Patricia Maningat

Universitatea Rockefeller 1230 York Ave, NY, NY, 10065 212-327-7700 (telefon) 212-327-7165 (fax) ude.rellefekcor@tagninamm

terapia

Bruce R. Gordon

Institutul Rogosin, 505 East 70th Street NY, NY 10021, 212-746-1554, gro.pyn@nodrogrb

Jan L. Breslow

Universitatea Rockefeller 1230 York Ave, NY, NY, 10065

Abstract

Statinele sunt medicamente foarte eficiente prescrise unor milioane de oameni pentru a reduce colesterolul LDL și pentru a reduce riscul cardiovascular. Beneficiile terapiei cu statine observate în studiile clinice randomizate vor fi reproduse în viața reală numai dacă pacienții respectă schema de tratament prescrisă. Dar, aproximativ jumătate dintre pacienți întrerup tratamentul cu statine în primul an, iar aderența scade cu timpul. Pacientul, medicul și factorii legați de sistemul de sănătate joacă un rol în această problemă. Studiile recente s-au concentrat mai mult pe perspectivele pacienților cu privire la neaderare. Evenimentele adverse sunt citate ca fiind cea mai frecventă cauză a întreruperii statinelor; astfel, furnizorul de asistență medicală trebuie să fie dispus să se alieze și să dialogheze cu pacienții pentru a aborda preocupările și a evalua riscurile și beneficiile continuării terapiei cu statine.

Introducere

Boala cardiovasculară (CV) este principala cauză de deces în Statele Unite, reprezentând aproximativ una din trei decese globale pe an [1]. Tratamentele care scad colesterolul LDL (LDL-C) reduc riscul bolii CV și inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzimei A (HMG-CoA) reductazei, mai des cunoscuți ca statine, sunt medicamentele cele mai frecvent prescrise pentru a reduce Niveluri LDL-C. În ciuda beneficiilor prezentate pentru prevenirea primară și secundară a bolii CV, aderența la terapia cu statine rămâne suboptimă [2, 3]. Îmbunătățirea aderării la statine a fost o prioritate în ultimii ani, cu un succes modest. În această revizuire, raportăm studii recente privind aderența la statine [4 ••], rolul biomarkerilor și testarea farmacogenetică pentru creșterea aderenței [5], importanța comunicării pacient - medic pentru îmbunătățirea aderenței și tipurile de intervenții care poate crește aderența la statine [6 •].

Rolul statinelor în boala CV

Prin scăderea LDL-C, s-a demonstrat că statinele scad evenimentele CV atât în ​​studiile primare cât și secundare de prevenire a bolii CV [7-13]. Colaborarea Trialists Trialists (CTT) a arătat că scăderea LDL-C cu 1 mmol/L a redus incidența evenimentelor CV cu aproximativ 20% și că reducerile ulterioare ale colesterolului LDL cu regimuri de statine mai intense au dus la reduceri suplimentare ale riscului CV [ 14 •, 15]. Liniile directoare ale grupului de tratament pentru adulți (ATP) III stabilesc ținte pentru LDL-C pe baza riscului estimat de 10 ani al pacientului de a dezvolta boală coronariană (CAD). Nivelurile LDL-C peste un anumit număr sunt considerate a reflecta un risc crescut și, prin urmare, merită tratament [16]. Atingerea obiectivului de reducere a LDL-C implică modificarea stilului de viață și, atunci când se justifică, terapia farmacologică [17]. Terapiile combinate ale statinelor cu alte terapii hipolipemiante (LLT) pot fi necesare pentru cei cu cel mai mare risc.

În Statele Unite, prevalența ajustată în funcție de vârstă a LDL-C ridicat la adulți este de 25,3%, pe baza datelor sondajului național de sănătate și nutriție (NHANES) din 1999 până în 2004 [1]. Aproximativ 24 de milioane de americani au primit tratament cu statine în 2003-2004, aproape dublu față de numărul din 1999-2000 [18], în timp ce se estimează că 29,7 milioane au completat 173,7 milioane de prescripții cu statine în 2005 [19]. Proporția adulților cu LDL-C ridicat care au fost în tratament a crescut de la 28,4% în perioada 1999-2002 la 48,1% în perioada 2005-2008 [20]. Prevalența LDL-C tratată la obiective a crescut în paralel, de la 14,6% la 33,2% între perioade [20].

În mod clar, utilizarea statinelor a crescut și se așteaptă să crească în continuare din cauza intensificării obiectivelor de reducere a LDL-C, a noilor indicații pentru tratament (de exemplu, CRP crescut; numărul de particule Apo B și LDL (LDL-P), care sunt markeri potențiali în special pentru subgrupuri de pacienți cu LDL sărac în colesterol) [12, 21, 22], statine de marcă devenind generice, precum și recomandarea unei vârste mai timpurii de screening și tratament lipidic [23]. Statinele au devenit acum standard de îngrijire, atât de mult încât studiile clinice ale noilor terapii de scădere a lipidelor se fac pe partea superioară a statinelor, nu ca medicamente de sine stătătoare [24-27]. Mai mult, o meta-analiză recentă a Colaborării CTT a raportat că indivizii chiar și cu risc scăzut de evenimente vasculare majore (vârsta de 20 de ani a scăzut cu

33% probabil din cauza consumului crescut de statine [29]. Cu toate acestea, eșecul de a prescrie statine în mod corespunzător sau nerespectarea statinelor continuă să împiedice beneficiul maxim pentru sănătatea publică din această clasă eficientă de medicamente [18].

