Abstract

O femeie de 31 de ani s-a prezentat la spital cu simptome de greață, stare de rău și emeză. Își alăpta bebelușul de 10 luni. S-a descoperit că are cetoacidoză severă. Pacientul nu a avut cetoacidoză diabetică sau cetoacidoză alcoolică; nici nu ingerase toxine. După ce a fost internată la spital, a primit lichide intravenoase și a încetat să alăpteze, simptomele ei s-au rezolvat. S-a descoperit că are cetoacidoză în lactație, o afecțiune mai puțin frecventă la om. O revizuire a tuturor cauzelor cetoacidozei este prezentată cu accent special pe ketocacidoză în lactație.

lactației

PREZENTARE DE CAZ

O femeie în vârstă de 31 de ani, care se afla la 10 luni după naștere și alăpta, a prezentat la serviciul de urgență greață, oboseală, vertij, stare de rău și 1 episod de emeză. Ea a fost bine până cu 20 de ore mai devreme, când simptomele ei au început oarecum brusc și au progresat în severitate, astfel încât a solicitat tratament la Departamentul de Urgență. Ea a negat că ar fi avut febră, frisoane sau diaree și a raportat că nu a consumat nimic ieșit din comun; nimeni altcineva din gospodăria ei nu era bolnav. Nu a ingerat și nu a folosit substanțe ilicite, alcool sau medicamente fără prescripție medicală sau rețetă în zilele anterioare prezentării sale. Istoricul ei medical a inclus astm ușor, pentru care nu a luat niciun medicament în mod regulat. A avut o sarcină ectopică cu 6 ani mai devreme și hiperemesis gravidum acum 7 ani când era însărcinată cu primul ei copil. Își alăpta al doilea copil, o fiică de 10 luni. A avut 2 internări în spital în ultimele 3 luni, cu simptome similare cu cele prezentate în prezent. În fiecare caz, i s-au administrat lichide intravenoase, simptomele i s-au rezolvat rapid și a fost externată din spital a doua zi. Nu a fost stabilită nicio cauză pentru boala ei în niciuna dintre internările sale spitalicești anterioare.

La examinarea fizică, ea a părut bolnavă, dar nu era în suferință acută. Era alertă și complet orientată. Temperatura ei a fost de 35,8 ° C, frecvența respiratorie a fost de 16/min, frecvența cardiacă a fost de 92/min, tensiunea arterială a fost de 157/125 mmHg și saturația de oxigen a fost 100% respirând aerul din cameră. Rezultatele examinării sale fizice nu au evidențiat anomalii ale capului sau gâtului. Avea sunete de respirație clare, tonuri normale ale inimii și nu murmura, și un abdomen moale și neașteptat. Nu avea anomalii ale extremităților sau ale sistemului nervos.

Rezultatele analizei gazelor arteriale din sânge au arătat următoarele valori: pH, 7,26; presiunea parțială a dioxidului de carbon, 31 mmHg; bicarbonat (HCO3), 13,5 mmol/L; exces de bază, -12,11 mmol/L; lactat, 1,0 mmol/L; clorură, 98 mmol/L; și cetone serice, ++. Restul examinărilor sale de laborator au relevat aceste valori: sodiu, 140 mmol/L; potasiu, 3,8 mmol/L; uree, 7,9 mmol/L (valoare normală = 2,9-8,2 mm/L); creatinină, 7,7 mmol/zi (valoare normală, feminin = 7,0-15,8 mmoli/zi); glucoză, 3,8 mmol/L (valoare normală, post = 3,9-6,1 mmol/L); hemoglobina A1c, 30 mmol/mol (valoare normală = 9/L; și neutrofile, 10,6 × 10 9/L. Analiza urinală a relevat cetone la +++. Nivelul hormonului stimulator al tiroidei și nivelurile de cortizol au fost normale. O electrocardiogramă a demonstrat ritmul sinusal. decalajul anionic seric a fost calculat ca fiind de 32,3 mmol/L ([Na + + K +] - (CI– + HCO3–]) (interval de referință, 12-18 mmol/L). Decalajul osmolar a fost normal.

O trecere în revistă a celor două prezentări anterioare la spital din acel an a arătat că, în ambele ocazii, a avut o acidoză metabolică a decalajului anionic crescută cu cetone pozitive și citiri normale ale glicemiei.

Pentru această boală actuală, a fost internată în spital și i s-au administrat 2L intravenos 0,9% clorură de sodiu. Ea a încetat să alăpteze timp de 12 ore în timpul internării. A doua zi, se simțea mai bine, tolera o dietă normală, iar pH-ul, decalajul anionic și nivelurile de cetonă din sânge reveniseră la normal.

