astmul

Astmul este cea mai frecventă afecțiune medicală potențial gravă pentru a complica sarcina. De fapt, astmul afectează aproape 7% dintre femeile aflate la vârsta fertilă. Astmul bine controlat nu este asociat cu un risc semnificativ pentru mamă sau făt. Deși astmul necontrolat este rareori letal, acesta poate provoca complicații materne grave, inclusiv hipertensiune arterială, toxemie și naștere prematură. Complicațiile fetale ale astmului necontrolat includ un risc crescut de naștere mortală, întârzierea creșterii fetale, naștere prematură, greutate redusă la naștere și un scor Apgar scăzut la naștere.

Astmul poate fi controlat printr-un control medical atent și evitarea factorilor declanșatori cunoscuți, astfel încât astmul nu trebuie să fie un motiv pentru a evita sarcina. Majoritatea măsurilor utilizate pentru combaterea astmului nu sunt dăunătoare pentru fătul în curs de dezvoltare și nu par să contribuie nici la avort spontan, nici la malformații congenitale congenitale.
Deși rezultatul oricărei sarcini nu poate fi niciodată garantat, majoritatea femeilor cu astm și alergii se descurcă bine cu un management medical adecvat de către medici familiarizați cu aceste tulburări și cu modificările care apar în timpul sarcinii.

Ce este astmul și care sunt simptomele acestuia?
Astmul este o afecțiune caracterizată prin obstrucția căilor respiratorii ale plămânilor cauzată de spasmul mușchilor din jur, acumularea de mucus și umflarea pereților căilor respiratorii datorită adunării celulelor inflamatorii. Spre deosebire de persoanele cu emfizem care au distrugerea ireversibilă a celulelor pulmonare, pacienții astmatici au de obicei o afecțiune care poate fi inversată cu un tratament viguros.

Persoanele cu astm bronșic descriu cel mai adesea ceea ce simt în căile respiratorii ca pe o „strângere”. De asemenea, ele descriu respirația șuierătoare, dificultăți de respirație, dureri în piept și tuse. Simptomele astmului bronșic pot fi declanșate de alergeni (inclusiv polen, mucegai, animale, pene, acarieni și gandaci), factori de mediu, exerciții fizice, infecții și stres.

Care sunt efectele sarcinii asupra astmului?
Când femeile cu astm rămân însărcinate, o treime dintre pacienți se ameliorează, o treime se agravează, iar ultima treime rămâne neschimbată. Deși studiile variază mult asupra efectului general al sarcinii asupra astmului, mai multe recenzii găsesc următoarele tendințe similare:
• Femeile cu astm sever sunt mai susceptibile de a se agrava, în timp ce cele cu astm ușor sunt mai multe
probabil să se îmbunătățească.
• Schimbarea cursului astmului la o femeie în timpul sarcinii tinde să fie
similar la sarcinile succesive.
• Exacerbările astmului sunt cel mai probabil să apară în săptămânile 24-36 de gestație, cu
numai pacienții ocazionali (10% sau mai puțini) devenind simptomatici în timpul travaliului și al nașterii.
• Modificările astmului bronșic observate în timpul sarcinii revin, de obicei, la starea pre-sarcină în interior
trei luni de la livrare.

Sarcina poate afecta pacienții astmatici în mai multe moduri. Modificările hormonale care apar în timpul sarcinii pot afecta atât nasul, cât și sinusurile, precum și plămânii. O creștere a hormonului estrogen contribuie la congestia capilarelor (vaselor de sânge minuscule) din mucoasa nasului, ceea ce la rândul său duce la un nas „înfundat” în timpul sarcinii (în special în al treilea trimestru). O creștere a progesteronului determină creșterea pulsului respirator și, ca urmare a acestei creșteri hormonale, poate apărea o senzație de scurtare a respirației. Aceste evenimente pot fi confundate cu sau se pot adăuga la declanșatorii alergici sau de altă natură ai astmului. Spirometria și debitul maxim sunt măsurători ale obstrucției fluxului de aer (un marker al astmului) care vă ajută medicul să stabilească dacă astmul este cauza dificultății de respirație în timpul sarcinii.

Monitorizarea fetală
Pentru femeile însărcinate cu astm, tipul și frecvența evaluării fetale se bazează pe vârsta gestațională și pe factorii de risc matern. Sonografia (ultrasunetele) poate fi efectuată înainte de 12 săptămâni dacă există îngrijorări cu privire la acuratețea unei date scadente estimate și repetată mai târziu dacă se suspectează o încetinire a creșterii fetale. Monitorizarea electronică a ritmului cardiac, numită „testare fără stres” sau „testare a stresului de contracție” și determinări cu ultrasunete în al treilea trimestru pot fi utilizate pentru a evalua starea de bine a fătului.

Pentru pacienții din al treilea trimestru cu simptome semnificative de astm, frecvența evaluării fetale ar trebui să crească dacă sunt suspectate probleme. Pacienții cu astm ar trebui să înregistreze zilnic activitatea fetală sau numărul de lovituri pentru a-și monitoriza bebelușul în conformitate cu instrucțiunile medicului lor.
În timpul unui atac de astm sever în care simptomele nu se ameliorează rapid, există riscul de hipoxemie maternă semnificativă, o stare scăzută de oxigen. Acesta este un moment important pentru evaluarea fetală; poate fi necesară monitorizarea electronică continuă a ritmului cardiac fetal împreună cu măsurarea funcției pulmonare a mamei.

Din fericire în timpul travaliului și al nașterii, majoritatea pacienților cu astm se descurcă bine, deși monitorizarea fetală atentă rămâne foarte importantă. La pacienții cu risc scăzut al căror astm este bine controlat, evaluarea fetală poate fi realizată prin 20 de minute de monitorizare electronică (testul de admitere). Se recomandă monitorizarea intensă a fătului cu observație atentă la pacienții care intră în travaliu și au naștere cu astm sever, au un test de admitere care nu este liniștitor sau alți factori de risc.

Evitare și control
Conexiunea dintre astm și alergii este comună. Majoritatea pacienților astmatici (75 până la 85%) vor testa alergici la unul sau mai mulți alergeni, cum ar fi: polen, mucegai, animale, pene, acarieni și gandaci. Alergiile la animalele de companie sunt cauzate de proteine ​​care se găsesc în parul animal, urină și salivă. Acești alergeni pot declanșa simptome de astm sau pot agrava simptomele existente.

Alte substanțe nealergice pot agrava astmul și alergiile. Acestea includ fumul de tutun, vopseaua și fumurile chimice, mirosurile puternice, poluanții din mediu (inclusiv ozonul și smogul) și medicamentele, cum ar fi aspirina sau beta-blocantele (utilizate pentru a trata tensiunea arterială crescută, cefaleea migrenă și tulburările cardiace).

  • Evitarea declanșatorilor specifici ar trebui să diminueze frecvența și intensitatea simptomelor astmatice și alergice. Alergologii-imunologi recomandă următoarele metode:
    Îndepărtați din casă animalele de companie care provoacă alergii sau pernele/păturile cu pene.
  • Sigilați pernele, saltelele și arcurile boxe în carcase speciale speciale împotriva acarienilor (alergologul ar trebui să facă acest lucru
    să vă pot oferi informații despre cazuri confortabile).
  • Spălați lenjeria de pat săptămânal în apă de 130 grade F. (cuverturile pot fi curățate periodic)
    ucide acarienii.
  • Păstrați umiditatea la domiciliu sub 50% pentru a controla creșterea acarienilor și a mucegaiului.
  • Utilizați aspiratoare de filtrare sau „saci de vid cu filtru” pentru a controla praful în aer la curățare.
  • Închideți ferestrele, utilizați aerul condiționat și evitați activitatea în aer liber între orele 5-10, când
    polenul și poluarea sunt la maxim.
  • Evitați fumurile chimice și, cel mai important, fumul de tutun.

Medicamentele pentru astm pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii?
Deși nu s-a dovedit că niciun medicament nu este complet sigur în timpul sarcinii, medicul dumneavoastră va echilibra cu atenție utilizarea medicamentelor și controlul simptomelor. Planul dumneavoastră de tratament va fi individualizat astfel încât beneficiile potențiale ale medicamentelor să depășească riscurile potențiale ale acestor medicamente sau ale astmului necontrolat.
Astmul este o boală în care intensitatea simptomelor poate varia de la o zi la alta, de la o lună la alta sau de la un sezon la altul, indiferent de sarcină. Prin urmare, trebuie ales un plan de tratament bazat atât pe severitatea astmului, cât și pe experiența din timpul sarcinii cu aceste medicamente. Amintiți-vă că utilizarea medicamentelor nu ar trebui să înlocuiască evitarea alergenilor sau iritanților, deoarece evitarea va reduce potențial nevoile de medicamente.

În general, medicamentele pentru astm utilizate în sarcină sunt alese pe baza următoarelor criterii:

  • Medicamentele inhalate sunt, în general, preferate, deoarece au un efect mai localizat doar cu
    cantități mici de pătrundere în sânge.
  • Sunt preferate medicamentele mai vechi testate în timp, deoarece există o experiență mai mare cu utilizarea lor în timpul
    sarcina.
  • Utilizarea medicamentelor este limitată în primul trimestru cât mai mult posibil atunci când fătul se formează.
    Defectele congenitale din medicamente sunt rare (nu mai mult de 1% din toate defectele congenitale sunt
    atribuibile tuturor medicamentelor).
  • În general, aceleași medicamente utilizate în timpul sarcinii sunt adecvate în timpul travaliului și
    nașterea și când alăptează.

Medicație bronhodilatatoare
Agoniștii beta2 inhalatori, adesea numiți „amelioratori ai astmului” sau „medicamente de salvare”, sunt folosiți, după cum este necesar, pentru a controla simptomele acute. Oricare dintre beta-agoniștii cu acțiune scurtă, inclusiv metaproterenol (Metaprel, Alupent), albuterol (Proventil, Ventolin), izoetarină (Bronchometru), bitolterol (Tornalat), pirbuterol (Maxair) și terbutalină (Brethaire) sunt considerați siguri în timpul sarcinii. Albuterolul, metaproterenolul și terbutalina au fost studiate la om. Injecțiile cu terbutalină sunt uneori folosite pentru a controla travaliul prematur.

Sunt disponibile un nou agonist beta inhalator cu acțiune îndelungată, salmeterol (Serevent), precum și forme orale mai vechi de albuterol (Proventil Repetab, Volmax). Nu s-au efectuat studii privind aceste medicamente în timpul sarcinii și se recomandă o analiză atentă a utilizării în timpul sarcinii. Aceste medicamente pot fi deosebit de utile pentru controlul simptomelor nocturne, pentru a asigura un somn neîntrerupt.

Teofilina are o vastă experiență umană fără dovezi ale unor anomalii semnificative. Nou-născuții pot avea nervozitate, vărsături și puls rapid dacă nivelul sanguin matern este prea mare. Prin urmare, pacienților cărora li se administrează teofilină ar trebui să li se verifice nivelul sângelui în timpul sarcinii.
Ipratropium (Atrovent), un medicament anticolinergic bronhodilatator, nu cauzează probleme la animale; cu toate acestea, nu există nicio experiență publicată la oameni. Ipratropium este absorbit mai puțin decât medicamentele similare din această clasă, cum ar fi atropina.

Medicamente antiinflamatorii
Medicamentele antiinflamatorii sunt preventive sau „controlori ai astmului” și includ cromolină inhalatorie (Intal), nedocromil (Tilade), corticosteroizi și antagoniști ai leucotrinelor. Aceste medicamente sunt recomandate tuturor pacienților cu astm bronșic intermitent, cu excepția celor ușoare. Oricine necesită utilizarea beta2-agoniștilor mai des de trei ori pe săptămână sau are citiri de debit de vârf reduse sau spirometrie (studii privind funcția pulmonară), are de obicei nevoie de medicamente antiinflamatoare zilnice. Cromolin sodiu inhalat este practic lipsit de efecte secundare, dar este mai puțin eficient decât corticosteroizii inhalatori. Nedocromilul este un medicament mai nou, similar cu cromolyn. Deși nu există nicio experiență raportată cu nedocromil în timpul sarcinii la om, datele la animale sunt liniștitoare.

Beclometazonă (Beclovent, Vanceril) este corticosteroidul inhalat de elecție datorită duratei sale de utilizare clinică și a profilului bun de siguranță la om. Alte medicamente din această clasă, care sunt disponibile de câțiva ani, sunt triamcinolona (Azmacort) și flunisolida (Aerobid). Există date limitate în timpul sarcinii umane pentru aceste medicamente. Experiența cu cei mai noi corticosteroizi inhalatori, fluticazonă (Flovent) și budesonidă (Pulmicort), este și mai limitată. Este posibil ca beneficiile maxime ale tuturor acestor inhalatoare să nu fie evidente timp de câteva săptămâni.

În unele cazuri, corticosteroizii orali sau injectabili, prednison, prednisolon sau metiprednisolon, pot fi necesare pentru câteva zile la pacienții cu severitate moderată sau pe tot parcursul sarcinii în cazuri severe. Unele studii au demonstrat o ușoară creștere a incidenței pre-eclampsiei, a nașterilor premature sau a sugarilor cu greutate mică la naștere, cu utilizare cronică a corticosteroizilor. Cu toate acestea, acestea sunt cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul astmului și al tulburărilor alergice. Prin urmare, beneficiul lor semnificativ depășește cu mult riscul minim.

Sunt disponibili trei modificatori de leucotrină, zafirlukast (Accolate), zileuton (Zyflo) și montelukast (Singulair). Rezultatele studiilor pe animale sunt liniștitoare pentru zafirlukast și montelukast, dar nu există date despre sarcina umană cu această nouă clasă de medicamente antiinflamatoare.

Medicamentele pentru alergii pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii?
Antihistaminicele pot fi utile în timpul sarcinii pentru tratarea simptomelor nazale și oculare ale rinitei alergice sezoniere sau perene, conjunctivitei alergice, mâncărimii urticariei (urticariei) sau eczemelor și ca adjuvant la tratamentul reacțiilor alergice grave, inclusiv anafilaxia (șocul alergic). . Cu excepția anafilaxiei care pune viața în pericol, beneficiile utilizării acestora trebuie puse în balanță cu orice risc pentru făt.

Deoarece simptomele pot avea o asemenea severitate pentru a afecta alimentația maternă, somnul sau bunăstarea emoțională și deoarece rinita necontrolată poate dispune în prealabil de sinuzită sau poate agrava astmul, antihistaminicele pot oferi beneficii certe în timpul sarcinii.

Clorfeniramina (Chlor Trimeton), tripelenamina (Pyrabenzamine) și difenhidramina (Benadryl) au fost folosite de mulți ani în timpul sarcinii, cu studii liniștitoare pe animale. În general, clorfeniramina ar fi alegerea preferată. Un dezavantaj major al acestor medicamente este somnolența și afectarea performanței la unii pacienți. Deși nu au fost raportate vătămări cu noile medicamente non-sedative, inclusiv astemizol (Hismanal), fexofenadină (Allegra), loratadină (Claritin), cetirizină (Zyrtec) sau spray nazal azelastină (Astelin), datele la om sunt foarte limitate. Loratadina și cetirizina au date liniștitoare despre studiile efectuate pe animale și pot fi utile în cazul în care medicamentele mai vechi cauzează afectarea performanței sau somnolență excesivă.

Utilizarea decongestionanților este mai problematică. Sprayul nazal oximetazolină (Afrin, Neo-Sinefrină cu acțiune îndelungată etc.) pare a fi cel mai sigur produs, deoarece există o absorbție minimă, dacă există, în fluxul sanguin. Cu toate acestea, aceste și alte spray-uri nazale fără prescripție medicală pot provoca congestie de recuperare și, de fapt, pot agrava starea pentru care sunt utilizate. Utilizarea lor este, în general, limitată la utilizarea foarte intermitentă sau la utilizarea obișnuită timp de doar trei zile consecutive.

Deși pseudofedrina (Sudafed) a fost utilizată de ani de zile, iar studiile au fost liniștitoare, au fost raportate recent o creștere ușoară a defectelor peretelui abdominal la nou-născuți. Utilizarea decongestionantelor în timpul primului trimestru ar trebui distrată numai după luarea în considerare a gravității simptomelor materne, care nu sunt ușurate de alte medicamente. Pe baza informațiilor disponibile, fenilefrina și fenilpropanolamina sunt mai puțin de dorit decât pseudofedrina.