Aderare/Conformitate/Persistență

Organizația Mondială a Sănătății definește respectarea drept gradul în care comportamentul persoanei corespunde recomandărilor agreate de la un furnizor de asistență medicală. Conformitatea este definită ca gradul în care un pacient urmează corect sfatul medicului. Deși înrudită, „conformitatea” sugerează că pacientul respectă pasiv ordinele medicului, în timp ce „respectarea” recunoaște că pacientul face parte din procesul decizional, făcând din acesta termenul preferat. Un alt cuvânt întâlnit frecvent este „persistență”, definit ca durata timpului în care un pacient continuă să umple rețeta.

Aderența este un factor cheie asociat cu toate terapiile farmacologice. Beneficiile CV prezentate de tratamentul cu statine în studiile controlate randomizate (ECA) pot fi de așteptat să ofere beneficii clinice similare numai la pacienții care urmează schema de tratament prescrisă pentru o perioadă prelungită, posibil chiar și pentru o viață. Cu toate acestea, 50% sau mai mulți dintre pacienți întrerup statinele în termen de 1 an de la inițierea tratamentului și mai mulți fac acest lucru pe perioade mai lungi de timp [30-32]. În rândul adulților cu vârsta peste 65 de ani, aderența la statine pentru prevenția primară după doi ani a fost de 25,4%, în timp ce a fost ușor mai bună la 36,1% și 40,1% la pacienții cu CAD cronică și respectiv sindrom coronarian acut (prevenție secundară), respectiv [3] ]. Este posibil ca situația să nu fie atât de rea pe cât sugerează aceste cifre, deoarece unii utilizatori întrerup temporar doar terapia cu statine. Într-un studiu, 53,8% dintre utilizatorii de statine noi au avut cel puțin o perioadă extinsă (cel puțin 90 de zile) de neaderență, dar aproximativ 60% au revenit la utilizarea regulată de statine în decurs de 2 ani [33].

Nerespectarea medicamentelor este recunoscută pe scară largă ca fiind o problemă majoră de sănătate publică și contribuie la morbiditatea, mortalitatea și costurile asistenței medicale [34-36]. Respectarea terapiei cu statine în primii 2 ani de prescripție poate reduce ratele de spitalizare și costurile medicale directe în anul următor [37]. Shroufi și Powles [38 •] au efectuat recent un studiu de simulare care arată că îmbunătățirea aderenței la statine cu 50% (de la 50% la 75%) ar preveni de două ori mai multe decese suplimentare comparativ cu o strategie de scădere a pragului CV (de la 20% la 15,5% risc la 10 ani de BCV) pentru terapia cu statine. Prin urmare, îmbunătățirea aderenței la terapia cu statine ar fi benefică pentru pacienți și alte părți interesate din domeniul sănătății.

Aderența la statine este diferită de aderarea la alte medicamente?

La pacienții cu CAD documentat, cercetătorii de la Universitatea Duke au arătat că utilizarea consecventă a aspirinei a fost de 71%, β-blocantele de 46% și statinele de 44%, în timp ce aderarea la toate cele trei terapii a fost de numai 21% [39]. La diabetici, un alt studiu a constatat că statinele au fost întrerupte la o rată mai mare decât medicamentele antidiabetice orale, în special atunci când statinele au fost inițiate după medicamentele antidiabetice [40]. În acest grup, verificarea mai frecventă a zahărului din sânge comparativ cu nivelul colesterolului poate duce la o mai bună aderență la medicamentele anti-diabet, mai ales dacă valoarea terapiei cu statine nu este explicată în mod adecvat.

Măsurarea aderenței

Cauzele neaderării

Respectarea medicamentelor pentru tratamentul unei afecțiuni fără simptome, cum ar fi nivelurile ridicate de LDL-C, este o provocare atât pentru medic, cât și pentru pacient. Cauzele neaderării sunt complexe și pot fi clasificate în trei categorii: pacient, medic și sistem de sănătate [44]. Dintre aceștia, factorii legați de pacienți pot fi cei mai puternici [45].

Legat de pacient

Factorii legați de pacienți care duc la neaderență includ o alfabetizare scăzută a sănătății, lipsa de înțelegere a bolii tratate, atitudini privind eficacitatea tratamentului, experiență anterioară negativă cu terapii farmacologice, prezența unor probleme psihologice și/sau tulburări cognitive [42, 44]. Uitarea joacă un rol, dar motivele care stau la baza acesteia contribuie adesea la uitare, inclusiv lipsa de prioritate a importanței consumului de medicamente, medicația ca o reamintire a stării pacienților, nevoia de a lua medicamente făcând pacientul să se simtă bătrân sau rău în legătură cu sine, sau pur și simplu nu plăcându-i ideea de a lua o pastilă. Luarea deciziilor partajate între medic și pacient, care ar putea îmbunătăți aderența, este adesea compromisă de reticența acestuia din urmă de a nu fi de acord cu autoritatea medicului și, prin urmare, se angajează într-un dialog adevărat al preocupărilor sale [46].

Neaderarea statinelor a fost asociată în mod independent cu vârsta pacientului mai tânără, sexul feminin, veniturile mai mici și rasa non-caucaziană [30, 47], dar acești predictori demografici nu sunt întotdeauna fiabili [32]. O meta-analiză a arătat că vârsta ca predictor al neaderenței urmează o curbă în formă de U, cu cea mai tânără, Patricia Maningat, Universitatea Rockefeller 1230 York Ave, NY, NY, 10065 212-327-7700 (telefon) 212-327 -7165 (fax) ude.rellefekcor@tagninamm.

Bruce R. Gordon, Institutul Rogosin, 505 East 70th Street NY, NY 10021, 212-746-1554, gro.pyn@nodrogrb.

Jan L. Breslow, Universitatea Rockefeller 1230 York Ave, NY, NY, 10065.

Referințe

Lucrările de interes special, publicate recent, au fost evidențiate ca: