1 Divizia de Gastroenterologie, Departamentul de Medicină Internă, Spitalul General al Veteranilor Kaohsiung și Universitatea Națională Yang-Ming, Kaohsiung 81362, Taiwan

eficacității

2 Departamentul de Științe Biologice, Universitatea Națională Sun Yat-Sen, Kaohsiung 80424, Taiwan

Abstract

fundal. Coagularea plasmatică cu argon (APC) este utilă pentru tratarea sângerărilor gastro-intestinale superioare, dar eficacitatea sa hemostatică a primit puțină atenție. Obiective. Această investigație a încercat să stabilească dacă o injecție endoscopică suplimentară înainte de APC ar putea îmbunătăți eficacitatea hemostatică în tratarea ulcerelor hemoragice cu risc crescut. Metode. Din ianuarie 2007 până în aprilie 2011, au fost incluși pacienții adulți cu ulcere hemoragice cu risc crescut. Această investigație a comparat APC plus injecția cu apă distilată (grup combinat) cu APC singur pentru tratarea ulcerelor hemoragice cu risc ridicat. Rezultatele au fost evaluate pe baza hemostazei inițiale, a intervențiilor chirurgicale, a transfuziei de sânge, a spitalizării, a sângerării și a mortalității la 30 de zile după tratament. Rezultate. Au fost analizați în total 120 de pacienți selectați. Hemostaza inițială a fost realizată la 59 de pacienți tratați cu terapie combinată și la 57 de pacienți tratați numai cu APC. Nu au fost observate diferențe semnificative între aceste grupuri în ceea ce privește sângerările recurente, intervențiile chirurgicale de urgență, mortalitatea de 30 de zile, șederea în spital sau cerințele de transfuzie. Compararea punctului final combinat al mortalității plus eșecul hemostazei inițiale, resângerarea și necesitatea intervenției chirurgicale au arătat un avantaj pentru grupul combinat

. Concluzii. Terapia endoscopică cu APC plus injecția cu apă distilată nu a fost mai eficientă decât APC singură în tratarea ulcerelor hemoragice cu risc crescut, în timp ce terapia combinată a fost potențial superioară la pacienții cu rezultate generale slabe.

1. Introducere

Sângerarea gastro-intestinală acută superioară (UGIB) este frecventă și are o mortalitate și morbiditate asociate semnificative. Până la 5-10% mortalitatea sângerărilor gastro-intestinale superioare rezultă din sângerare sau agravarea bolii medicale concomitente [1, 2]. Sângerările gastro-intestinale superioare severe rezultă de obicei din sângerarea ulcerului peptic, iar tratamentul endoscopic poate reduce în mod eficient rata de sângerare, necesitatea intervenției chirurgicale și mortalitatea [3].

Terapiile endoscopice eficiente pentru ulcerele sângerante includ injectarea cu sclerosanți/epinefrină/ser fiziologic normal, coagulare termică de contact și hemoclipsuri [4]. Terapia cu injecție endoscopică este recomandată de studii datorate efectului de tamponare în hemostază [5]. Terapia prin injecție este în mod clar eficientă, ușor de administrat și relativ ieftină. În plus, terapia cu injecție poate încetini sângerarea și poate facilita alte tratamente. Coagularea termică folosește sondă de căldură sau dispozitiv de coagulare cu plasmă argonică (APC) pentru hemostază. Coagularea sondei de căldură folosește un dispozitiv care intră în contact direct cu punctul în care are loc sângerarea pentru a realiza tromboza și coagularea. Între timp, APC este o metodă necontactă care folosește curent monopolar de înaltă frecvență asociat cu gazul argon ionizat și conductiv electric [6].

Terapia combinată depășește terapia unică pentru hemostază. De exemplu, hemoclipsurile combinate cu terapia prin injecție depășesc fie hemoclipsele, fie terapia cu injecție singură [7, 8]. Terapia prin injecție combinată cu tratamentul cu sondă de căldură depășește singura terapia cu injecție, dar nu diferă semnificativ de terapia cu sondă de încălzire numai [9]. Acest lucru se datorează probabil faptului că coagularea sondei de căldură exercită un efect de tamponare prin contact direct [9].