A fost pus un diagnostic de cetoacidoză în lactație. Pacientul a fost externat cu sfaturi pentru a asigura un aport suficient de energie și pentru a evita posturile prelungite în timpul alăptării. A fost văzută la o vizită de urmărire două săptămâni mai târziu și din nou la două luni după prezentare. A rămas bine, fără alte prezentări de acidoză în următoarele cinci luni.

DISCUŢIE

Acidoza metabolică este o constatare frecventă la pacienții care se prezintă la Urgență. Este clasic împărțit în două categorii: cele cu și cele fără un decalaj anionic ridicat. Cauzele acidozei sunt legiunea și, într-adevăr, în multe arene de predare, mnemonica este adesea utilizată pentru a facilita amintirea celor mai frecvente cauze ale acidozei metabolice. De exemplu, CUTE DIMPLES este un mnemonic obișnuit folosit pentru a ne aminti cele mai frecvente cauze ale acidozei crescute a decalajului anionic: Cianură, Uremie, Toluen, Etanol, Cetoacidoză diabetică, Isoniazid și fier, Metanol, Propilen glicol, Fenformină și paraldehidă, Acidoză lactică, Etilenglicol, salicilați.

Cetoacidoza diabetică (DKA) este cea mai frecvent descrisă și cea mai frecvent întâlnită formă de cetoacidoză. Există, totuși, alte cauze importante ale cetoacidozei. Cele mai frecvente două sunt intoxicația cu alcool și foamea. Pacienta noastră nu avea diabet și nici nu consumase alcool înaintea acesteia sau a celor două internări anterioare ale acesteia. Un ecran toxicologic negativ și decalajul osmolar normal au exclus câteva alte cauze posibile (legate de ingestie) ale cetoacidozei. Deoarece niciuna dintre aceste entități nu părea să provoace boala pacientului nostru, am investigat alte posibilități. Pentru a înțelege de ce pacientul nostru a avut cetoacidoză, este esențială o revizuire a producției corpului cetonice.

Producția corpului cetonică

Producția corpului cetonică are loc în mitocondrie. Există trei corpuri cetonice majore: acetoacetat, β-hidroxibutirat și acetonă. Corpurile cetonice sunt folosite ca combustibili de multe țesuturi ale corpului, în special de creier, atunci când există o disponibilitate redusă de glucoză. Ceto-geneza este strâns reglementată de o serie de reacții biochimice și hormoni reglatori. Lipoproteinele lipazice sunt activate de niveluri scăzute de insulină, eliberând acizi grași cu lanț lung și glicerol din trigliceride din depozitele de grăsime periferice. Acizii grași sunt transportați în mitocondriile hepatocitelor, unde suferă β-oxidare hepatică, formând acetilcoenzima A (acetil-CoA). Când sunt generate cantități mari de acetil-CoA, capacitatea oxidativă a ciclului Krebs este copleșită și acetil-CoA intră pe calea cetogenă pentru formarea corpului cetonic. Cetoacizii acetoacetat și β-hidroxibutiratul modifică pH-ul metabolic, în timp ce acetonă este responsabilă pentru mirosul distinctiv al respirației prezent la persoanele cu cetoză.

Cauzele cetoacidozei

Cetoacidoza diabetică

Două mecanisme predominante duc la cetoză în DKA. În primul rând, în DKA, deficitul de insulină relativ sau absolut cu hormoni contrareglementatori crescuți (cel mai important glucagon, dar și catecolamine, hormon de creștere și cortizol) stimulează lipoliza, culminând cu producerea de acetil-CoA din acidul gras. Cantitatea mare de acetil-CoA generată depășește capacitatea ciclului Krebs, iar excesul este derivat la producerea corpului cetonic.

În al doilea rând, lipsa insulinei are ca rezultat utilizarea scăzută a glucozei și o reducere a producției de oxaloacetat (acetil-CoA se condensează cu oxaloacetat pentru a intra în ciclul Krebs). Cantitatea redusă de oxaloacetat reduce și mai mult abilitățile ciclului Krebs de a găzdui acetil-CoA. Acetil-CoA este apoi deviat de la intrarea în ciclul Krebs și, în schimb, intră pe calea ketogenă

Cetoza înfometării

Cetoza înfometării este de obicei benignă și nu pune viața în pericol. Postul pe termen scurt (de ex. Peste noapte) provoacă acidoză ușoară. După un post peste noapte, acizii grași sunt eliberați din depozitele de grăsimi și utilizați pentru producerea cetonelor. Inițial, nivelurile de glucoză sunt menținute prin glicogenoliză și gluconeogeneză. Pe măsură ce postul se prelungește (zile), depozitele de glicogen din ficat se epuizează, iar corpul devine mai dependent de corpurile cetonice ca sursă de energie. Stimulată de un nivel scăzut de insulină și de hormoni contrareglementatori ridicați (de exemplu, glucagon), eliberarea de acizi grași crește în continuare pentru a alimenta producția de cetone din corp. Nivelurile serice ale corpurilor cetonice continuă să crească timp de trei până la patru săptămâni, deși ketogeneza și lipoliza sunt maxime cu trei zile. Cetoza de post se dezvoltă mai repede la femei

Cetoacidoza alcoolică

Patogeneza cetoacidozei alcoolice este complexă. În mod obișnuit, există trei evenimente inițiative: 1) aport nutrițional slab, 2) metabolismul etanolului și 3) stres metabolic.1,5 Consumul de alcool pe termen lung coexistă adesea cu malnutriția. Epuizarea rezultată a depozitelor de proteine ​​și glicogen are ca rezultat o stare de înfometare funcțională, care favorizează cetoza.1,5., ceea ce duce la cetogeneză ulterioară. Stresii metabolici suprapusi pot fi cauzati de deshidratarea secundara la varsaturi de la consumul acut de alcool sau de la afectarea gluconeogenezei hepatice cauzatoare de hipoglicemie. Acest stres determină eliberarea hormonilor contraregulatori (catecolamine, glucagon), care favorizează în continuare cetogeneza.1,5

Intoxicație cu salicilat

Intoxicația cu salicilați provoacă acidoză metabolică printr-o varietate de mecanisme. În primul rând, prin decuplarea fosforilării oxidative mitocondriale, promovează metabolismul anaerob, crescând astfel producția de lactat și acidoză lactică. În al doilea rând, salicilații cresc degradarea acizilor grași și pot promova hipoglicemia, ambele ducând la o stare ketotică. În cele din urmă, acidul salicilic în sine contribuie la acidemie

Erori înnăscute ale metabolismului

La populația pediatrică, o serie de erori metabolice rare, de obicei moștenite recesiv, predispun la cetoză și cetoacidoză. Acestea includ deficiențe în succinil CoA: 3 cetoacid CoA transferază, deficit mitocondrial de 2-metilacetoacetil CoA tiolază și deficit de metilmalonil-CoA mutază. O discuție extinsă asupra acestor condiții depășește scopul acestui articol.

Cetoza bovină/Cetoza lactației

Cetoza bovină este bine descrisă în literatura veterinară.6 Descrisă pentru prima dată în 1929, apare la vacile postpartum și se caracterizează prin cetonemie, cetonurie, niveluri scăzute de glicogen hepatic și hipoglicemie. animalul este adesea incapabil să mențină un aport suficient de energie și gluconeogeneză hepatică pentru a se potrivi cu cerințele crescute de substrat de lactație.7 Producția de lapte în timpul alăptării este un proces intensiv în energie, rezultând o utilizare ridicată a glucozei.8 Rumegătoarele se bazează pe gluconeogeneza hepatică ca sursă de glucoză pentru producția de lapte.8 Dacă nu se poate menține un aport suficient de energie și gluconeogeneză hepatică, rezultă o stare hipoglicemiantă, o stare hipoinsulinemică. La fel ca la om, acest lucru stimulează descompunerea țesutului adipos, crescând disponibilitatea substratului și formarea cetonelor.

Cetoza „bovină” sau de alăptare la om este rară, dar au existat cinci cazuri raportate anterior.9-13 În toate aceste cazuri, la fel ca în cazul nostru, o femeie tânără, non-diabetică, care alăpta, a prezentat o acidoză ridicată a anionului cu cetoză. La pacientul nostru, ca și în alte cazuri citate, rehidratarea și înlocuirea energiei au dus la rezolvarea completă a simptomelor și a cetoacidozei.

CONCLUZIE

În cazurile raportate anterior de cetoacidoză în lactație, au existat evenimente specifice citate ca precipitarea cetoacidozei. Aceste evenimente au inclus o infecție a tractului urinar, alăptarea gemelară, o dietă auto-impusă fără carbohidrați, bogată în proteine ​​și postul autoimpus. Din câte știm, cazul nostru este primul caz raportat în care nu a fost identificată nicio boală sau eveniment specific, în afară de lactație. Al nostru este, de asemenea, primul caz raportat al unei femei cu prezentări recurente de cetoacidoză indusă de lactație.

Cazul nostru evidențiază importanța cetoacidozei în lactație ca cauză a acidozei metabolice a decalajului anionic crescut la femeile care alăptează. Conștientizarea stării poate ajuta la recunoașterea și tratamentul timpuriu. Conștientizarea clinicianului va încuraja, de asemenea, prevenirea, inclusiv instrucțiuni adresate femeilor care alăptează pentru a asigura menținerea unei diete echilibrate. În plus, atunci când femeile care alăptează postesc din motive medicale (de exemplu, preoperator) sau când sunt internate la spital din alte motive, este important să se asigure o nutriție adecvată și adecvată.

Mulțumiri

Kathleen Louden, ELS, de la Louden Health Communications a oferit asistență editorială.