Abstract

Pacienții în vârstă cu vârstă critică cu sarcopenie au morbiditate și mortalitate mai mari decât pacienții mai tineri. Se anticipează că catabolismul proteic fără reducere ar fi în detrimentul pacientului în vârstă cu boală critică. Subiecții mai în vârstă sănătoși au un răspuns redus la suplimentarea proteinelor în comparație cu omologii lor mai tineri, dar această rezistență anabolică poate fi depășită prin creșterea aportului de proteine. Dovezile preliminare sugerează că pacienții mai în vârstă pot răspunde diferit la aportul de proteine ​​decât pacienții mai tineri și în timpul bolilor critice. Dacă se administrează un aport suficient de proteine, pacienții mai în vârstă pot obține un răspuns similar la acreția de azot ca și pacienții mai tineri chiar și în timpul bolilor critice. Cu toate acestea, există îngrijorare în rândul unora dintre clinicieni că creșterea aportului de proteine ​​la pacienții vârstnici în timpul bolilor critice poate duce la azotemie din cauza scăderii rezervei funcționale renale, care poate spori înclinația către funcția renală agravată și rezultatele clinice agravate. Se analizează dovezile actuale referitoare la necesitățile de proteine, echilibrul de azot, ureageneză și rezultatele clinice în timpul terapiei nutriționale pentru pacienții vârstnici cu boală critică.

1. Introducere

Boala critică este asociată cu hipermetabolism și catabolism proteic marcat [1,2]. Când catabolismul proteic excesiv este lăsat nestingherit, pacienții pot prezenta imunitate scăzută, infecții crescute și supraviețuire agravată [3,4,5,6]. Bolnavii critici, pacienții cu traumatism chirurgical sau vârstnici cu sarcopenie au o mortalitate mai mare, mai multe complicații post-operatorii, scăderea zilelor fără ventilator și scăderea zilelor libere ale unității de terapie intensivă (UCI) [7,8]. Este bine stabilit că pacienții vârstnici au mai puțină masă musculară și mai multă grăsime decât omologii lor mai tineri cu greutate corporală similară [9]. Eroziunea musculară începe de obicei după vârsta de 55 de ani și s-a estimat că scăderea cumulativă a masei musculare ajunge la aproximativ 30% până la 50% până la vârsta de 80 de ani în comparație cu cei de 20 de ani [10]. Având în vedere epuizarea preexistentă a masei musculare, se anticipează că catabolismul proteic fără reducere ar fi în detrimentul pacientului în vârstă cu boală critică. Prin urmare, este important să identificați în mod adecvat cine poate fi expus riscului unor rezultate clinice mai slabe și cine poate beneficia de o strategie nutrițională agresivă.

2. Evaluarea nutrițională a pacienților în vârstă

3. Determinarea cerințelor de proteine ​​în practica clinică

Liniile directoare existente pentru recomandările actuale privind aportul de proteine ​​dietetice pentru aportul de referință dietetic recomandat (DRI) sau doza recomandată (ADR) pentru adulți se bazează pe studii privind echilibrul azotului [10]. Conceptul de echilibru al azotului este că diferența dintre aportul și pierderea de azot reflectă câștigul sau pierderea proteinelor totale din corp. Dacă pacientului i se administrează mai mult azot (proteină) decât s-a pierdut, pacientul este considerat anabolic sau „în bilanț pozitiv de azot”. Dacă se pierde mai mult azot decât cel administrat, pacientul este considerat catabolic sau „în echilibru negativ de azot”. Un echilibru de azot în intervalul −4 sau −5 g/zi la +4 sau +5 g/zi este de obicei considerat „echilibru azot”. Cu toate acestea, este important să rețineți că echilibrul azotului reflectă doar rezultatul net al schimbului de azot. Nu oferă o perspectivă asupra dinamicii sintezei proteinelor sau a catabolismului sau a modificărilor subtile ale redistribuirii proteinelor (de exemplu, schimbări între mușchi, țesut splanchnic și alte sisteme de organe).

