persoanele

Cachexia cancerului la vârstnici: rolul suplimentării nutriționale

Sukriti Bhardwaj, BHSc

Monique Aucoin, BMSc, ND

În rândul populației vârstnice, cancerul este o preocupare în creștere. În 2013, se estimează că 841 de milioane de pacienți vârstnici cu cancer (ECP) la nivel mondial și se estimează că această cifră va ajunge la 2 miliarde până în 2050. În plus, ECP reprezintă 50% din toate cazurile de cancer nou diagnosticate și 71% din decesele provocate de cancer apar. la subiecții cu vârsta de 65 de ani și peste. 1 În cadrul populației ECP, una dintre cele mai importante afecțiuni comorbide este cașexia cancerului (CC). 2 CC este un sindrom multifactorial caracterizat prin scădere severă și progresivă în greutate datorită unei interacțiuni complexe între efectele adverse legate de terapiile citotoxice, modificările metabolice legate de cancer și disponibilitatea redusă a nutrienților datorită aportului redus, absorbției afectate și pierderilor crescute. 3,4 Pentru mai multe informații despre etiologia CC, consultați Figura 1.

Pierderea treptată a masei musculare scheletice este principala caracteristică clinică a cașexiei cancerului. 5 Miscularitatea scăzută poate fi, de asemenea, o caracteristică a pacienților obezi. 6 Inflamația este o componentă cheie în patogeneza cașexiei, cu un dezechilibru între citokinele proinflamatorii (TNF-α, IL-6) și antiinflamatorii (IL-4, IL-12) care promovează dezvoltarea și progresia cașexiei. Citokinele proinflamatorii sunt eliberate atât de tumoră, cât și de sistemul imunitar al gazdei. 5.7 Incidența cașexiei depinde de tipul de cancer, pacienții cu cancer mamar prezentând o incidență mai mică a pierderii în greutate (

50%) în comparație cu rata de 75% a incidenței cașexiei în cancerele de prostată, pancreatic, gastric și ovarian. 2, 8 Întrucât starea nutrițională, greutatea și masa musculară sunt factori determinanți semnificativi ai calității vieții, progresiei bolii și supraviețuirii pacienților 7, acești factori sunt de o importanță importantă în populația ECP.

Figura 1. Factorii implicați în malnutriția asociată tumorilor și cachexia 4

Amabilitatea lui Alexander Ströhle, 2010 4

Consecințele cașexiei cancerului

CC compromite calitatea vieții, 7 reduce funcția fizică, 9 afectează capacitatea pacienților de a tolera terapii citotoxice, cum ar fi chimioterapia sau radioterapia, și duce la șanse reduse de supraviețuire. 2,3,6,7 Masa musculară scăzută prezice independent imobilitatea/mortalitatea. 10 Toleranța redusă la terapiile citotoxice duce la reducerea dozelor și/sau întârzierile tratamentului, compromitând eficacitatea tratamentului. Pacienții care sunt cachectici pot suferi, de asemenea, de anorexie, astenie (slăbiciune fizică anormală sau lipsă de energie), saturație timpurie și greață. Aceste caracteristici ale cașexiei limitează consumul adecvat de alimente, duc la scăderea calității vieții și agravează starea cahectică. 6.7

Pentru a face un diagnostic de CC, pacientul trebuie să aibă cel puțin 1 dintre următoarele constatări fizice 6:

  • Pierderea în greutate corporală> 5% în ultimele 6 luni, în absența foamei
  • Indicele masei corporale (IMC) 2%
  • Indicele muscular muscular scheletic apendicular de 2 la bărbați și pierderea în greutate> 2%
  • Indicele mușchilor scheletici apendiculari de 2 la femei și pierderea în greutate> 2%


Malnutriție

Malnutriția este o altă preocupare în cadrul populației ECP, ceea ce duce la cașexie dacă nu este tratată corespunzător. Se caracterizează printr-un dezechilibru de energie, substanțe nutritive și proteine ​​care provoacă efecte dăunătoare asupra compoziției corpului și asupra rezultatului clinic. Deși malnutriția nu este neapărat însoțită de cașexie, toți pacienții cu cașexie sunt subnutriți. 5 Malnutriția la pacienții cu cancer are un impact negativ asupra calității vieții, 11 compromite eficacitatea tratamentului convențional, 4.11 crește riscul de complicații asociate tratamentului și crește mortalitatea cu 30%. 8

