este de obicei prezentă, iar incapacitatea de a elimina mucusul din structurile pulmonare are ca rezultat infecții secundare frecvente și poate fi asociată cu emfizem. Acest tip de tulburare pulmonară este aproape întotdeauna asociată cu hipoxie cronică. Pacienții cu boli mai severe nu pot tolera proceduri îndelungate și sunt extrem de inconfortabili dacă sunt tratați în decubit dorsal.

Procedurile chirurgicale care pot fi finalizate în mod rezonabil în aproximativ 20-30 minute sub anestezie locală pot fi întreprinse în mediul de practică generală cu pacientul așezat, nu în decubit dorsal. Sedarea intravenoasă trebuie utilizată numai la pacienții atent selectați, deoarece, odată ce pacientul este înclinat, hipoxemia și funcția respiratorie redusă din cauza bolii vor provoca dificultăți de respirație, care sunt exacerbate de sedare. Utilizarea oxigenului suplimentar în timpul sedării este utilă, dar pacientul trebuie monitorizat cu atenție și continuu.

Astmul este comun; este valoroasă evaluarea severității bolii înainte de planificarea tratamentului. Pacienții care au fost spitalizați cu un episod de astm sau care iau steroizi sistemici în mod regulat ar trebui considerați ca astmatici severi și nepotrivi pentru sedare sau anestezie generală, cu excepția spitalului. Pacienții care suferă de astm ușor, care este controlat cu inhalatoare, sunt de obicei potrivite pentru tratamentul în practică generală. Un atac de astm poate fi precipitat de stres, deci este important să planificați tratamentul într-un mod simpatic pentru a evita anxietatea din așteptarea nejustificată înainte de operație și, acolo unde este necesar, să utilizați premedicația (benzodiazepinele orale sunt utile). Tratamentul sub anestezie locală este de obicei sigur; pacienții trebuie să aibă împreună cu ei medicamentele obișnuite și să folosească inhalatorul înainte de tratament.

Sensibilitățile la medicamente sunt frecvente, iar opiaceele sunt cel mai bine evitate (dar sunt rareori indicate pentru controlul durerii după o intervenție chirurgicală orală). Unii pacienți astmatici sunt sensibili la analgezicele nesteroidiene (AINS), a căror utilizare poate iniția bronhospasm sau un atac de astm sever. Este important să se întrebe dacă pacientul reacționează negativ la aspirină, ibuprofen sau medicamente similare. Din fericire, majoritatea astmaticilor pot lua AINS în siguranță și nu ar trebui să li se refuze aceste analgezice valoroase.

Emfizem

Abstract

Boala cronică obstructivă a căilor respiratorii (BPOC) este o afecțiune cronică, indusă de obicei prin inhalarea elementelor nocive ale mediului, de exemplu, fumul de tutun, care se manifestă cu funcție pulmonară anormală, cum ar fi un defect al ventilatorului obstructiv la testele funcției pulmonare.

BPOC, care cuprinde clasic două fenotipuri principale, bronșita cronică și emfizemul, este acum recunoscut ca un sindrom cu mai multe pulmonare (de exemplu, exacerbarea acută a bolii și hipertensiune pulmonară) și sistemice (de exemplu, boli cardiovasculare, cașexie, disfuncție a măduvei osoase, cancer pulmonar, și depresie) manifestări. Prin urmare, caracterizarea fenotipurilor BPOC pe baza biomarkerilor clinici, funcționali și invazivi și neinvazivi a devenit un obiectiv final major al oricărui studiu de cercetare clinică, translațională și de bază.

Există o componentă genetică importantă a riscului de a dezvolta BPOC, cum ar fi deficiența inhibitorului serinei proteazei alfa-1 antitripsină.

În plus față de o protează pulmonară - dezechilibru antiprotează și elastoliză crescută, mecanismele de răspuns la stres celular, cum ar fi stresul reticulului endoplasmatic, autofagia, senescența, deteriorarea ADN-oxidativ și apoptoza, combinate cu mecanisme de reparare anormale (ineficiente și/sau inadaptive) duc la modificat programul de întreținere pulmonară determinat de dezvoltare și progresia bolii în ciuda încetării fumatului.

Managementul actual al BPOC vizează prevenirea bolilor (renunțarea timpurie la fumat), ameliorarea simptomelor (bronhodilatatoare, oxigenoterapie și reabilitare pulmonară), terapia de exacerbare a bolilor (corticosteroizi și antibiotice) și prevenirea (vaccinuri pneumococice și antigripale) și diagnosticarea precoce și tratamentul comorbidităților sistemice.