Teoretic, nu există niciun efect de tamponare numai pentru APC. Acest studiu a urmărit să determine dacă o injecție endoscopică suplimentară înainte de APC ar putea crește eficacitatea hemostatică în tratarea ulcerelor hemoragice cu risc crescut.

2. Metodologie

2.1. Rabdator

Din ianuarie 2007 până în aprilie 2011, a fost efectuată o analiză retrospectivă la pacienții spitalizați din cauza sângerărilor gastro-intestinale superioare. Criteriile de incluziune au fost după cum urmează: (1) pacienți cu melenă sau hematemeză și (2) pacienți la care endoscopia superioară emergentă a dezvăluit ulcere hemoragice cu risc ridicat în termen de 24 de ore de la internarea în unitățile de urgență. Criteriile de excludere au inclus (1) un alt loc posibil de sângerare, (2) coexistența bolilor severe (de exemplu, accident vascular cerebral acut, abdomen chirurgical acut, infarct miocardic acut sau sepsis), (3) sarcină, (4) vârsta pacientului sub 20 de ani și (5) tendința la sângerare sistemică (de exemplu, timpul de protrombină> 3 sec, numărul de trombocite 3 sau tratamentul cu un agent anticoagulant).

Ulcerele de sângerare cu risc ridicat au fost definite ca fiind cele cu stigmatul unui vas vizibil care sângerează activ (adică, care țâșnește sau care curge), un vas vizibil care nu sângerează (NBVV) sau cheaguri aderente [10]. Un NBVV a fost definit ca un vas emisferic ridicat roșu sau roșu-albăstrui care iese din baza ulcerului, fără sângerări active. Între timp, un cheag aderent a fost definit ca un cheag suprapus care a fost rezistent la spălare.

2.2. Tratament endoscopic

Toți pacienții au fost internați la secția noastră de urgență cu sângerări gastro-intestinale superioare non-varice. Au primit un bolus intravenos de 40 mg pantoprazol, urmat de panendoscopie în 24 de ore de la internare. Anestezia faringiană locală a fost utilizată cu spray de 8% xilocaină, spălare gastrică înainte de endoscopie pentru îmbunătățirea câmpului vizual și injecție intramusculară cu hioscină metonitrat 20 mg pentru premedicație. Pacienții cu risc crescut de sângerare a ulcerelor au primit în mod aleatoriu fie APC plus injecție cu apă distilată (grup combinat), fie APC singur (grup APC).

Endoscopiile terapeutice au fost efectuate de patru endoscopiști cu experiență, cu mai mult de 3 ani de experiență, folosind dispozitive Olympus GIF XV10, GIF XQ200 și GIF 1T20 (Olympus Corporation, Tokyo, Japonia). Stigmatele de ulcer sângerând activ sau cheagurile de sânge aderente au fost irigate cu apă distilată prin canalul accesoriu al endoscopiei [11]. Un cheag mare de sânge care a acoperit leziunea ulcerativă a fost îndepărtat folosind un dispozitiv cu 3 dinți, un cateter de laț sau irigarea cu apă. Apa distilată a fost apoi injectată în alicote de 0,5 până la 2,0 ml, la și în jurul locului suspectat de sângerare, până la 20,0 ml, dacă este necesar. Injecțiile au fost plasate în cele 4 cadrane care înconjoară locul sângerării sau vasul. Nu s-a observat sângerare după injecție timp de cel puțin 3 minute. Cantitatea de injecție a fost determinată de endoscopiști. APC a fost realizat de o unitate de electrochirurgie Olympus/unitate APC (PSD-60/Endoplasma, Olympus Corp., Tokyo, Japonia), iar cateterele sale au fost de 2,3 mm și 3,5 mm și au fost echipate cu canale de endoscop cu diametre corespunzătoare [11]. APC a folosit un mod de coagulare la un debit de gaz/putere setat de 1,5 L/min și 40

60 de wați (40 de wați pentru ulcerul duodenal; 40 de 60 de wați pentru ulcerul gastric). Distanța operativă între sondă și locul suspectat de sângerare a variat de la 2 la 8 mm. Helicobacter pylori statusul nu a fost verificat în timpul episoadelor acute de sângerare deoarece, conform mai multor studii, testul pe bază de biopsie trebuie să aibă o sensibilitate scăzută pentru a detecta H. pylori în ulcerele sângerante [12].