Starea nutrițională s-a dovedit recent a fi inadecvată la 66% din ECP, conform Mini-evaluării nutriționale (MNA). 12 Un scor slab al MNA este predictiv pentru decesul precoce la pacienții cu vârsta peste 70 de ani. 12 În mod specific, un IMC mai mic de 25 kg/m2, împreună cu masa corporală slabă redusă, s-a dovedit a fi un predictor al toxicității la pacienții cu carcinom cu celule renale metastatice cărora li s-a prescris sorafenib. 13 Mai mult, s-a constatat o rată mai mare de toxicitate care limitează doza la pacienții cu un raport scăzut de masă musculară scheletică la suprafața corpului cărora li s-a administrat capecitabină. 14 CC și malnutriția sunt, de asemenea, asociate, cu un risc crescut de complicații chirurgicale 15, cum ar fi întârzierea vindecării rănilor. 5 Consultați Tabelul 1 pentru mai multe informații despre incidența malnutriției în funcție de tipul de cancer.

Tabelul 1. Incidența malnutriției în funcție de tipul de cancer 8

Tipul tumorii Proporția pacienților (%)
Carcinom pancreatic 83
Carcinom gastric 83
Carcinom esofagian 79
Carcinoame ale capului și gâtului 72
Carcinom colorectal 55-60
Carcinom pulmonar 50-66
Cancer de prostată 56
Carcinom mamar 10-35

Evaluarea cașexiei

Principalele ținte terapeutice de evaluat atunci când se tratează CC sunt: ​​pierderea masei musculare, inflamația sistemică și malnutriția. 3 Pentru a evalua masa musculară, analiza impedanței bioelectrice (BIA) și măsurătorile antropometrice (cum ar fi zona musculară a brațului mediu) sunt fezabile pentru utilizare în practica clinică. Mai mult, testele fizice, cum ar fi rezistența mânerului și viteza de mers, pot fi efectuate ca parte a unui examen fizic. 2 Pentru a evalua inflamația, CBC, proteina C reactivă (CRP) și nivelurile de citokine proinflamatorii pot fi utilizate. 2.7

Screeningul nutrițional poate fi utilizat pentru a evalua starea nutrițională a pacienților, urmat de o evaluare nutrițională pentru a caracteriza gradul de malnutriție. Instrumentele de screening nutrițional includ Mini-Nutritional Assessment (MNA) și Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), ambele fiind validate la pacienții cu cancer. 16 MNA evaluează aportul de proteine, fructe și legume al pacienților, pe lângă prescripțiile actuale și măsurătorile antropometrice. TREBUIE să testeze IMC și gradul de scădere în greutate în ultimele 3-6 luni. 16 O evaluare nutrițională cuprinzătoare include următoarele date 5:

  • Demografie socială: vârstă, sex, condiții de viață, statut profesional
  • Locul tumorii primare/stadiul bolii la diagnostic
  • Tratamentul bolii, inclusiv tratamentul anterior/continuu
  • Date furnizate de Evaluarea Globală Subiectivă (SGA), un instrument de evaluare a istoricului medical al pacienților (pierderea în greutate, simptome gastro-intestinale) și a constatărilor examenului fizic (grăsime subcutanată, pierderea mușchilor) și indicele Karnofsky, care este utilizat pentru a evalua capacitatea funcțională
  • Date biochimice: albumina serică și numărul total de limfocite

Tratamentul convențional al cașexiei

În cadrul comunității medicale, CC este recunoscut ca un efect advers al cancerului; cu toate acestea, scăderea în greutate care rezultă este rareori evaluată. 6 Cachexia nu răspunde bine numai la suportul nutrițional obișnuit, necesitând astfel utilizarea unor agenți anti-cachectici specifici. 1,17 Devine posibil să se abordeze inflamația și pierderea masei corporale slabe caracteristice CC folosind o abordare combinată de nutriție adecvată și utilizarea de agenți anti-cahectici. 7

Tratamentul convențional al CC implică: corticosteroizi, agenți progestativi (cum ar fi acetat de megasterol), 18 medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), agenți procinetici, canabinoizi și inhibitori ai TNF-α. În timp ce acești agenți stimulează pofta de mâncare, în consecință, greutatea câștigată se datorează creșterii masei grase și a retenției de lichide în loc de creșterea masei musculare. 19 Astfel, ar trebui explorate alte opțiuni terapeutice în căutarea unor rezultate mai favorabile pentru pacienți.