4. Cerințe privind proteinele pentru adulții în vârstă

4.1. Cerințele subiecților mai în vârstă sănătoși

Deși necesarul mediu estimat de proteine ​​pentru persoanele sănătoase este definit ca 0,8 g/kg/zi de către Consiliul pentru Alimentație și Nutriție din S.U.A. Consiliul Național de Cercetare, s-a sugerat că subiecții vârstnici pot necesita mai multe proteine ​​decât persoanele mai tinere [10,16,29,30]. Este evident că subiecții vârstnici sănătoși au o capacitate redusă de a oferi un răspuns anabolic similar la suplimentarea cu proteine, comparativ cu pacienții mai tineri [10,16,31,32]. În ciuda unei extracții splanchnice mai mari de aminoacizi administrați pe cale orală la subiecții mai în vârstă, sinteza crescută a proteinelor musculare poate fi în continuare eliminată prin creșterea aportului de aminoacizi sau proteine ​​[33]. Etiologia acestui răspuns anabolic diminuat nu este complet clară și probabil multifactorială [31,33,34,35]. Datele actuale indică faptul că „rezistența anabolică” asociată cu îmbătrânirea poate fi depășită dacă se administrează un aport suficient de proteine, în special dacă se administrează leucină suplimentară [36,37] sau beta hidroxi-metilbutirat [38] pentru a stimula sinteza proteinelor musculare [16,31,33, 34,39,40]. S-a sugerat că un aport sigur de proteine ​​pentru adulții vârstnici sănătoși ar fi de la 1 la 1,25 g/kg/zi de proteine ​​de înaltă calitate [29]. Cu toate acestea, unii experți susțin că nu există dovezi suficiente pentru a stabili o recomandare fermă cu privire la necesitățile de proteine ​​pentru subiecții mai în vârstă sănătoși [10].

4.2. Terapie hipocalorică, nutritivă cu conținut ridicat de proteine ​​pentru pacienții vârstnici bolnavi critici cu obezitate

Primul studiu observațional care examinează utilizarea terapiei de nutriție parenterală hipocalorică, cu conținut ridicat de proteine, la pacienții în vârstă spitalizați cu obezitate a evaluat retrospectiv 18 pacienți Figura 1). Deși s-a anticipat că majoritatea pacienților din studiul nostru ar fi în echilibru negativ de azot din cauza bolii critice și a momentului determinării bilanțului de azot, după leziuni post-traumatice, aproximativ jumătate dintre pacienții din fiecare grup au obținut un echilibru pozitiv de azot sau un echilibru de azot . Aceste date au sugerat că severitatea catabolismului proteic net ar putea fi ameliorată cel puțin parțial prin terapia nutrițională agresivă [1].

echilibrul

Determinarea echilibrului azotului în timpul terapiei de nutriție hipocalorică cu proteine ​​ridicate între pacienții mai în vârstă și cei mai tineri cu boli critice, cu leziuni traumatice și obezitate. Nu s-a observat nicio diferență semnificativă în echilibrul de azot între grupuri (p = 0,363). Retipărit cu permisiunea lui Dickerson, R.N .; Medling, T.L; Smith, AC; Maish, G.O., al treilea; Croce, MA; Minard, G.; Brown, R.O. Terapia nutrițională hipocalorică, bogată în proteine, la vârstnici vs. pacienții mai tineri cu boală critică cu obezitate. JPEN J. Parenter. Introduce. Nutr. 2013, 37, 342–351. A.S.P.E.N. nu susține utilizarea acestui material sub nici o altă formă decât în ​​întregime.

Rezultatele clinice, inclusiv supraviețuirea, durata șederii în terapia intensivă, durata ventilației mecanice, durata șederii în spital sau incidența complicațiilor infecțioase, nu au fost diferite între grupele de vârstă. Cu toate acestea, dimensiunea eșantionului acestui studiu a fost probabil insuficientă pentru a constata o diferență în rezultatele clinice. S-a ajuns la concluzia că pacienții vârstnici au avut un răspuns echivalent al azotului la pacienții mai tineri atunci când li s-a administrat un aport adecvat de proteine ​​și infirmă datele publicate anterior care sugerează că pacienții mai în vârstă cu obezitate nu pot depăși rezistența anabolică asociată cu îmbătrânirea în timpul terapiei hipocalorice, cu nutriție bogată în proteine ​​[43].

4.3. Răspunsul comparativ la acreția de azot la aportul de proteine ​​la Vs. Pacienți mai tineri neobezi cu leziuni traumatice severe

Deoarece catabolismul proteic marcat are loc în urma unei leziuni traumatice, realizarea echilibrului azotului sau a echilibrului pozitiv al azotului a fost posibilă doar la aproximativ jumătate dintre pacienții non-obezi, în ciuda faptului că au primit un aport agresiv de proteine ​​de 2 până la 2,5 g/kg/zi [1]. Deoarece nu a fost clar în ce măsură „rezistența anabolică” asociată cu îmbătrânirea a jucat un rol în determinarea necesităților de proteine ​​în timpul bolilor critice, am examinat retrospectiv determinările echilibrului de azot la 54 de persoane în vârstă (≥60 de ani) și 195 de tineri (18 la 59) ani) pacienți neobezi cu leziuni traumatice [41]. Determinările echilibrului azotului au fost efectuate, ca parte a îngrijirii metabolice de rutină a pacientului, la 5 până la 14 zile după internare în unitatea de terapie intensivă traumatică în timpul „fazei de flux” a leziunii.

