Sekhniaidze Dmitrii, Agasiev Malik

Abstract: Cancerul esofagian este una dintre cele mai debilitante boli, iar tratamentul pacienților cu această afecțiune este considerat a fi una dintre cele mai complicate probleme din oncologia clinică. Tendința actualizată de a aduce intervenții chirurgicale minim invazive într-o utilizare mai răspândită face necesară inventarea unor noi tehnici pentru a rezolva unele sau alte sarcini, inclusiv cele care însoțesc bolile esofagiene. Acest articol prezintă inovația noastră tehnică minim invazivă a esofagectomiei Ivor Lewis.

Cuvinte cheie: Chirurgie toracică asistată video (TVA); uniportal; laparoscopie; esofagectomie; minim invaziv; chirurgie toracică

Primit: 01 august 2016; Acceptat: 28 septembrie 2016; Publicat: 20 octombrie 2016.

Introducere

Esofagectomia minim invazivă (MIE) a fost utilizată pe scară largă în ultimul deceniu pentru cancerul esofagian. Există câteva date consistente conform cărora această procedură ar putea reduce incidența complicațiilor respiratorii, durata șederii în spital și pierderea de sânge (1,2).

Această procedură include un amestec mare de mai multe tehnici, inclusiv tehnici hibride, MIE complet și chirurgie robotică. Majoritatea publicațiilor demonstrează o abordare multiport a etapei toracice (3). Cu toate acestea, acest pas poate fi realizat printr-o singură incizie.

Selecția și antrenamentul pacienților

Un pacient în vârstă de 57 de ani s-a plâns de disfagie de 5 luni, a slăbit 10 kg în greutate. Starea pacientului era satisfăcătoare. IMC-ul său a fost de 23. Parametrii hemodinamici au fost stabili. Comorbiditate: hipertensiune arterială.

Examinat, a suferit esofagogastroduodenofibroscopie (EGDS) care a dezvăluit tumora la o distanță de 35 cm de dinții incisivi din esofagul toracic inferior care obstrucționează (lumenului. Biopsia a fost efectuată și un patolog a raportat un cancer cu celule scuamoase. Tomografia CT a arătat un perete îngroșat al esofagului toracic inferior, cu lungimea tumorii (dimensiunea?) De 45 mm. Stadializarea a fost efectuată după examinarea patologică postoperatorie, etapa a relevat pT3 N0 M0.

Pregătirea preoperatorie

Pacientul a fost programat pentru operația care a fost planificată ca esofagectomie TVA uniportală. Chiar înainte de operație au fost inserate toate liniile de monitorizare necesare. Un tub endotraheal cu dublu lumen a fost utilizat cu anestezie generală. A fost introdus un tub nazogastric.

Card de preferință pentru echipament

Am folosit un sistem endoscopic cu o cameră FullHD de 10 mm 30 grade (KarlStorz ®), un set standard de instrumente laparoscopice, instrumente toracoscopice cu arbore lung cu articulație dublă (Scanlan ®). Am folosit capsatoare (Endo GIA, NTLS), aplicatoare de agrafe, agrafe, dispozitive de energie armonică (Ethicon ®).

Procedură (Figura 1)

chirurgie

Primul pas al intervenției chirurgicale este abdominal, efectuat utilizând tehnica laparoscopică. Pacientul a fost poziționat în decubit dorsal. Au fost create patru porturi. Portul camerei de 10 mm a fost plasat în cadranul superior stâng, la 6-8 cm de ombilic. Portul retractorului hepatic de 10 mm a fost plasat doar inferior procesului xifoid. Două porturi de operare de 5 mm au fost plasate în epigastru și un port de retragere de 10 mm a fost plasat lateral în cadranul superior stâng.

Cavitatea abdominală a fost explorată pentru a exclude orice implant peritoneal al tumorii și patologia asociată. Nu au fost dezvăluite contraindicații pentru efectuarea intervenției chirurgicale.