Intervenții naturiste

Există strategii dietetice bazate pe dovezi și suplimente nutritive care pot fi utilizate pentru gestionarea cașexiei. International Cachexia Society recomandă zilnic 1 până la 1,5 g de proteine ​​/ kg de greutate corporală pentru a aborda pierderea masei corporale slabe. 20 Ar trebui să existe o porțiune echivalentă de proteine ​​care este ingerată în fiecare masă, cu proteine ​​suplimentare care trebuie suplimentate între mese. Pentru a stimula rata de sinteză a proteinelor musculare postprandiale, 2,5 g de supliment de leucină împreună cu 20 g de proteine ​​dietetice sunt eficiente la persoanele în vârstă sănătoase. 20 Leucina acționează parțial activând o proteină kinază specifică care conduce sinteza proteinelor, sporind astfel efectele sale anabolice. 21 În implementarea modificărilor dietetice, este, de asemenea, important să recunoaștem că pacienții vârstnici sunt susceptibili de a avea modele dietetice bine stabilite. Contabilitatea obiceiurilor/preferințelor pacientului atunci când prescrie intervenții nutriționale va îmbunătăți conformitatea. 22

Acid eicosapentaenoic

Acidul eicosapentaenoic (EPA) este un supliment nutritiv care conferă o multitudine de beneficii pentru pacienții cahectici. Efectele EPA au fost studiate la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici, îndrumați pentru chimioterapie și radioterapie. 23 Comparativ cu grupul de control, pacienții cărora li s-a administrat EPA au prezentat o întreținere mai bună a greutății, au pierdut mai puțină masă fără grăsimi și au avut o creștere a circumferinței mijlocului brațului superior apropiindu-se de semnificația statistică (p = 0,06), sugerând un efect benefic asupra corpului slab. masa. Mai mult, a existat o îmbunătățire a funcției fizice, sociale și cognitive, în plus față de starea de sănătate globală în cadrul grupului de intervenție EPA. 24 Un studiu deschis a studiat, de asemenea, eficacitatea EPA în prevenirea pierderii în greutate/mușchi la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici, care primesc chimioterapie. Scanările CT au fost utilizate pentru a evalua compoziția corpului. Dintre pacienții care au primit EPA, 69% au menținut sau s-au îngrășat în timpul chimioterapiei (0-6,7 kg), comparativ cu 29% dintre pacienții din grupul de control. Astfel, menținerea greutății, a masei musculare și a calității mușchilor a fost demonstrată la pacienții cărora li s-a administrat EPA la începutul regimului chimioterapeutic, EPA fiind bine tolerată. 25

EPA reduce nivelurile de TNF-α, reducând astfel apoptoza celulelor musculare scheletice și reglează în jos o cale care facilitează pierderea musculară, cunoscută sub numele de calea proteolizei proteazomului ubiquitin. 7 EPA crește, de asemenea, sensibilitatea musculară la insulină, sporind astfel absorbția de proteine ​​și carbohidrați. 7 Astfel, EPA poate ajuta pacienții cu CC să câștige masă musculară și, prin urmare, să obțină un IMC sănătos. În plus, EPA funcționează sinergic cu mai mulți agenți de chimioterapie pentru a spori răspunsul la tratamentele citotoxice. Mecanismele postulate pentru sinergia dintre EPA și agenții citotoxici includ susceptibilitate sporită a celulelor tumorale la apoptoză și angiogeneză/metastază diminuată. 7 Deoarece EPA joacă un rol în atenuarea pierderii masei musculare scheletice, acesta poate fi administrat în combinație cu suplimente nutritive care promovează sinteza proteinelor musculare 5, cum ar fi L-carnitina.

