Articolul de cercetare Volumul 10 Numărul 2

forma

Maksimova EV,

Verificați Captcha

Regret pentru inconvenient: luăm măsuri pentru a preveni trimiterea frauduloasă a formularelor de către extragători și crawlerele de pagini. Introduceți cuvântul Captcha corect pentru a vedea ID-ul de e-mail.

Academia Medicală numită după S.I. Georgievsky, Instituția Federală de Educație Autonomă a Învățământului Superior «Universitatea Federală din Crimeea numită după VI Vernadsky», Rusia

Corespondenţă: Maksimova EV, Academia Medicală numită după SI Georgievsky, Instituția Federală de Educație Autonomă a Învățământului Superior «Universitatea Federală din Crimeea numită după VI Vernadsky», Rusia

Primit: 07 februarie 2019 | Publicat: 3 aprilie 2019

Citare: Maksimova EV, Kliaritskaya IL, Stilidi EI și colab. Capacități de diagnostic și strategii de tratament în funcție de forma bolii hepatice grase nealcoolice la pacienții cu boală hipertonică. Gastroenterol Hepatol Acces liber. 2019; 10 (2): 112-115. DOI: 10.15406/ghoa.2019.10.00367

Obiectiv: să furnizeze date care să confirme relația dintre boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) (în special steatohepatita nealcoolică (NASH)) și bolile sistemului cardiovascular (în special boala hipertonică) și să studieze prevalența NAFLD la pacienți cu boală hipertonică în Republica Crimeea și pentru a compara eficacitatea diferitelor strategii de tratament ale NAFLD.

Materiale și metode: Studiul a inclus 100 de pacienți cu boală hipertonică stadiul II 2 grade. Dislipidemia a fost înregistrată la 65% dintre pacienți. Toți pacienții au fost supuși ultrasunetelor abdominale, analize biochimice de sânge, teste de sânge pentru markeri de hepatită virală și test de respirație 13C-metatetin. Frecvența NAFLD în populația studiată a fost de 55%, în grupul cu hipercolesterolemie - 45 de persoane (69,2%). Dintre aceștia, pacienții au fost împărțiți în 2 grupuri: 1 GR (n = 22) cu NASH a primit rosuvastatină 10 mg la culcare, fosfolipide esențiale 2 capsule. x 3 t/zi; Grupul 2 (n = 23) fără NASH a primit vitamina E 400 UI 2 t/zi timp de 1 lună și rosuvastatină 20 mg noaptea, timp de 6 luni.]

Rezultatele studiului: După 6 luni de tratament s-au obținut rezultate comparabile la ambele grupuri: niveluri normale de transaminaze și scăderea parametrilor colesterolului total și a profilului lipidic la 90,9% dintre pacienți 1 GR vs. 91,3% dintre pacienți 2 GR, precum și îmbunătățirea testului de respirație 13C-metatetin care indică creșterea masei hepatocitelor funcționale.

Concluzie: Având în vedere incidența ridicată a NAFLD la pacienții cu tulburări cardiovasculare, în special în combinație cu hipercolesterolemie, este utilă într-un sondaj complex al pacienților care includ ecografie abdominală, test de respirație 13C-metatetină, precum și determinarea nivelului de transaminaze, bilirubină, fosfatază alcalină și GGT. În prezența NASH, se recomandă includerea fosfolipidelor esențiale în terapie; în caz de steatoză este recomandabil să includeți vitamina E timp de 1 lună, ceea ce va reduce mortalitatea generală și cardiovasculară.

Cuvinte cheie: boli hepatice grase nealcoolice, boli cardiovasculare, test de respirație 13C-metatetină, fosfolipide esențiale.

Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) este una dintre cele mai actuale probleme ale medicinei moderne - face obiectul a numeroase studii, provocând interesul medicilor de diferite specialități. Potrivit recomandărilor Societății Ruse pentru Studiul Ficatului pentru diagnosticul și tratamentul bolii hepatice grase nealcoolice, boala hepatică grasă nealcoolică include steatoza, steatohepatita nealcoolică (NASH) și ciroza hepatică. 1 Conform EASL - EASD - EASO Clinical Practice Guidelines NAFLD se caracterizează prin acumularea excesivă de grăsime hepatică, asociată cu rezistența la insulină (IR) și definită de prezența steatozei în> 5% din hepatocite conform analizei histologice sau a densității de protoni fracțiune de grăsime> 5,6% evaluată prin spectroscopie de rezonanță magnetică a protonului sau imagistică prin rezonanță magnetică selectivă cantitativă de grăsime/apă. 2

Boala ficatului gras non-alcoolic este o afectare a ficatului la persoanele care nu abuzează sau nu consumă alcool. Gradul de afectare a ficatului în NAFLD poate varia de la simpla depunere a grăsimii fără fibroză sau modificări necrotico-inflamatorii până la dezvoltarea steatohepatitei nealcoolice cu diferite grade de fibroză, necroză și inflamație care progresează în continuare către ciroză sau carcinom hepatocelular. 1.2