Hemostaza inițială a fost definită ca urmare a primului tratament endoscopic (endoscopie index) și verificată endoscopic că a oprit sângerarea timp de cel puțin 5 minute. Dacă hemostaza inițială a eșuat din cauza profuziei incontrolabile, pacienții au primit ulterior o modalitate endoscopică sau o intervenție chirurgicală de urgență, așa cum a fost stabilit de un gastroenterolog. Hemoragia recurentă în timpul unei perioade de observație de 30 de zile, definită aici ca sângerare, include unul sau mai mulți dintre următorii factori: aspirația de sânge proaspăt dintr-un tub nazogastric, nou eveniment de hemostază, pulsul peste 100 de bătăi/min cu semne vitale instabile, în tensiunea arterială sistolică care depășește 30 mmHg sau melena continuă cu scăderea în Hb de cel puțin 2 g/dL. Endoscopia superioară a fost efectuată imediat dacă s-a produs sângerare, urmată de a doua hemostază. Ambele grupuri tratate cu sângerări recurente au fost supuse unei terapii combinate endoscopice, fie APC plus injecție cu apă distilată sau hemoclipare plus injecție cu apă distilată ca terapie de salvare. Dacă a doua terapie endoscopică nu a reușit să realizeze hemostaza, s-a efectuat o intervenție chirurgicală de urgență.

2.3. Tratamentul și urmărirea medicamentelor

Tratamentele medicale au inclus nutriție parenterală parțială și administrare intravenoasă de pantoprazol (40 mg la fiecare 24 de ore), iar pacienții au continuat să postească [13, 14]. După două zile de observație, pacienții au consumat o dietă moale timp de 2 până la 3 zile, urmată de o dietă obișnuită; pantoprazolul a fost mutat pe o formă orală (40 mg pe zi). În primele trei zile, nivelurile zilnice de hemoglobină (Hb) au fost monitorizate de rutină pentru urmărirea endoscopiei index. Criteriile de transfuzie de sânge au inclus următoarele: (1) hematemeză persistentă sau melenă, cu o tensiune arterială sistolică sub 100 mm Hg sau o rată a pulsului care depășește 100 bătăi/min și (2) niveluri de Hb mai mici de 8 g/dL.

Pacienții au primit pantoprazol pe cale orală (40 mg pe zi) timp de până la 8 săptămâni după externare și au fost instruiți să fie supuși urmăririi prin ambulatoriu în zilele 14, 28 și 56 după realizarea hemostazei inițiale.

2.4. Analiză

Variabilele calitative, similare cu caracteristicile inițiale și rezultatele tratamentului, au fost comparate prin intermediul

și testele exacte ale lui Fisher. Variabilele cantitative au fost, de asemenea, comparate folosind Student's

-test, iar datele au fost exprimate ca medie ± SD. Apoi, factorii de risc pentru dezvoltarea resângerării pe analize univariate și/sau multivariate au fost evaluați utilizând modelul de regresie Cox. Aceste variabile semnificative la

în modelele univariate au fost ulterior supuse analizei multivariate pentru a identifica cei mai semnificativi predictori. Toate testele de ipoteză au fost comparate cu o alternativă pe două fețe, ori de câte ori s-a considerat adecvat. Nivelul de semnificație statistică a fost stabilit la

. Analizele au fost efectuate utilizând software-ul SPSS (SAS, SPSS Inc., Chicago, IL).

