S.U.A. Grupul operativ Servicii preventive

privind

Sunt medic Fam. 1 ianuarie 2006; 73 (1): 115-119.

Această declarație rezumă SUA Recomandările Task Force Servicii Preventive (USPSTF) privind screening-ul și intervențiile pentru supraponderali la copii și adolescenți și dovezile științifice de susținere și actualizează recomandările din 1996 conținute în Ghidul serviciilor clinice de prevenire, ediția a II-a. puterea dovezilor generale sunt date în tabelele 1 și respectiv 2. Informațiile complete pe care se bazează această declarație, inclusiv tabelele de evidență și referințele, sunt incluse în rezumatul dovezilor2 și sintezei dovezilor3 pe această temă, disponibil pe site-ul web al USPSTF la adresa http://www.uspreventiveservicestaskforce.org. Recomandarea este, de asemenea, postată pe site-ul web al National Guideline Clearinghouse la adresa http: //www.guideline.gov.

Rezumatul recomandării

USPSTF concluzionează că dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda pentru sau împotriva screening-ului de rutină pentru supraponderali la copii și adolescenți ca mijloc de prevenire a rezultatelor negative asupra sănătății. Eu recomand.

Aproximativ 15% dintre copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între șase și 19 ani sunt supraponderali și prezintă risc de diabet, creștere a lipidelor din sânge, creșterea tensiunii arteriale și a sechelelor acestora, precum și epifiză femurală alunecată, steatohepatită, apnee în somn și probleme psihosociale. . USPSTF a găsit dovezi corecte că indicele de masă corporală (IMC) este o măsură rezonabilă pentru identificarea copiilor și adolescenților care sunt supraponderali sau riscă să devină supraponderali. Există dovezi corecte că adolescenții și copiii supraponderali cu vârsta de opt ani și peste prezintă un risc crescut de a deveni adulți obezi. USPSTF a găsit dovezi insuficiente pentru eficiența consilierii comportamentale sau a altor intervenții preventive cu copii și adolescenți supraponderali care pot fi efectuate în medii de îngrijire primară sau la care medicii de îngrijire primară pot face referiri. Nu există dovezi suficiente pentru a stabili amploarea potențialelor daune ale screening-ului sau intervențiilor de prevenire și tratament. Prin urmare, USPSTF nu a putut stabili echilibrul dintre beneficiile potențiale și daunele pentru screeningul de rutină al copiilor și adolescenților pentru supraponderalitate. .

Recomandări și evaluări USPSTF

USPSTF își clasifică recomandările în conformitate cu una dintre cele cinci clasificări (A, B, C, D sau I) care reflectă puterea dovezilor și amploarea beneficiului net (beneficii minus daune) .

USPSTF recomandă insistent ca clinicienii să ofere [serviciul] pacienților eligibili. USPSTF a găsit dovezi bune că [serviciul] îmbunătățește rezultatele importante pentru sănătate și concluzionează că beneficiile depășesc substanțial daunele .

USPSTF recomandă ca clinicienii să ofere [serviciul] pacienților eligibili. USPSTF a găsit cel puțin dovezi corecte că [serviciul] îmbunătățește rezultatele importante pentru sănătate și concluzionează că beneficiile depășesc daunele .

USPSTF nu face nicio recomandare pentru sau împotriva furnizării de rutină a [serviciului]. USPSTF a găsit cel puțin dovezi corecte că [serviciul] poate îmbunătăți rezultatele asupra sănătății, dar concluzionează că echilibrul dintre beneficii și prejudicii este prea aproape pentru a justifica o recomandare generală .

USPSTF recomandă să nu oferiți în mod curent [serviciul] pacienților asimptomatici. USPSTF a găsit cel puțin dovezi corecte că [serviciul] este ineficient sau că dăunează beneficiilor .

USPSTF concluzionează că dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda pentru sau împotriva furnizării de rutină a [serviciului]. Lipsesc dovezi că [serviciul] este eficient, de calitate slabă sau conflictuale, iar echilibrul dintre beneficii și prejudicii nu poate fi determinat .

USPSTF = S.U.A. Grupul operativ Servicii preventive .

Recomandări și evaluări USPSTF

USPSTF își clasifică recomandările în conformitate cu una dintre cele cinci clasificări (A, B, C, D sau I) care reflectă puterea dovezilor și amploarea beneficiului net (beneficii minus daune) .

USPSTF recomandă insistent ca clinicienii să ofere [serviciul] pacienților eligibili. USPSTF a găsit dovezi bune că [serviciul] îmbunătățește rezultatele importante pentru sănătate și concluzionează că beneficiile depășesc substanțial daunele .

USPSTF recomandă ca clinicienii să ofere [serviciul] pacienților eligibili. USPSTF a găsit cel puțin dovezi corecte că [serviciul] îmbunătățește rezultatele importante pentru sănătate și concluzionează că beneficiile depășesc daunele .

USPSTF nu face nicio recomandare pentru sau împotriva furnizării de rutină a [serviciului]. USPSTF a găsit cel puțin dovezi corecte că [serviciul] poate îmbunătăți rezultatele asupra sănătății, dar concluzionează că echilibrul dintre beneficii și prejudicii este prea aproape pentru a justifica o recomandare generală .

USPSTF recomandă să nu oferiți în mod curent [serviciul] pacienților asimptomatici. USPSTF a găsit cel puțin dovezi corecte că [serviciul] este ineficient sau că dăunează beneficiilor .

USPSTF concluzionează că dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda pentru sau împotriva furnizării de rutină a [serviciului]. Lipsesc dovezi că [serviciul] este eficient, de calitate slabă sau conflictuale, iar echilibrul dintre beneficii și prejudicii nu poate fi determinat .

USPSTF = S.U.A. Grupul operativ Servicii preventive .

Considerații clinice

• Este important să se măsoare și să se monitorizeze creșterea în timp a tuturor copiilor ca indicator al sănătății și dezvoltării. Numărul copiilor și adolescenților supraponderali a fost mai mult decât dublat de la începutul anilor 1970, prevalența supraponderalității (adică, IMC la percentila 95 sau mai mare pentru vârstă și sex) la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 19 ani, acum la aproximativ 15% . Concluzia că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda pentru sau împotriva screening-ului pentru supraponderali la copii și adolescenți reflectă lipsa dovezilor de bună calitate privind eficacitatea intervențiilor pentru această problemă în contextul clinic. Există puține dovezi ale unor abordări eficiente, bazate pe familie sau individuale, pentru tratamentul supraponderalității la copii și adolescenți în mediile de îngrijire primară. Ghidul Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) pentru serviciile de prevenire comunitară4 a identificat intervenții eficiente bazate pe populație care s-au dovedit a crește activitatea fizică, ceea ce poate contribui la reducerea supraponderabilității copiilor.

• IMC (calculat ca greutate în kilograme împărțit la înălțimea în metri pătrate) percentilă pentru vârstă și sex este măsura preferată pentru detectarea supraponderabilității la copii și adolescenți datorită fezabilității, fiabilității și urmăririi cu măsuri de obezitate la adulți. sunt referințe CDC bazate pe populație pentru compararea distribuției creșterii cu cele ale unei populații mai mari. A fi expus riscului de supraponderalitate este definit ca un IMC între percentila 85 și 94 pentru vârstă și sex, iar supraponderalitatea este definită ca un IMC la sau peste percentila 95 pentru vârstă și sex.6, 7 Dezavantajele utilizării IMC includ incapacitatea de a distingeți creșterea masei grase de masa fără grăsime și populațiile de referință derivate în mare parte de albi non-hispanici, limitând potențial aplicabilitatea acesteia la populațiile non-albe. Măsurile indirecte ale grăsimii corporale, cum ar fi grosimea pliului pielii, analiza impedanței bioelectrice și circumferința talie-șold, au potențial pentru practică clinică, tratament, cercetare și urmărire longitudinală, deși există limitări în ceea ce privește validitatea, fiabilitatea și comparabilitatea măsurătorilor între măsuri.

