Lindsay O sâmbătă

Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH 43210, Statele Unite

Mitchell L Ramsey

Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH 43210, Statele Unite

Michael Wellner

Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH 43210, Statele Unite

Sean G Kelly

Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH 43210, Statele Unite

Autor corespondent: Sean G Kelly, MD, doctor, Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, 410 West 10th Avenue, Columbus, OH 43210, Statele Unite. [email protected]

Abstract

FUNDAL

Varicele esofagiene sunt rezultatul bolii hepatice progresive și a hipertensiunii portale. Tratamentul poate fi efectuat cu ligatură de bandă versus beta-blocante neselective, în funcție de mărimea varicelor, capacitatea de a tolera medicamente și istoricul de sângerare a varicelei. Ligarea benzii este o intervenție eficientă, cu complicații rare, dar grave, inclusiv sângerări, ulcere și rareori obstrucție. Au fost raportate puține cazuri de obstrucție esofagiană și necroză cauzate de bandare, fiecare cu un management variat de la tratament conservator până la îndepărtarea benzii.

REZUMAT DE CAZ

O femeie în vârstă de 89 de ani, cu antecedente medicale de ciroză steatohepatitică nealcoolică, s-a prezentat la spital cu incapacitatea de a înghiți la o zi după screening-ul esofagogastroduodenoscopiei, unde a fost efectuată ligarea pe bandă a varicelor esofagiene pentru profilaxia primară. Pacienta nu a putut să-și tolereze secrețiile orale. Analiza inițială a sângelui a relevat un scor al modelului de boală hepatică la nivelul organului final de 7. A fost tratată cu nitroglicerină sublinguală pentru spasm esofagian, o complicație cunoscută după bandarea esofagiană. Când nu a reușit să se îmbunătățească, s-a efectuat esofagogastroduodenoscopie și a dezvăluit că mucoasa care înconjoară varixul bandat a fost necrosată și blochează lumenul esofagului. Trupa a fost dislocată în mod intenționat, dezvăluind ulcerații distale și stricte. În termen de 72 de ore după îndepărtarea benzii, ea a tolerat o dietă orală. Endoscopia efectuată 2 săptămâni mai târziu a relevat o stenoză intrinsecă, cu un diametru de 8 mm și o lungime de 1 cm, care a fost dilatată.

CONCLUZIE

Obstrucția esofagiană este o complicație a bandajului variceal care ar trebui luată în considerare la pacienții cu incapacitate de a tolera dieta orală după bandaj.

Tipul de bază: Obstrucția și necroza esofagiană completă este o complicație rară a bandajului variceal esofagian. Pacienții prezintă de obicei disfagie și incapacitate de a tolera secrețiile la scurt timp după bandaj. Diagnosticul se face cu esofagram bariu sau endoscopie superioară. Tratamentul constă în îngrijire de susținere și nutriție totală a părinților până la recuperare sau îndepărtarea benzii endoscopic. Majoritatea pacienților se recuperează, dar ulterior pot necesita dilatație esofagiană.

INTRODUCERE

Varicele esofagiene și gastrice sunt rezultatul bolii hepatice progresive și a hipertensiunii portale. Depistarea și gestionarea varicelor este o parte crucială a managementului la un pacient cu boală hepatică în stadiu final. Tratamentul poate fi efectuat cu ligatură de bandă versus beta-blocante neselective, în funcție de mărimea varicelor, capacitatea de a tolera medicamente și istoricul sângerărilor varicoase esofagiene. Ligarea benzii variceale este o intervenție sigură și eficientă pentru varice cu complicații rare, dar grave, inclusiv sângerări, ulcere și rareori obstrucție [1-4].

Prezentăm un caz de obstrucție esofagiană completă și necroză ca rezultat al bandajului variceal esofagian. Raportul de caz explorează diagnosticul diferențial al disfagiei după ligarea benzii, diagnosticul de obstrucție și analizează opțiunile de tratament potențiale.

PREZENTARE DE CAZ

Plângere principală

O femeie în vârstă de 89 de ani a prezentat incapacitatea de a înghiți la o zi după ligarea în bandă a varicelor esofagiene.