3. Rezultate

O sută treizeci și cinci de pacienți au fost incluși în studiu între ianuarie 2007 și aprilie 2011 și au fost recrutați prin Divizia de Gastroenterologie, Departamentul de Medicină Internă, Kaohsiung Veterans General Hospital. Cincisprezece pacienți au fost excluși din cauza cancerului gastric (

), boală acută severă (

) și tendința de sângerare (

). În cele din urmă, 60 de pacienți au fost supuși terapiei combinate (APC plus injecție cu apă distilată) și 60 de pacienți au primit APC singuri.

Dintre cei 120 de pacienți cu ulcer care au avut un risc ridicat de sângerare, majoritatea sunt bărbați (79,1%) sau peste 60 de ani (69,1%). Eșantionul a inclus 70 de cazuri de ulcer duodenal sângerat (34 care au primit terapie combinată și 36 care au primit APC singur) și 41 de cazuri de ulcer gastric sângerând (23 care au primit terapie combinată și 18 care au primit APC singur) și nouă cazuri de ulcer sângerant care au primit terapie combinată și șase care au primit APC singuri) au fost incluși. Tabelul 1 listează datele clinice ale pacientului la intrarea în studiu. Cele două grupuri de tratament au fost similare în ceea ce privește toate caracteristicile inițiale.

Hemostaza inițială a fost atinsă la 98,3% (59/60) și 95,0% (57/60) din grupul combinat și, respectiv, grupul APC singur, cu rate de hemostază inițiale similare (

). Sângerarea a reapărut la doi pacienți (3,4%) tratați cu terapie combinată și la șapte (12,3%) tratați numai cu APC. Ulterior, un pacient a suferit APC plus injecție cu apă distilată și celălalt a primit hemoclipare plus injecție cu apă distilată în grupul combinat. În grupul APC, doi pacienți au suferit APC plus injecție cu apă distilată și cinci pacienți au primit hemoclipare plus injecție cu apă distilată. În ciuda unei rate mai mari de sângerare în grupul APC singur, cele două grupuri nu au diferit semnificativ (). Tabelul 2 listează datele privind rezultatele clinice pentru pacienții din acest studiu. În continuare, au fost examinate posibilele motive pentru sângerări recurente. Conform acestor rezultate, utilizarea AINS () și sângerările anterioare () pot prezice posibilitatea de sângerare, pe baza analizei multivariate de regresie Cox (Tabelul 3). Un pacient (1,7%) din grupul combinat și cinci (8,3%) din grupul APC au suferit o intervenție chirurgicală de urgență

). Cele două grupuri de tratament nu au prezentat diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea de 30 de zile (1,7% față de 3,3%), șederea în spital (6,6 + 4,5 față de 5,7 + 2,9 zile) sau cerințele de transfuzie (4,3 + 4,2 față de 3,6 + 2,7 unități) . Mai mult, ambele grupuri nu aveau complicații majore. Grupul de tratament combinat a prezentat doar un avantaj (5,0% față de 16,7%) în punctul final combinat al mortalității, precum și eșecul hemostazei inițiale, resângerarea și necesitatea intervenției chirurgicale.

Două dintre cele trei decese au apărut la pacienții cu sângerări incontrolabile, ambii pacienți aparținând grupului APC. Cealaltă a apărut la pacientul cu pneumonie progresivă și șoc septic. Nu s-au observat complicații legate de proceduri care pun în pericol viața în niciunul dintre grupuri la endoscopia index. Cu toate acestea, trei pacienți cu VNBV (3/23, 13%) în grupul APC și niciunul (0/25, 0%) în grupul de tratament combinat au prezentat sângerări induse de procedură. Din fericire, aceste evenimente adverse au fost ulterior controlate prin terapie repetată cu APC.

4. Discutie

Până în prezent, în ciuda eficacității terapiilor cu injecție endoscopică, rata de sângerare a rămas în jur de 20% [22]. Sângerările recurente au fost raportate ca fiind cel mai important factor în prezicerea mortalității [23]. Astfel, au fost dezvoltate mai multe metode endoscopice pentru hemostaza sângerărilor gastro-intestinale, inclusiv coagularea sondei de căldură, dispozitive mecanice precum hemoclipsele și APC.