Forța USPSTF a dovezilor generale

USPSTF evaluează calitatea dovezilor generale pentru un serviciu pe o scară în trei puncte (bună, corectă sau slabă) .

Dovezile includ rezultate consistente din studii bine concepute și bine realizate în populații reprezentative care evaluează în mod direct efectele asupra rezultatelor sănătății.

Dovezile sunt suficiente pentru a determina efectele asupra rezultatelor sănătății, dar puterea dovezilor este limitată de numărul, calitatea sau consistența studiilor individuale; generalizabilitate la practica de rutină; sau natura indirectă a dovezilor privind rezultatele sănătății.

Dovezile sunt insuficiente pentru a evalua efectele asupra rezultatelor asupra sănătății din cauza numărului limitat sau puterii studiilor, deficiențelor importante în proiectarea sau conduita acestora, lacunele din lanțul de dovezi sau lipsa de informații cu privire la rezultatele importante ale sănătății.

USPSTF = S.U.A. Grupul operativ Servicii preventive .

Forța USPSTF a dovezilor generale

USPSTF evaluează calitatea dovezilor generale pentru un serviciu pe o scară în trei puncte (bună, corectă sau slabă) .

Dovezile includ rezultate consistente din studii bine concepute și bine realizate în populații reprezentative care evaluează în mod direct efectele asupra rezultatelor sănătății.

Dovezile sunt suficiente pentru a determina efectele asupra rezultatelor sănătății, dar puterea dovezilor este limitată de numărul, calitatea sau consistența studiilor individuale; generalizabilitate la practica de rutină; sau natura indirectă a dovezilor privind rezultatele sănătății.

Dovezile sunt insuficiente pentru a evalua efectele asupra rezultatelor asupra sănătății din cauza numărului limitat sau a puterii studiilor, a defectelor importante în proiectarea sau conduita acestora, a lacunelor din lanțul de dovezi sau a lipsei de informații cu privire la rezultatele importante ale sănătății.

USPSTF = S.U.A. Grupul operativ Servicii preventive .

• Excesul de greutate din copilărie este asociat cu o prevalență mai mare a consecințelor metabolice intermediare și a factorilor de risc pentru rezultate adverse asupra sănătății, cum ar fi rezistența la insulină, niveluri crescute de lipide din sânge, creșterea tensiunii arteriale și toleranță redusă la glucoză. Supraponderalitatea severă a copiilor este asociată cu morbiditatea imediată din afecțiuni cum ar fi epifiza femurală alunecată de capital, steatohepatita și apneea de somn. Condițiile medicale noi pentru această grupă de vârstă, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, reprezintă morbidități „adulte”, care sunt acum observate mai frecvent în rândul adolescenților supraponderali. Cu toate acestea, pentru majoritatea copiilor supraponderali, complicațiile medicale nu apar din punct de vedere clinic de zeci de ani.

Discuţie

Supraponderalitatea se referă la creșterea greutății corporale în raport cu înălțimea, în comparație cu un standard de greutate acceptabil, 8 și poate fi legată de riscurile și problemele de sănătate la copii și adolescenți. Datele naționale care urmăresc IMC arată o proporție tot mai mare de copii și adolescenți supraponderali, precum și un grad în creștere de supraponderalitate.9 Din 1999 până în 2000 prevalența supraponderalității (adică, IMC la percentila 95 sau mai mare pentru vârstă și sex) pentru copii vârsta de doi până la 19 ani a variat între 9,9 și 15,5%. Prevalența crește odată cu vârsta și este mai mare la minoritățile etnice rasiale decât la albii non-hispanici. De exemplu, copiii mexican-americani sunt semnificativ mai supraponderali (23,7%) decât copiii albi non-hispanici (11,8%) începând cu vârsta de șase ani.10 Datele naționale reprezentative nu sunt disponibile pentru a estima în mod fiabil prevalența supraponderalității la copiii și adolescenții asiatici.

