- Comorbiditățile, populațiile speciale, idiosincrasiile influențează deciziile

de Charles Bankhead, editor principal, MedPage Astăzi 6 martie 2019

WASHINGTON - Știind când să nu se utilizeze un agent biologic pentru tratarea psoriazisului poate ajuta la optimizarea rezultatelor pentru mulți pacienți, a declarat aici un specialist în psoriazis.

Motivele pentru luarea în considerare a alternativelor la terapia biologică variază de la probleme clinice valide la considerații demografice, la preferințe personale și idiosincrazii. La un moment dat, aversiunea pacienților față de ace a făcut ca aderarea la terapiile injectabile să fie problematică, deși această problemă a scăzut, a declarat Russell Cohen, MD, de la Mount Sinai Health System din New York, în cadrul unui forum privind terapia biologică la Academia Americană de Dermatologie întâlnire.

În contrast, publicitatea directă către consumator a apărut ca o influență majoră asupra percepțiilor pacienților despre terapii, contribuind la opoziția cu terapia biologică care nu are o bază științifică, dar care are totuși sens pentru pacient.

"Am avut un pacient care a venit chiar ieri; 72 de ani, psoriazis total," a spus Cohen. „A văzut mulți dermatologi și nimic nu a făcut-o mai bună. A spus:„ Am auzit că tu ești tipul, ești tipul biologic ”. Am vorbit despre tot și el era gata să o facă. Am adus coordonatorul meu biologic și i-am spus „OK, hai să o facem”.

„El a spus:„ Nu pot ”. Am întrebat de ce nu, iar el a spus „Pentru că mama mea a spus că sunt periculoase”. Mama lui în vârstă de 97 de ani i-a spus să nu ia un medicament biologic ".

Condiții comorbide

Mai des, caracteristicile individuale ale pacientului și ale bolii influențează deciziile de tratament. Până la 30% dintre pacienții cu psoriazis dezvoltă artrită psoriazică, iar starea devine severă în până la 30% din cazuri. Pentru acei pacienți, metotrexatul rămâne utilizat pe scară largă, fie ca terapie inițială, fie în combinație cu o terapie biologică sau de altă natură sistemică. Medicamentul reduce inflamația, dar nu previne progresia cu raze X a artritei, a spus Cohen. Ciclosporina poate fi utilă atunci când este utilizată cu metotrexat sau etanercept (Enbrel). Acitretina (Soriatane) are o eficacitate moderată în terapia combinată.

Apremilast (Otezla) are două avantaje - un medicament oral care are două indicații: pacienții cu psoriazis moderat-sever care sunt candidați la fototerapie sau medicație sistemică și adulții cu artrită psoriazică. Medicamentul funcționează după eșecul terapiei biologice și are o eficacitate deosebită pentru psoriazisul scalpului și al unghiilor, a spus Cohen.

„Nu există probleme de siguranță pe termen lung după 3 ani de monitorizare, nu există laboratoare de rutină pentru monitorizarea siguranței - pacienții adoră acest lucru”, a spus el.

Tofacitinib (Xeljanz) are o indicație pentru adulții cu artrită psoriazică (după eșecul medicamentelor care modifică boala), dar nu are indicație aprobată pentru psoriazis. Studiile clinice ale medicamentului s-au concentrat pe îmbunătățirea stării artritei (criteriile Colegiului American de Reumatologie), dar unele studii au documentat, de asemenea, îmbunătățirea zonei de psoriazis și a indicelui de severitate, a spus Cohen. Tofacitinib nu poate fi utilizat în asociere cu un alt imunosupresor.

Pentru pacienții cu psoriazis complicat de boli inflamatorii intestinale, a fost utilizat apremilast, fără raportări de efecte adverse asupra controlului psoriazisului. Metotrexatul a depășit placebo în studiile randomizate. S-a demonstrat că ciclosporina induce remisii în boala Crohn refractară.