Se consideră că terapia combinată este mai bună decât terapia unică în hemostază. De exemplu, combinația terapiei prin injecție cu o altă metodă de hemostază (de exemplu, hemoclipsuri sau sondă de căldură) depășește injecția singură pentru controlul sângerărilor, în special sângerărilor cu risc ridicat [7, 8]. Cu toate acestea, câștigul terapeutic al terapiei termice de contact și al terapiilor de injecție nu poate prezenta mai multe beneficii hemostatice decât monoterapia termică de contact [9]. Deoarece terapia termică de contact, cum ar fi sonda de căldură, exercită un efect de tamponare asupra arterei, coaptivitatea coagulează țesutul, activează coagularea arterială și provoacă edem care comprimă artera și are o eficacitate hemostatică similară cu terapia combinată [28, 29].

APC, o terapie termică necontactă, poate viza mai ușor locurile de sângerare decât hemoclipsele, în special cele din peretele posterior al curburii mai mici a corpului gastric superior sau peretele posterior al bulbului duodenal [30, 31]. În ciuda tratamentului eficient al proctitei radiației, angiodisplaziei și ectaziei vasculare antrale gastrice, au fost publicate unele studii privind eficacitatea APC pentru tratarea ulcerului peptic sângerând. APC a avut o eficacitate similară sondei de căldură în ceea ce privește hemostaza inițială și prevenirea sângerărilor recurente [32, 33]. APC a atins, de asemenea, o rată de scurgere mai mică decât terapia cu injecție cu apă distilată [11]. Mai mult, APC a avut aceleași efecte ca terapia termică de contact, inclusiv coagularea țesuturilor, coagularea arterială și edemul țesutului, cu excepția efectului de compresie directă. Riscul de perforație după APC este estimat la aproximativ 0,3% [33]. Deși acest risc potențial poate fi considerat un dezavantaj al APC, ambele grupuri în prezent nu au fost perforate, probabil din cauza metodei de necontact.

Această anchetă suferă unele limitări. În primul rând, include o posibilă distorsiune de selecție. Participanții voluntari la endoscopie pot avea un motiv să suspecteze că au alte zone de sângerare coexistente. În al doilea rând, subiectivitatea examinatorului poate influența estimarea endoscopică a dimensiunii ulcerului. În al treilea rând, acest studiu a exclus unii pacienți incapabili de a fi supuși endoscopiei din cauza bolii critice acute sau a tendinței de sângerare sistemică. În cele din urmă, acest studiu nu este un studiu controlat randomizat. Cu toate acestea, toți participanții la studiu au fost urmăriți folosind protocoale standard administrate de gastroenterologi experimentați și asistenți instruiți. În special, acest studiu a fost primul care a investigat eficacitatea și siguranța APC ca tratament endoscopic suplimentar în comparație cu APC singur în tratarea ulcerelor sângerante cu risc ridicat.

5. Concluzii

În concluzie, terapia endoscopică cu APC plus injecția cu apă distilată nu a reușit să se dovedească mai eficientă decât APC singură în tratamentul ulcerelor sângerante cu risc crescut, în timp ce APC plus terapia cu injecție poate fi superioară pentru pacienții cu rezultate generale slabe.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Contribuția autorilor

Yuan-Rung Li și Ping-I Hsu au contribuit în mod egal la lucrare.

Mulțumiri

Studiul a fost susținut parțial de un grant de cercetare de la Spitalul General al Veteranilor Kaohsiung, Kaohsiung, Taiwan (VGHKS99-025). Autorii sunt datori doctorilor. Kwok-Hung Lai, Wen-Chi Chen, Tzung-Jiun Tsai, Kung-Hung Lin, Chih-An Shih și Sung-Shuo Kao pentru recrutarea participanților și asistenta medicală de studiu Mei-Ling Lu la Spitalul General pentru Veterani Kaohsiung.

Referințe