Excesul de greutate severă din copilărie este asociat cu o morbiditate imediată relativ rară din afecțiuni precum pseudotumor cerebral, epifiză femurală alunecată de capital, steatohepatită, colelitiază și apnee în somn.11, 12 Poate că cele mai semnificative morbidități pentru copiii și adolescenții supraponderali sunt psihosociale13. asociat cu o prevalență mai mare a consecințelor metabolice intermediare, cum ar fi rezistența la insulină, niveluri ridicate de lipide din sânge, tensiune arterială crescută și toleranță la glucoză afectată. Aceste afecțiuni, care sunt adesea asimptomatice, cresc riscul pe termen lung de a dezvolta diabet și boli de inimă la vârsta adultă și sunt asociate cu obezitate persistentă până la vârsta adultă. Cu toate acestea, apariția recentă a condițiilor medicale „noi” la copiii supraponderali, cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, reprezintă prevalența crescândă a morbidității mai grave pe termen scurt.12, 14

USPSTF a examinat dovezile pentru a determina beneficiile și efectele negative ale screening-ului și ale tratamentului mai timpuriu al excesului de greutate la copii și adolescenți în medii clinice pentru reducerea morbidității și mortalității copiilor și adulților. USPSTF nu a găsit nicio dovadă directă că screeningul pentru supraponderalitate la copii și adolescenți îmbunătățește măsurile comportamentale sau fiziologice adecvate vârstei sau rezultatele sănătății.

IMC este cel mai frecvent utilizat indice de supraponderalitate și obezitate în copilărie și adolescență. Măsurile IMC unice urmăresc în mod rezonabil de la copilărie și adolescență (șase până la 18 ani) până la vârsta adultă tânără (20 până la 37 de ani), după cum demonstrează studiile longitudinale care arată scăzut până la moderat (r = 0,3 până la 0,4) sau moderat până la mare (r = 0,5 până la 0,9) corelații între IMC la copil și măsurile IMC la adulți. Urmărirea crescută (r ≥ 0,5) se observă la copiii mai mari (după vârsta de 12 până la 13 ani și în special după maturitatea sexuală); la copiii mai mici (șase până la 12 ani) și copiii mai mari care sunt mai supraponderali (de obicei peste percentila 95 sau 98); și la copiii mai mici cu unul sau mai mulți părinți obezi. Diferențele de sex în urmărire nu sunt consistente între vârste sau în categoriile de vârstă și sunt disponibile date limitate pentru a compara copiii albi cu copiii negri.15 - 21

Mai multe studii longitudinale corecte până la bune18, 22 - 27 au examinat riscurile asociate cu excesul de greutate din copilărie și diverse rezultate ale sănătății adulților, inclusiv mortalitatea, morbiditatea, starea socioeconomică și factorii de risc cardiovascular. Aceste date sunt utile pentru a demonstra rezultatele asupra sănătății care pot apărea atunci când supraponderalitatea din copilărie persistă până la vârsta adultă. Cu toate acestea, puține dintre aceste studii au controlat IMC pentru adulți, limitând astfel valoarea predictivă independentă a măsurilor de greutate în copilărie. Un studiu longitudinal de bună calitate, care controlează IMC pentru adulți, a eliminat asocierea IMC din copilărie cu factorii de risc cardiovascular adulți