Datele au indicat o variabilitate considerabilă a răspunsului la echilibrul azotului la variate aporturi de proteine ​​atât în ​​grupurile de pacienți mai în vârstă, cât și în cele mai tinere. A fost evident că o îmbunătățire directă a acumulării de azot ca răspuns la consumul redus de proteine ​​a apărut la pacienții mai în vârstă în comparație cu pacienții mai tineri în timpul bolilor critice (Figura 2). Pacienții mai în vârstă au prezentat o relație concavă între aportul de proteine ​​și răspunsul la echilibrul azotului. Schimbarea minimă a echilibrului de azot a avut loc la aporturile de proteine ​​mai mici de 1,5 g/kg/zi la pacienții vârstnici. Cu toate acestea, când s-au administrat aporturi proteice de 1,5 până la 2,5 g/kg/zi, acumularea de azot s-a îmbunătățit semnificativ (Figura 2). În schimb, la pacienții mai tineri s-a demonstrat o relație convexă între aportul de proteine ​​și echilibrul azotului. Ameliorarea progresivă a acumulării de azot a apărut pe măsură ce aportul de proteine ​​a crescut până la un aport de proteine ​​de

S-a obținut 1,7 g/kg/zi până la 2,2 g/kg/zi, prin care dozele mai mari au condus doar la îmbunătățiri minore incrementale ale balanței de azot (Figura 2).

5. Impactul consumului de proteine ​​asupra funcției renale la pacientul în vârstă

5.1. Rata de filtrare glomerulară, eliminarea creatininei și rezerva funcțională renală

O parte a dificultății în evaluarea funcției renale la adulții în vârstă este aceea că sursa principală de excreție urinară de creatinină este masa musculară, care este scăzută la adulții în vârstă. Astfel, o concentrație normală a creatininei serice la un pacient mai în vârstă nu reflectă cu exactitate rata de filtrare glomerulară și explică, de asemenea, de ce metodele convenționale de calcul al clearance-ului creatininei prezise încorporează atât ecuația, cât și vârsta [57]. Alții au susținut că estimarea clearance-ului creatininei prin ecuațiile Cockcroft-Gault poate subestima rata filtrării glomerulare și clearance-ul medicamentelor care sunt excretate de rinichi la subiecții mai în vârstă sănătoși [58]. Alți markeri ai funcției renale, cum ar fi cistatina C, care pot fi mai exacți decât creatinina la vârstnici [59], dar nu sunt disponibili în mod obișnuit în multe laboratoare spitalicești.

Ipoteza referitoare la reticența față de furnizarea unui aport crescut de proteine ​​este că răspunsul vasodilatator renal la o încărcare de aminoacizi, denumită și rezerva funcțională renală, poate fi compromis la vârstnici. Răspunsul net, având în vedere rezerva funcțională renală tocită sau absentă și aportul crescut de proteine, ar fi o creștere semnificativă a concentrației serice de azot uree, prevalența crescută a azotemiei și, eventual, a uremiei. Fliser și colegii săi au comparat markerii rezervei funcționale renale înainte și după o perfuzie intravenoasă de aminoacizi (

0,7 g/kg peste 8 ore) la subiecții sănătoși mai tineri (medie de 26 de ani) și mai în vârstă (vârsta medie de 70 de ani) [52]. Deși rata inițială de filtrare glomerulară și fluxul plasmatic renal efectiv au fost ușor mai mici la pacienții vârstnici, clearance-ul inulinei, care reflectă rata filtrării glomerulare, a crescut cu 16% și 17% după perfuzia de aminoacizi la subiecții mai tineri și, respectiv, la vârstnici. Munca lor a indicat faptul că rezerva funcțională renală este bine păstrată cel puțin până la 80 de ani de viață [52].