Stomacul a fost mobilizat. Omentul a fost împărțit de curbura mai mare, păstrând arcada gastroepiploică dreaptă. Vasele gastroepiploice stângi au fost împărțite. Un retractor de ficat a fost plasat pentru a permite ridicarea lobului ficatului stâng.

Ligamentul gastrohepatic a fost divizat. În cazul acestui pacient s-a găsit o arteră hepatică stângă aberantă care era o ramură a arterei gastrice stângi. Mobilizarea și împărțirea ramurilor arterei gastrice stângi s-au efectuat cu artera hepatică stângă aberantă fiind păstrată.

Peritoneul a fost împărțit de-a lungul cruzei drepte, anterior de-a lungul esofagului și de-a lungul cruzei stângi. Atașamentele retroperitoneale la stomac au fost împărțite. Vasele gastrice scurte au fost împărțite.

Mobilizarea stomacului, precum și limfadenectomia celor două câmpuri standard cu disecția ganglionilor limfatici perigastric proximal, inclusiv a ganglionilor arterelor gastrice stângi și a ganglionilor axei celiace, au fost finalizate.

Odată ce mobilizarea stomacului a fost finalizată, partea abdominală a esofagului a fost împărțită prin endostapling.

După aceea a fost făcută o incizie de mini-laparotomie de 4 cm. Stomacul mobilizat a fost livrat. Un tub gastric standard a fost construit prin excizia curburii gastrice mai mici de către capsatoarele liniare. Linia de capse a fost acoperită de al doilea strat de suturi absorbabile (Vikryl 3/0) cu un ac atraumatic utilizat.

Tubul gastric construit a fost plasat în cavitatea abdominală, fixat pe butucul de esofag. Rana laparotomiei a fost închisă.

Al doilea pas este toracic, efectuat utilizând abordarea TVA uniportală.

Pacientul a fost pus în poziție de decubit lateral stâng. Incizia de 4 cm a fost creată în al șaselea spațiu intercostal între liniile axilare posterioare și medii. Camera a fost plasată în partea posterioară a inciziei. Ligamentul pulmonar a fost divizat. Au fost mobilizate treimi inferioare și medii ale esofagului. Pleura mediastinală a fost împărțită posterioară și anterioară esofagului de la diafragmă la arcul azygos.

După finalizarea unei explorări, începe mobilizarea esofagiană.

Vena azygos a fost tăiată și împărțită. Esofagul a fost mobilizat incluzând țesutul moale paraesofagian care se extinde la plămâni, pericard, aorta și pleura opusă.

S-a efectuat limfadenectomie mediastinală standard, inclusiv disecția ganglionilor limfatici paratraheali, subcarinali, paraesofagieni.

Esofagul a fost resecat cu foarfece deasupra nivelului arcului venei azigoase. Tubul gastric construit anterior a fost tras prin hiatus în cavitatea pleurală pentru a crea o anastomoză.

În partea proximală a tubului stomacal s-a făcut o incizie de 1 cm. Partea posterioară a anastomozei realizată de endostapler. Partea anterioară a anastomozei efectuată de două straturi. V-lock a fost folosit. Tubul nazogastric a fost plasat și eliberat pe lângă zona de anastomoză de către anestezist.

Cavitatea pleurală a fost drenată cu un tub de silicon (Blake 24 Fr).

Management postoperator

Pacientul a fost extubat în secția de terapie intensivă după 3 ore după operație. Tubul toracic a fost îndepărtat în ziua postoperatorie 2. Nutriția parenterală a fost administrată timp de 4 zile după operație. Tubul gastric a fost extras în ziua 4 după sonda de înghițire negativă. Dieta lichidă a fost urmată a doua zi după extragerea tubului gastric. Dieta semilichidă a fost urmată în ziua 7 și au fost extrase tuburile de drenaj ale cavității abdominale. Pacientul a fost externat în ziua 9.

Sfaturi, trucuri și capcane

În timpul mobilizării esofagul a fost împărțit deasupra venei azygos și tras în jos pentru a fi eliberat din mediastinul stâng. Este un truc util pentru a facilita mobilizarea mobilizării.

Mulțumiri

Notă de subsol

Conflictele de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.