Sunt disponibile dovezi insuficiente cu privire la eficacitatea intervențiilor pentru copiii și adolescenții supraponderali care pot fi efectuate în medii de îngrijire primară sau la care medicii de îngrijire primară pot face recomandări. Cele mai multe cercetări au investigat intervenții intensive de consiliere comportamentală pe grupuri și familii, realizate de specialiști în clinicile de obezitate multidisciplinare care implică grupuri mici, selectate de copii cu vârsta cuprinsă între opt și 12 ani, cu completitudinea variabilă a urmăririi. Douăsprezece până la 24 de luni după tratament intensiv, aceste studii au arătat scăderi de la 7 la 26 la sută în procentul mediu de supraponderalitate, care poate fi menținut sau îmbunătățit după cinci până la 10 ani într-un subgrup de pacienți.29, 30 Un control randomizat de bună calitate trial31 (RCT) a comparat o dietă cu sarcină glicemică redusă cu o dietă convențională cu conținut redus de grăsimi la adolescenți într-un program intensiv de șase luni educaționale și de control al greutății comportamentale. La 12 luni, IMC mediu a scăzut în grupul de dietă cu sarcină glicemică redusă (-1,2 +/− 0,7 kg pe m2) și a crescut în grupul de dietă cu conținut scăzut de grăsimi (0,6 +/− 0,5 kg pe m2; P 2) decât la băieți din grupul de control sau fete din grupul de intervenție sau de control (P 2).

Un RCT34 de bună calitate a comparat diferențele de pierdere a IMC ale adolescenților dintr-un grup de intervenție tratat cu sibutramină (Meridia) cu un grup de control tratat cu un placebo; ambele grupuri au fost într-un program cuprinzător de tratament comportamental. Rezultatele, limitate la o monitorizare de 12 luni, au arătat o pierdere medie semnificativ mai mare a IMC (4,6 kg [10 lb, 2 oz]; 95% interval de încredere [CI], 2,0 până la 7,4) la adolescenții din grupul de intervenție comparativ cu cei din grupul de control. Medicația deschisă care a continuat timp de șase luni a dus la menținerea greutății în grupul de intervenție și la scăderea în greutate în grupul de control, astfel încât ambele grupuri au avut reduceri similare (6,4 până la 8,6 la sută) față de IMC inițial la 12 luni. Un număr mare de pacienți din grupul de control a avut doza de sibutramină redusă sau întreruptă din cauza evenimentelor adverse. Nu sunt disponibile dovezi de calitate acceptabilă pentru copii sau adolescenți pentru a putea evalua eficacitatea abordărilor chirurgicale în reducerea supraponderalității.

Nu există dovezi suficiente asupra efectelor negative ale screening-ului. Deteriorările potențiale includ etichetarea, dieta autogestionată indusă cu sechele negative, conceptul de sine slab, obiceiurile de sănătate slabe, alimentația dezordonată sau impactul negativ din cauza preocupărilor părinților. Aceste prejudicii teoretice sunt deduse din studii de proiectare limitată. Există, de asemenea, dovezi insuficiente cu privire la prejudiciile intervențiilor. Dintre patru studii recente de intervenție comportamentală, efectele adverse au fost raportate într-un studiu.33 La pacienții care au finalizat o intervenție (37 din 44) într-un RCT34 de bună calitate într-un cadru de asistență medicală primară, nu a fost detectată o alimentație problematică la adolescenții participanți după tratament . În timpul fazei controlate cu placebo a studiului cu sibutramină, 19 din 43 de pacienți (44 la sută) din grupul care a primit sibutramină au avut doza redusă sau întreruptă din cauza tensiunii arteriale crescute, a ritmului pulsului sau a ambelor. Nu au fost raportate alte evenimente adverse.

Costurile directe de sănătate ale excesului de greutate din copilărie pot fi estimate doar, mai ales pentru că este probabil ca impactul major să fie resimțit la următoarea generație de adulți.

Un studiu recent a estimat că costurile spitalului pentru tulburările legate de excesul de greutate la copii și adolescenți s-au triplat mai mult în ultimele două decenii, pe baza dublării copiilor internați pentru astm, diabet, apnee în somn și vezicii biliare, precum și pentru spitalul prelungit. sejururi pentru copii supraponderali.35