Un spray nazal antiinflamator, cum ar fi cromolyn (Nasalcrom) sau beclometazonă (Beconas4e, Vancenase), un corticosteroid, trebuie luat în considerare la orice pacient ale cărui simptome nazale alergice durează mai mult de câteva zile. Aceste medicamente previn simptomele și reduc nevoia de medicamente orale. Au o înregistrare a utilizării de mulți ani. Pulverizările mai recente cu corticosteroizi, inclusiv triamcinolonă (Nasacort, Tri-Nasal), fluticazonă (Flonase), budesonidă (Rhinocort), flunisolidă (Nasarel) și mometazonă (Nasonex) nu au date despre sarcină, deși absorbția lor în fluxul sanguin este atât de minimă încât risc îndoielnic.

Imunoterapie și vaccin antigripal
Imunoterapia cu alergeni (fotografii alergice) este adesea eficientă pentru acei pacienți la care simptomele persistă în ciuda unui control optim al mediului și a unei terapii adecvate cu medicamente. Imunoterapia cu alergeni poate fi continuată cu atenție în timpul sarcinii la pacienții care beneficiază și nu prezintă reacții adverse. Datorită riscului mai mare de anafilaxie cu creșterea numărului de imunoterapii și a unei întârzieri de câteva luni înainte de a deveni eficientă, se recomandă, în general, ca această terapie să nu înceapă în timpul sarcinii.

Pacienții care primesc imunoterapie în timpul sarcinii trebuie evaluați cu atenție. Poate fi adecvat să reduceți doza pentru a reduce și mai mult șansa unei reacții alergice la injecții.
Vaccinul antigripal (gripal) este recomandat tuturor pacienților cu astm bronșic moderat și sever. Nu există dovezi ale riscului asociat mamei sau fătului.

Medicamentele pentru astm pot fi utilizate în siguranță în timpul alăptării?
Aproape toate medicamentele intră în laptele matern, deși sugarii sunt, în general, expuși la concentrații foarte mici de medicamente. Prin urmare, medicamentele descrise mai sus prezintă rareori probleme pentru sugar în timpul alăptării. Mai exact, foarte puțini dintre agoniștii beta inhalatori, steroizi inhalatori sau orali și teofilină vor apărea în laptele matern. Unii sugari pot avea iritabilitate și insomnie dacă sunt expuși la doze mai mari de medicamente sau la teofilină. Utilizarea zafirlukast și zileuton în timpul alăptării nu este recomandată din cauza lipsei de date privind siguranța. În general, cea mai mică concentrație de medicament din laptele matern poate fi obținută prin administrarea medicamentelor necesare la 15 minute după alăptare sau cu trei până la patru ore înainte de următoarea hrănire.

rezumat
Este important să ne amintim că riscurile medicamentelor pentru astm sunt mai mici decât riscurile astmului necontrolat, care pot fi dăunătoare atât copilului mamei. Utilizarea medicamentelor pentru astm sau alergii trebuie discutată cu medicul dumneavoastră, în mod ideal înainte de sarcină. Prin urmare, medicul trebuie să fie notificat ori de câte ori intenționați să întrerupeți metodele de control al nașterii sau imediat ce știți că sunteți gravidă. Este necesară urmărirea regulată pentru evaluarea simptomelor astmului și a medicamentelor pe tot parcursul sarcinii pentru a maximiza controlul astmului și pentru a minimiza riscurile medicamentoase.

Acest articol trebuie pregătit pentru următorul membru al Comitetului pentru sarcină al Colegiului American de Alergie, Astm și Imunologie, o organizație ai cărei membri sunt dedicați să ofere îngrijire optimă tuturor pacienților cu astm, inclusiv celor care sunt gravide.

Myron A. Lipkowitz, RPh., M.D., președinte
Michael Schatz, MD, co-președinte
Terrance J. Cook, MD.
Linda Ford, M.D.
Scott J. Frankel, M.D.
Joan Gluck, MD.
Donald Leibner, M.D.
Joseph G. Leija, M.D.
Allan Luskin, M.D.
Debra Ortega-Carr, M.D.
Sheldon L. Spector, M.D.

Comitetul recunoaște contribuția lui Paul Gluck, M.D.

ACAAI Colegiul American de Alergie, Astm și Imunologie
85 W. Algonquin Road, Suite 550
Arlington Heights, IL 60005