Potrivit Asociației Americane pentru Studiul Bolilor hepatice, criteriul morfologic al hepatozei grase este trigliceridele din ficat cu peste 5-10% din greutatea uscată. 3 Conform studiilor epidemiologice, NAFLD este cea mai frecventă boală hepatică metabolică, care este în primul rând asociată cu o creștere a numărului de pacienți obezi. Numărul pacienților cu NAFLD a crescut recent semnificativ, împreună cu o creștere a prevalenței obezității și diabetului și este de 20% în populația generală. 4

Conform EASL (2013), prevalența NAFLD în populația europeană generală este de 2-44% (inclusiv copiii care suferă de obezitate) și 42,6-69,5% la persoanele cu diabet zaharat de tip 2. În Federația Rusă, frecvența NAFLD a fost de 27% în 2007 (conform unui studiu epidemiologic DIREG_L_01903 și de 37,1% - în 2014 (o creștere de peste 10%), ceea ce îl aduce pe primul loc în rândul bolilor hepatice - 71,6% Există dovezi că până la 80% din cazurile de ciroză criptogenă sunt rezultatul NAFLD și NAFLD este locul trei printre indicațiile pentru transplantul de ficat în Statele Unite ale Americii.

Conform conceptelor moderne, NAFLD este poziționat ca un factor de risc independent pentru dezvoltarea și progresia bolilor cardiovasculare (BCV) (Misra V.L. și colab., 2009). Cel mai important factor în acest risc este dislipidemia aterogenă, care este detectată la 20-80% dintre pacienții cu NAFLD. O serie de studii au arătat asocierea NAFLD cu hipertensiunea arterială (AH). De asemenea, s-a stabilit că BCV sunt principala cauză de deces la pacienții cu NAFLD (Musso G. și colab., 2012; Farrell G.C. și colab., 2013). Aproximativ 9,4 milioane de oameni din lume mor anual de BCV, printre care 51% din cauza accidentului vascular cerebral (rezultatul hipertensiunii și bolilor cerebrovasculare) și 45% din cauza bolilor coronariene. 6.7

Hipertensiunea arterială este o boală frecventă care afectează până la 40% din populația rusă. 3 În același timp, frecvența diagnosticării hipertensiunii arteriale concomitente cu boala hepatică grasă nealcoolică a crescut semnificativ la 23-58%, iar la pacienții cu supraponderalitate această patologie este observată la 74-100%. La pacienții cu hipertensiune și NAFLD, se observă adesea hipertensiune instabilă cu episoade de hipotensiune și lipsa de eficacitate a terapiei antihipertensive. Ca rezultat, prezența NAFLD la un pacient cu hipertensiune arterială, după cum se știe, crește riscul de mortalitate prin complicații cardiovasculare. 10.11 Cei mai frecvenți factori de risc pentru NAFLD la populație sunt: ​​dislipidemia, obezitatea abdominală, hipertensiunea arterială. Pentru fiecare factor de risc, proporția pacienților din populația NAFLD a fost mai mare decât proporția pacienților cu același factor de risc în întreaga populație de pacienți incluși în analiză. 7,12,13

NAFLD este un factor de risc pentru dezvoltarea bolilor sistemului cardiovascular și determină rezultatul bolilor sistemului cardiovascular într-o măsură mai mare decât rezultatul bolilor hepatice. Această circumstanță a fost confirmată într-o serie de studii asupra populației. 14 La pacienții cu NAFLD, există o mortalitate generală și cardiovasculară mai mare, în special la vârsta de 45-54 de ani. 15

Într-un studiu realizat de Toledo și colab. (2006) au arătat că insulina plasmatică a fost mai mare la pacienții cu steatoză decât la grupul de control al pacienților. În același timp, nivelul insulinei s-a corelat mult mai puțin cu nivelul trigliceridelor în comparație cu corelația dintre nivelul trigliceridelor și severitatea steatozei. Aceste date indică posibila prezență a unui lanț patogenetic direct între steatoza hepatică și dislipidemie, și în continuare - ateroscleroza. O serie de studii au confirmat relația dintre grosimea mediului intim al arterei carotide și gradul de modificări histologice la nivelul ficatului. În plus, atunci când NAFLD crește riscul de tromboză prin creșterea fondului de citokine proinflamatorii, dislipidemie proaterogenă, hipercoagulare și hipofibrinoliză. 16-19

NAFLD poate acționa ca singura manifestare a tulburărilor metabolismului lipidic și ca o componentă a sindromului metabolic (SM). Prezența NAFLD în SM se datorează unei singure patogeneze, în care rolurile principale sunt jucate de obezitatea viscerală (abdominală) și rezistența la insulină (IR). Datele au obținut că riscul de NASH la pacienții cu SM depinde de gradul de IR. Conform rezultatelor analizei de corelație, s-au găsit corelații directe semnificative statistic între gradul de IR, nivelul de insulină, peptida C și markerii diagnostici ai NASH (AsAT și AlAT); (r = 0,26-0,42; p 20

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (DM), acumularea de grăsime în ficat, al cărei conținut a fost măsurat prin spectroscopie de rezonanță magnetică a protonilor, a fost cel mai asociată cu absorbția glucozei stimulată de insulină de către miocardiocite comparativ cu alți indicatori, cum ar fi masa țesutului adipos visceral. sau absorbția totală a glucozei în organism. 21