Lupusul și sistemul cardiopulmonar

Obstrucția căilor respiratorii

Bronchiolita obliterantă este o cale respiratorie fixă, o boală obstructivă cauzată de bronșiolită cu fibroză rezultată și stenoză luminală. Este văzută ca o complicație a infecției, a expunerii la fum toxice, a transplantului de organe și a poliartritei reumatoide, dar există și cazuri rare de bronșiolită lupică. 220 Simptomele frecvente includ febră, tuse și dispnee, iar pacienții pot fi hipoxici la prezentare. Un test obstructiv sau restrictiv se găsește la testele funcției pulmonare, iar D lco este păstrat sau scăzut. Hiperinflația pulmonară, marcajele vasculare crescute, dilatarea bronșică și îngroșarea sunt descoperiri radiografice obișnuite, dar diagnosticul definitiv se face pe biopsia pulmonară. S-a demonstrat că tratamentul cu corticosteroizi cu doze mari, coroborat cu CYC, îmbunătățește simptomele și parametrii testului funcției pulmonare, dar nu neapărat modificări pulmonare radiografice. 221–223

BOOP, cunoscut și sub denumirea de pneumonie criptogenă organizatoare, apare atunci când conductele bronșiolare se înfundă cu țesut fibros de granulație. Pot fi implicate și alveolele și canalele alveolare. Disfuncția respiratorie este de natură restrictivă, iar descoperirile radiografice toracice și CT de înaltă rezoluție sunt semnificative pentru consolidările de spațiu aerian neuniform sau opacitățile de sticlă macinată și bronhogramele de aer. La fel ca bronșiolita obliterantă, diagnosticul de BOOP se face prin biopsie. În plus față de dopurile fibroase, se observă adesea infiltrate interstițiale inflamatorii. Datele sunt limitate cu privire la tratamentul BOOP asociat cu LES, dar corticosteroizii cu doze mari sunt în general eficiente. 224-226

Controlul ventilației și al mușchilor respiratori

Hiperinflatia

Farmacologie pulmonară

Aplicarea clinică

Anticolinergicele au fost utilizate pentru tratarea bolilor obstructive ale căilor respiratorii de la utilizarea timpurie a plantelor mortale din genul solanelor (Atropa) și a țigărilor de astm. 32 Deși agoniștii β2-adrenoceptor inhalatori cu steroizi sunt adesea terapia inițială pentru bolile bronhoconstrictoare astm și BPOC, există dovezi ale echivalenței sau chiar superiorității anticolinergice inhalatorii în tratamentul BPOC. 33 În contextul perioperator, alegerea anticolinergicului este mecanic solidă, deoarece bronhoconstricția după iritarea căilor respiratorii implică eliberarea nervului parasimpatic de acetilcolină pe receptorii muscarinici M3 pe mușchiul neted al căilor respiratorii.

Instrumentarea căilor respiratorii superioare cu un tub endotraheal sau un cateter de aspirație este un stimul puternic pentru bronhoconstricția indusă de reflex (vezi Figura 26-3). Acest reflex își are originea în peretele căilor respiratorii, unde fibrele nervoase iritante se deplasează în complexul nervos vagal către nucleul tractului solitar (nTS), care sinapsează prin intermediul receptorilor GABAA și glutamat de pe neuronii preganglionici vagali (AVPN). 34 Ieșirea eferentă din acest nucleu al trunchiului cerebral se deplasează înapoi în vag pentru a elibera acetilcolina pe receptorii muscarinici M3 de pe mușchiul neted al căilor respiratorii. Receptorul muscarinic M3 prin cuplare Gq crește Ca 2+ intracelular, rezultând contracția musculaturii netede și îngustarea căilor respiratorii. Astfel, blocarea anticolinergică a receptorilor muscarinici M3 sunt o țintă ideală pentru a atenua bronhoconstricția indusă de reflex.

Sunt disponibile două antimuscarinice inhalate: debutul relativ rapid și bromura de ipratropiu de scurtă durată și bromura de tiotropiu de durată mai lungă. 35 Bromura de ipratropiu este disponibilă fie în formulări de inhalator cu doză nebulizată, fie măsurată, ceea ce face din acesta un tratament preoperator sau intraoperator ideal pentru anestezistul care se confruntă cu un pacient cu bronhoconstricție indusă de iritarea căilor respiratorii. Un nou medicament anticolinergic inhalator, aclidinium, demonstrează bronhodilatarea pe o durată similară cu tiotropiul, cu dovezi preclinice ale unui risc redus de efecte ale ritmului cardiac anticolinergic. 36-38