Scăderea ratei de filtrare glomerulară care apare odată cu îmbătrânirea este, în general, mult mai mică decât este necesar pentru a provoca simptome de insuficiență renală [9]. Această observație este susținută în continuare de datele recente din studiul de sănătate cardiovasculară. La 3623 de pacienți urmăriți pe o perioadă de 7 ani, aportul mai mare de proteine ​​nu a avut un efect major asupra declinului funcției renale în rândul bărbaților și femeilor în vârstă [60]. Cu toate acestea, deoarece clearance-ul creatininei măsurat a fost mai mic la vârstnici vs. pacienți mai tineri în studiile noastre cu privire la necesitățile de proteine ​​la pacienții cu obezitate și non-obezitate cu boli critice [41,42], am examinat impactul aportului de proteine ​​asupra concentrațiilor serice de azot uree pentru a stabili riscul apariției ureagenezei excesive și a azotemiei.

5.2. Ureageneză și azotemie la pacienții obezi în timpul terapiei de nutriție hipocalorică cu proteine ​​ridicate

În timpul terapiei nutritive hipocalorice, cu conținut ridicat de proteine ​​pentru pacienții cu afecțiuni critice cu obezitate, pacienții mai în vârstă au prezentat o concentrație medie mai mare de azot ureic decât pacienții mai tineri (30 ± 14 mg/dl vs. 20 ± 9 mg/dL, p = 0,001), dar niciunul dintre pacienți au prezentat dovezi ale insuficienței renale sau au necesitat hemodializă sau o restricție a aportului de proteine ​​(Figura 3) [42]. Clearance-ul creatininei măsurat a fost cu aproximativ 20 ml/min mai mare decât cel prevăzut de ecuațiile Cockcroft-Gault [57] pentru fiecare grupă de vârstă. Acest clearance exagerat reflectă probabil efectul combinat al disponibilității în rezerva funcțională renală și răspunsul hiperdinamic la boala critică. Diferența semnificativă statistic, dar nesemnificativă din punct de vedere clinic, în concentrația serică de azot uree între grupele de vârstă s-ar fi putut datora multor factori, inclusiv realizarea eficienței maxime a proteinelor nete, cu exces de proteine ​​care contribuie la o producție mai mare de uree, catabolism excesiv al proteinelor, incapacitatea de a compensa complet producție excesivă de uree și/sau potențială epuizare a volumului intravascular datorită diurezei sau pierderi crescute de lichid insensibil [42].

Concentrațiile serice de azot ureic și aportul de proteine ​​în timpul terapiei hipocalorice, cu nutriție bogată în proteine ​​la vârstnici vs. pacienți mai tineri cu boli critice cu obezitate și leziuni traumatice. Concentrațiile serice de azot ureic au fost mai mari la vârstnici comparativ cu pacienții mai tineri (p = 0,001), în ciuda aporturilor zilnice izonitrogene între grupele de vârstă. * p = 0,05 între grupele de vârstă; † p = 0,05 din ziua 1. Retipărit cu permisiunea lui Dickerson, R.N .; Medling, T.L; Smith, AC; Maish, G.O., al treilea; Croce, MA; Minard, G.; Brown, R.O. Terapia nutrițională hipocalorică, bogată în proteine, la vârstnici vs. pacienții mai tineri cu boală critică cu obezitate. JPEN J. Parenter. Introduce. Nutr. 2013, 37, 342–351. A.S.P.E.N. nu susține utilizarea acestui material sub nici o altă formă decât în ​​întregime.

5.3. Ureageneză și azotemie la pacienții non-obezi

La examinarea ureagenezei la 54 de vârstnici vs. 195 de pacienți mai tineri, ne-obezi, cu afecțiuni critice într-un spectru de aport de proteine ​​variind de la 0 la 2,8 g/kg/zi, nu a existat nicio diferență semnificativă în rata creșterii concentrației serice de azot uree între grupuri (Figura 4) [41] . Cu toate acestea, pacienții mai în vârstă au avut tendința de a prezenta concentrații serice de azot uree ușor mai mari decât pacienții mai tineri la același aport de proteine. Azotul ureei serice medii în timpul determinării echilibrului azotului a fost mai mare la pacienții vârstnici comparativ cu omologii lor mai tineri (20 mg/dL față de 15 mg/dL, p = 0,001), în ciuda unui aport global mai mic de proteine ​​în grupul mai în vârstă (1,1 g/kg/zi vs. 1,3 g/kg/kg/zi) [41]. Cu toate acestea, Figura 4 ilustrează variabilitatea largă a concentrației serice de azot uree pentru ambele grupe de vârstă.