Pacienții cu psoriazis prezintă un risc crescut de limfom, dar puține date s-au acumulat pentru a oferi îndrumări despre tumorile solide, a spus Cohen. Regula generală este să nu se utilizeze agenți biologici, mai ales dacă un pacient are mai puțin de 5 ani din diagnostic. Metotrexatul este o opțiune bună, la fel și ciclosporina, cel puțin pe termen scurt. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung la pacienții cu transplant a fost asociată cu un risc crescut de malignitate.

Acitretina este probabil cea mai bună opțiune pentru pacienții cu psoriazis și cu antecedente de malignitate, a continuat Cohen, deoarece sa demonstrat că medicamentul previne sau întârzie progresia cancerului de piele nonmelanom la pacienții cu transplant. Apremilast are date limitate pentru a sprijini utilizarea sa la pacienții cu malignitate, dar nu au apărut semnale de siguranță.

„Vorbește cu oncologul tău”, a spus el. „Sunt mult mai liberali decât noi dermatologii. Vorbești cu ei și îți vor spune:„ Bineînțeles că poți scrie [prescripția] ”.

În ceea ce privește infecțiile, trebuie tratate mai întâi episoadele acute, apoi psoriazisul, a spus Cohen. Pentru pacienții cu infecție cronică, metotrexatul, apremilastul și acitretina sunt opțiuni, dar nu ciclosporina datorită proprietăților sale imunosupresoare. Metotrexatul este contraindicat pacienților cu hepatită B sau C. Ciclosporina nu trebuie utilizată de un pacient cu hepatită B, dar datele referitoare la hepatita C sunt mixte. Nu au apărut date despre apremilast și hepatită, dar „ar trebui să fie OK”. Acitretina ar trebui, de asemenea, să fie acceptabilă, dar necesită monitorizare cu teste ale funcției hepatice.

Pacienții cu antecedente de tuberculoză ar trebui să fie examinați înainte, în timpul și după tratament, a spus Cohen. Apremilast și acitretin sunt sigure de utilizat, iar metotrexatul și ciclosporina pot fi utilizate numai după ce pacienții au primit profilaxie TB.

Populații speciale

Pacienții obezi „iubesc” apremilastul deoarece de multe ori pierd în greutate, până la 10-15% în unele cazuri, a spus Cohen. Ciclosporina și acitretina sunt mai riscante, iar metotrexatul trebuie evitat din cauza riscului de boli ale ficatului gras.

Studiile au arătat că pacienții vârstnici cu terapie biologică au rate de aderență scăzute și rate ridicate de întrerupere, ajungând la 50% în primele 12 luni de terapie. La capătul opus al spectrului de vârstă, pacienții pediatrici au mai puține opțiuni aprobate. Metotrexatul, ciclosporina și acitretina nu sunt aprobate pentru utilizare la copii și adolescenți, dar sunt totuși considerate sigure, a spus Cohen. Fototerapia este o opțiune bună din cauza siguranței sale. Apremilast nu este aprobat pentru utilizare la populațiile pediatrice, dar „probabil este sigur”.

"Există atât de multe opțiuni astăzi, ce vei face?" Spuse Cohen în concluzie. "Discutați cu pacienții dvs.; informați-i ce este disponibil. Luați în considerare comorbiditățile și priviți diferitele populații de pacienți. Discutați cu pacienții despre cost, deoarece sunt mulți bani de cheltuit."

Când a început practica clinică, hidroxiureea a fost un pilon al tratamentului pentru psoriazis, a spus el, explicând că metotrexatul și ciclosporina au fost preferatele sale personale de ani de zile. Odată cu apariția terapiei biologice, „uneori trebuie să facem un pas înapoi și să ne oprim”, a spus el. "Există încă o mulțime de medicamente [nonbiologice] excelente pe care ar trebui să le utilizați."

când

Charles Bankhead este editor senior pentru oncologie și acoperă, de asemenea, urologia, dermatologia și oftalmologia. S-a alăturat MedPage Today în 2007. Urmăriți

Cohen a dezvăluit relații cu AbbVie, Celgene, Eli Lilly, Janssen, Novartis, Ortho Dermatologics, Pfizer, Regeneron, Sanofi Genzyme, Sun Pharmaceuticals și UCB.