Istoria bolii prezente

Pacientul a suferit insuficiență aproape imediată după orice administrare orală pe drumul spre casă de la endoscopie. Esofagogastroduodenoscopia inițială (EGD) a fost efectuată pentru supravegherea varicelor. S-a descoperit că are varice esofagiene mari, care nu sângerează, și varice gastroesofagiene de tip 1. Două benzi au fost plasate pe varicele esofagiene din esofagul inferior într-o mișcare în spirală ascendentă pentru profilaxia primară și varicele au fost complet eradicate. Ea a raportat că se simte bine în recuperare după procedură și a fost externată.

Istoria bolilor trecute

Are antecedente medicale anterioare de ciroză cu steatohepatită nealcoolică.

Examinare fizică

La sosirea la spital a doua zi după endoscopie, semnele ei vitale erau stabile. Pacienta părea incomodă și nu era capabilă să-și tolereze secrețiile orale. Examenul ei fizic nu a fost de altfel remarcabil, cu negative pertinente, inclusiv ascită, encefalopatie hepatică, hepatosplenomegalie, edem la nivelul membrelor inferioare sau crepitus.

Anomalii de laborator

Analiza inițială a sângelui a dezvăluit un scor al modelului de boală hepatică la nivelul organului final. Restul lucrărilor sale de sânge a fost de neuitat, incluzând analiza completă a sângelui, chimia și testele funcției hepatice. A fost supusă unei radiografii toracice, care nu a dezvăluit nicio anomalie acută.

Prelucrare și intervenții diagnostice suplimentare

Ea a fost tratată simptomatic cu nitroglicerină sublinguală pentru spasm esofagian, care este o complicație cunoscută după bandarea esofagiană și a fost problema presupusă aici. Ea nu a reușit să se îmbunătățească cu lichide intravenoase și un management conservator timp de câteva zile și, prin urmare, a suferit o EGD pentru evaluare ulterioară. Imaginile din endoscopie la cinci zile după plasarea inițială a benzii sunt prezentate în Figura Figura1. 1. Endoscopia a dezvăluit că mucoasa care înconjoară varixul bandat era acum necrozată și bloca lumenul esofagului.

rară

Variax esofagian necrosat care provoacă obstrucție esofagiană completă.

DIAGNOSTIC FINAL

Obstrucție esofagiană completă și necroză datorată ligaturii esofagiene a benzii variceale.

TRATAMENT

Banda a fost dislocată în mod intenționat, dezvăluind ulcerații distale și stricturi care nu puteau fi transversate cu un endoscop. A suferit o topografie computerizată a pieptului care nu a dezvăluit perforația. Chirurgia a evaluat pacientul și nu a simțit că o operație este justificată. Studiul ulterior cu înghițirea gastrografinei a relevat trecerea contrastului în stomac fără extravazare (Figura (Figura 2). 2). În termen de 72 de ore după procedură, ea tolerează o dietă orală și a fost externată acasă.

Esofagrama de bariu după îndepărtarea benzii.

REZULTATE ȘI URMĂRIRE

S-a întors ca ambulator pentru EGD la două săptămâni după externare. Endoscopia a relevat stenoză intrinsecă moderată la 34 cm de incisivi. Stenoza a avut un diametru de 8 mm și o lungime de 1 cm și s-a dilatat cu un balon care traversează scopul (Figurile (Figurile 3 3 și 4).

Stenoză esofagiană după îndepărtarea benzii.

Dilatarea cu balon a stenozei esofagiene.

DISCUŢIE

Ligarea benzii este una dintre cele mai eficiente intervenții pentru prevenirea și tratamentul hemoragiei varicelei esofagiene. Când varicele esofagiene sunt bandate, ocluzia venoasă locală și tromboza duc la necroză tisulară la locul benzii. Ulterior, banda se îndepărtează în aproximativ 72 de ore de la plasare și o mică ulcerație este lăsată la locul benzii [2]. Varicele devin ulterior mai mici în diametru, reducând riscul sângerărilor care pun viața în pericol. Pacientul necesită de obicei mai multe tratamente pentru a eradica complet varicele [5].