L-Carnitina

L-carnitina este un derivat de aminoacizi al lizinei, al cărui deficit poate contribui la cașexie la pacienții cu cancer. 26 Similar EPA, L-carnitina este capabilă să modifice răspunsurile inflamatorii care mediază pierderea masei corporale slabe observate în CC. 15.27 Ca supliment, L-carnitina a prezentat rezultate promițătoare în studiile la om. Într-un studiu controlat placebo, controlat randomizat (RCT), care a implicat 72 de pacienți supuși chimioterapiei gemcitabinei pentru cancer pancreatic avansat, fie L-carnitina orală, fie placebo au fost suplimentate la o doză de 4 g/zi. 15 Pierderea medie în greutate inițială a participanților la începutul studiului a fost de 12 +/- 2,5 kg. După 12 săptămâni de suplimentare cu L-carnitină, IMC-ul participanților a crescut cu 3,4 +/- 1,4%, comparativ cu o scădere de 1,5 +/- 1,4% (p 15 Creșterea IMC a fost atribuită atât creșterii masei grase, cât și a celulelor corpului În plus, s-a demonstrat că administrarea de celecoxib (un inhibitor al COX-2) în combinație cu L-carnitina crește semnificativ masa slabă a corpului și rezistența la aderență, precum și oboseala, un simptom care este adesea dificil de gestionat la pacienții cu cancer. Aceste rezultate sugerează că L-carnitina poate fi utilizată în condiții de siguranță pe cont propriu sau cu celecoxib.

Vitamina D

Vitamina D poate juca, de asemenea, un rol în reducerea cașexiei cancerului, deoarece s-a demonstrat că suprimă IL-6, o citokină proinflamatorie care este un mediator cheie al pierderii mușchilor observată în cașexia cancerului. 29 Pe o perioadă de 6 luni, Hopkins și colab. Au studiat efectul a 800 UI/zi de vitamina D3 asupra CRP și citokinelor pro-inflamatorii TNF-α, IL-6, IL-8 și IL-1β la pacienții cu adenom colorectal. S-a constatat că inflamația globală a scorului z pentru toți biomarkerii inflamatori a fost redusă semnificativ cu 77% (p = 0,003). Astfel, suplimentarea cu vitamina D3 poate reduce riscul de CC prin capacitatea sa de a modula starea inflamatorie a pacienților. 29

Concluzii și recomandări clinice

Odată cu creșterea numărului de ECP și care va atinge 50 de miliarde până în 2050, cașexia cancerului - una dintre cele mai importante condiții comorbide care afectează această populație 2 - este o preocupare importantă. Cachexia reduce calitatea vieții, 2 compromite funcționalitatea fizică, 9 întârzie tratamentul și/sau limitează doza administrată și diminuează supraviețuirea. 2,3,6,7,10 Ca urmare, abordarea cașexiei în timp util este vitală.

Datorită consecințelor nefaste pe care le implică pierderea masei corporale slabe, EPA și/sau L-carnitină pot fi administrate în timp ce pacientul primește măsuri citoreductive de primă linie, cum ar fi chimioterapia/radioterapia, pentru a preveni deteriorarea ulterioară a compoziției corpului. 25.28 Dacă acest lucru nu este posibil, acești agenți anti-cachectici pot fi prescriși după finalizarea tratamentului de către pacient. Vitamina D3 poate fi utilizată după finalizarea terapiilor de primă linie. 29

Rezumatul recomandărilor suplimentare:

  • EPA: minim 2,0 g EPA/zi timp de cel puțin 6 săptămâni 19
  • L-Carnitină: 4 g/zi timp de 12 săptămâni 13
  • Vitamina D: 800 UI/zi timp de 6 luni 31

Sukriti Bhardwaj, BHSc, este student în anul II la CCNM; De asemenea, lucrează în prezent ca asistent de cercetare în cadrul departamentului de cercetare și epidemiologie clinică. Sukriti are un interes deosebit în oncologia integrativă și rolul pe care îl pot juca diferite terapii naturiste în sănătatea și bunăstarea pacienților cu cancer. Pe lângă interesul său pentru oncologie, Sukriti a fost coautor al unor lucrări în domeniile psihiatriei și sănătății digestive. Ea apreciază că cercetarea are potențialul de a îmbunătăți viața pacienților la scară largă și este dedicată contribuției la tot mai multul corp de literatură în medicina naturistă.

Monique Aucoin, BMSc, ND, este medic naturist autorizat în Toronto, Canada, cu un accent clinic pe tratamentul problemelor de sănătate mintală și gestionarea stresului. De asemenea, este cercetătoare la Colegiul Canadian de Medicină Naturopatică, unde studiază siguranța și eficacitatea terapiilor naturale. Dr. Aucoin a prezentat cercetări la conferințe din America de Nord și echipelor de spitale din orașul Toronto, împărtășind cercetările actuale despre utilizarea medicinei complementare și alternative. Pentru mai multe informații, vizitați: www.MoniqueAucoinND.com.