Nu există nicio îndoială că infiltrarea grasă a ficatului este asociată cu rezistența la insulină, ateroscleroză și sindromul metabolic. Steatoza hepatică este un predictor al evenimentelor cardiovasculare și este considerată ca al 6-lea criteriu al sindromului metabolic. Trebuie remarcat faptul că rezistența la insulină - principalul factor în dezvoltarea NAFLD - este un factor de risc independent pentru BCV și DM de tip 2. Semnificația clinică a tulburărilor și bolilor metabolice, unite în cadrul sindromului IR, este mare și combinația lor accelerează foarte mult dezvoltarea și progresia aterosclerozei și a BCV asociate. 22

Studii recente au arătat că aproape toate componentele SM sunt factori de risc care duc la formarea fibrozei hepatice. Au fost identificați predictori clinici de fibroză hepatică și ciroză în NAFLD: diabet de tip 2, hipertensiune arterială, indicele de masă corporală (IMC)> 32,3 kg/m 2 (femei); IMC> 31,1 kg/m 2 (bărbați), creșterea peptidei C, vârsta> 45 de ani, creșterea trigliceridelor (TG)> 1,7 mmol/l, ALT> 2 limite superioare ale normalului, AST/ALT> 1,23 NAFLD cu factori de risc de diabet zaharat de tip 2 și boli cardiovasculare continuă să fie dezbătut. În ciuda prevalenței în creștere a NAFLD în rândul pacienților cu obezitate, mecanismele patogenetice care stau la baza acesteia nu sunt bine înțelese. Toate acestea indică relevanța studiului problemei.

În ciuda interesului ridicat pentru NAFLD în știința medicală mondială, în practica internă în raport cu un anumit pacient, această problemă este adesea trecută cu vederea. Acest lucru se datorează faptului că cel mai adesea steatoza este detectată întâmplător în timpul unei examinări în ambulatoriu și în acea perioadă de timp relativ scurtă, în timp ce medicul observă pacientul, boala hepatică nu progresează. Este necesar să se ia în considerare un pacient cu NAFLD luând în considerare comorbiditatea și nu numai din punctul de vedere al unei specialități separate. Abordările clare ale tratamentului NAFLD nu sunt definite. Până în prezent, nu există algoritmi clari pentru gestionarea pacienților, chiar și cu NAFLD, și cu atât mai mult, atunci când se combină NAFLD cu boli cardiovasculare, respectiv, prioritățile în alegerea medicamentelor, luând în considerare interacțiunile inter-medicamente și durata terapiei, nu sunt determinat. Abordările general acceptate pentru diagnosticarea NAFLD și a patologiei comorbide nu au fost dezvoltate. Metodele de monitorizare a eficacității tratamentului și criteriile de determinare a prognosticului NAFLD și a patologiei comorbide sunt, de asemenea, insuficient studiate.

Obiectiv: să studieze prevalența NAFLD la pacienții cu boli cardiovasculare și să compare eficacitatea diferitelor strategii de tratament pentru NAFLD.

Studiul a inclus 100 de pacienți cu boală hipertensivă în stadiul II, cu vârste cuprinse între 45 și 60 de ani. Înainte de includerea în studiu, toți pacienții au semnat un consimțământ informat. Toți pacienții au fost supuși unei examinări cu ultrasunete a organelor abdominale, teste biochimice de sânge (determinarea ALT, AST, gamma GT (GGT), bilirubină, fosfatază alcalină, colesterol total (CH), niveluri de trigliceride (TR), lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL)), lipoproteine ​​cu densitate ridicată (HDL), determinarea indicelui HOMA (indice de rezistență la insulină), test de sânge pentru markeri de hepatită virală (pentru a exclude etiologia virală a afectării ficatului), test de respirație 13C-metacetină (13C-MDT).

Testul respirației 13 C-metatetin (13C-MBT) a fost utilizat pentru a determina masa hepatocitelor funcționale. 15 Principiul metodei este că metatetina 13 C-marcată non-radioactivă (un derivat al fenacetinei) este expusă la demetilare enzimatică și decarboxilare cu citocrom microsomal P450 în ficat. Produsul final al metabolismului de 13 C-metatetin este de 13 CO2, a cărui intensitate de selecție prin plămâni oferă posibilitatea de a indica starea funcțională a sistemelor enzimatice microsomale ale hepatocitelor. În timpul testului s-au primit 10 probe respiratorii: inițială - înainte de a lua micul dejun testat (75 mg 13 C- metatetin dizolvat în 200 ml de ceai fără zahăr), încă 6 probe în prima oră (o probă la fiecare 10 minute) și trei în a doua oră (un eșantion la fiecare 20 de minute). Analiza probelor a fost efectuată pe un spectrometru cu infraroșu IRIS (Germania). Tabelul 1 arată performanța concentrației totale de 13 CO2 normale și patologice și relația acesteia cu masa funcțională hepatică (HFM). Sensibilitatea și specificitatea depășesc 90%. s

Concentrația totală de 13CO2 până la minutul 120,%