Bandarea variceală este o procedură eficientă și bine tolerată; cu toate acestea, au fost raportate efecte secundare, inclusiv disfagie, sângerări ulcerate, pneumonie și stricturi [6,7]. Prevalența acestor reacții adverse, inclusiv disfagia, a fost raportată în literatură; cu toate acestea, ratele au variat semnificativ de la 0 la 75% dintre pacienții afectați [8]. Disfagia după bandarea variceală se datorează mai frecvent dismotilității și spasmelor esofagiene după bandare. Aceste simptome tind să fie tranzitorii și durează de obicei aproximativ 24 până la 48 de ore și majoritatea pacienților își pot avansa cu succes dieta [9]. Rareori, disfagia este rezultatul obstrucției esofagiene complete și a necrozei. Din câte știm, au existat doar 8 rapoarte de cazuri în literatură care evidențiază diagnosticul și gestionarea acestei complicații [10-18]. În timp ce cauza exactă a obstrucției și factorii care predispun pacienții să dezvolte acest lucru sunt necunoscute, unii autori postulează că obstrucția după bandare poate apărea dacă o bandă este plasată prea aproape de mucoasa care este deja edematoasă sau necrotică, care poate fi observată după bandarea anterioară [ 3].

Având în vedere raritatea acestei complicații, managementul sa bazat pe rapoartele de caz anterioare din literatură și, prin urmare, a variat. Mulți pacienți au fost tratați în mod conservator fără administrare orală și au primit nutriție parentală totală până când simptomele au dispărut. Conform rapoartelor de caz anterioare, aceasta a fost o intervenție de succes și majoritatea pacienților au început să dea semne de îmbunătățire în decurs de o săptămână [2,10-12]. Alte rapoarte de caz au evidențiat îndepărtarea benzii endoscopic cu rezultate mixte. Endoscopiștii au încercat îndepărtarea benzii cu pensă pentru biopsie și pensă pentru dinți de șobolan. În timp ce mulți pacienți au tolerat îndepărtarea, au putut să-și avanseze dieta și să fie externați mai repede din spital, un pacient a suferit o disecție esofagiană și sângerare intramurală [16]. Am optat pentru îndepărtarea benzii cu pensă de biopsie și această intervenție a avut succes, fără complicații. Pacienta a reușit să-și avanseze în siguranță dieta în 24 de ore. Pacientul nostru s-a îmbunătățit rapid odată ce banda a fost îndepărtată din varixul obstrucționant, sugerând că aceasta ar putea fi o intervenție ideală dacă endoscopistul este capabil să efectueze în siguranță această manevră.

CONCLUZIE

În concluzie, obstrucția esofagiană completă și necroza localizată sunt o complicație extrem de rară a bandării varicelei. Acest lucru trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă o incapacitate de a tolera o dietă orală după ligarea în bandă a varicelor esofagiene. Diagnosticul acestei complicații este de obicei cu un esofagram de bariu sau o endoscopie superioară repetată. Tratamentul poate consta în îngrijire de susținere și nimic pe cale orală până când simptomele se remit sau cu îndepărtarea benzii endoscopic.

Note de subsol

Declarație de consimțământ informat: Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport și a oricăror imagini însoțitoare.

Declarație privind conflictul de interese: Autorii că nu au niciun conflict de interese.

Declarație CARE Checklist (2016): Autorii au citit lista de verificare CARE și manuscrisul a fost pregătit și revizuit conform listei de verificare CARE.

Sursa manuscrisului: manuscris nesolicitat

Evaluarea inter pares a început: 31 ianuarie 2019

Prima decizie: 11 martie 2019

Articol în presă: 26 martie 2019

Tipul de specialitate: Medicină, Cercetare și Experimental

Țara de origine: Statele Unite

Clasificarea raportului peer-review

Gradul A (excelent): 0

Gradul B (Foarte bine): B, B

P-Reviewer: Lan C, Yuan JY S-Editor: Ji FF L-Editor: A E-Editor: Wu YXJ

Informații despre colaboratori

Lindsay A Sobotka, Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH 43210, Statele Unite.

Mitchell L Ramsey, Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH 43210, Statele Unite.

Michael Wellner, Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH 43210, Statele Unite.

Sean G Kelly, Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție, Centrul Medical Wexner al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH 43210, Statele Unite.