1 Centrul de cercetare hematologică, Universitatea de Științe Medicale Shiraz, Shiraz, Iran

vitamina

2 Departamentul de Inginerie Biologică, Massachusetts Institutes of Technology, Cambridge, MA, SUA

Abstract

Raportăm un caz rar de deficit de vitamina K dobândit, care prezintă menoragie severă și fără nicio problemă ginecologică. Timpul parțial de tromboplastină (59,2 secunde) și timpul de protrombină (33,1 secunde, INR: 5,97) au fost prelungite considerabil în evaluările de laborator. A fost efectuat un test complet de testare a factorului de coagulare pentru pacient: factor IX, 24%; factorul II, 41%; factorul VII, 3%; și factorul X, 52%. A luat multe băuturi cu conținut ridicat de energie și a avut un aport alimentar inadecvat în ultimele 6 luni. Având în vedere că avea deficiență de vitamina K (VKD), un curs de terapie cu vitamina K a fost început pentru ea în spital. Acest caz a arătat potențialul menoragiei cauzate de VKD cu utilizarea băuturilor cu conținut ridicat de energie și valoarea unui istoric complet și detaliat în diagnosticul precoce.

1. Introducere

Menoragia este o afecțiune clinică foarte frecventă raportată la femeile în vârstă de reproducere. Mai mult de jumătate dintre femeile cu o evaluare ginecologică normală vor avea anomalii de laborator care indică hemostaza [1]. Menoragia poate fi prima manifestare a unei tulburări de sângerare [2]. Incidența estimată a tulburărilor de sângerare ca cauză a menoragiei poate fi de până la 10-20% [1]. Coagulopatiile nu sunt de obicei suspectate în etiologia menoragiei și intervențiile chirurgicale se fac fără investigații pentru coagulopatii [3]. Persoana normală cu deficit de vitamina K dobândită (VKD) ca cauză a menoragiei este rară, din cauza necesității zilnice mici de vitamina K [4].

Este esențial pentru medici să efectueze evaluări logice clinice și de laborator pentru o tulburare de sângerare subiacentă după excluderea cauzelor ginecologice. Aici, raportăm un caz rar de VKD tranzitorie dobândită ca o cauză a menoragiei care poate fi ușor prevenită la pacientul nehospitalizat.

2. Caz

O femeie sănătoasă în vârstă de 23 de ani s-a consultat cu un hematolog pentru starea menoragiei (sângerări menstruale abundente) indicată de faptul că a trebuit să-și schimbe tamponul la fiecare 3-4 ore pentru o durată de 3 luni. A fost profesor și student la un masterat în psihiatrie. Lucrase perioade lungi de timp fără odihnă de un an. Pentru o perioadă de 4 luni înainte de a solicita sfatul medicului, ea a luat un exces de acetaminofen din cauza durerilor corporale. Nu avea antecedente medicale anterioare sau antecedente familiale de tendință de sângerare sau antecedente de medicamente (warfarină sau antibiotice). La examinarea fizică, era doar palidă. De asemenea, nu a avut probleme ginecologice sau antecedente de scădere în greutate.

Ea a fost evaluată pentru posibila cauză a tendinței de sângerare. Testele funcției hepatice, testele bolii colagene-vasculare și testele funcției tiroidiene au fost normale (Tabelul 1). Testele de celiac au fost, de asemenea, normale.

În cadrul procesului de laborator, hemoglobina a fost scăzută (10,9 g/dl) și numărul de leucocite (5,4 × 10 3 celule /µL) și număr de trombocite/268 × 10 3 celule /µL) au fost normale (Sysmex KX-21N (); dar în evaluarea sistemului de coagulare, timpul de sângerare a fost prelungit (9 minute, 11 secunde) (metoda IVY). De asemenea, timpul de tromboplastină parțială (PTT: 59,2 secunde) și timpul de protrombină (PT) au fost prelungite semnificativ (PT: 33,1 secunde, INR: 5,97) care au fost corectate într-un test de amestecare fără timp de incubare. Antigenul factorului Von Willebrand (vWF), activitatea vWF și nivelul fibrinogenului au fost normale și a fost detectată doar o deficiență ușoară a factorului X (8%).

Datorită semnelor și simptomelor deficitului de fier și a feritinei 33,3 ng/ml, a fost recomandată o terapie cu fier (4 mg/kg/zi) cu acid folic (1 mg pe zi). Mai mult, acetaminofenul a fost întrerupt.

3. Discuție

Sângerările menstruale abundente care apar la intervale regulate sau la debutul menstruației sunt deseori legate de o diateză hemoragică și mai rar de boli sistemice sau leziuni structurale.

Dat fiind tulburările de sângerare moștenite se găsesc la 5 până la 28% din femeile adolescente spitalizate cu sângerări menstruale abundente; astfel, aceste tulburări ar trebui luate în considerare în diagnostic diferențial [5, 6]. Vitamina K acționează ca un cofactor în

-carboxilarea factorilor II, VII, IX și X. VKD are ca rezultat o activitate biologică redusă a acestor factori care prezintă creșteri ale PT sau aPTT, care sunt corectate prin terapia cu vitamina K [7]. Deoarece factorul VII are cel mai scurt timp de înjumătățire, PT devine mai întâi prelungit. Concentrația serică de filochinonă (vitamina K1), vitamina K1 2, 3-epoxid (K1 O) și PIVKA-II (sub factor II carboxilat) poate fi măsurată, dar de obicei diagnosticul este clinic și prin excludere [8]. Aceste concentrații specifice de vitamina K nu au fost măsurate la pacientul nostru din cauza indisponibilității testului în centrul nostru de cercetare.

Oamenii nu întrețin depozite mari de vitamina K și orice lucru care întrerupe alimentarea cu diete sau bacterii intestinale poate duce la o deficiență [9]. Pentru menținerea hemostazei se recomandă un aport zilnic de adult de aproximativ 100 micrograme de filochinonă [10]. Există două tipuri de deficit combinat de factori de coagulare dependenți de vitamina K. Primul deficit ereditar combinat de factori de coagulare dependenți de vitamina K este o deficiență enzimatică moștenită care implică metabolismul vitaminei K, care este o tulburare recesivă autozomală extrem de rară la adulți și este prezentă în mai puțin de 30 de rude din întreaga lume [5]. Cea de-a doua se datorează deficitului nutrițional de vitamină k observat frecvent la nou-născuți ca boală hemoragică a nou-născuților [11]. VKD dobândit la adulții nehospitalizați care se manifestă ca sângerări spontane evidente, în special menoragia, este un fenomen rar. Deși VKD ar putea apărea teoretic la acești pacienți, necesarul zilnic foarte mic de vitamina K înseamnă că nu se întâmplă în mod obișnuit [12].

VKD secundar poate apărea și la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale majore sau la cei tratați cu nutriție parenterală pe termen lung și antibiotice cu spectru larg [13]. VKD secundar este cauzat de inhibarea enzimei hepatice a vitaminei K epoxid reductază, rezultând o reciclare a vitaminei K afectată. Doze extrem de mari de vitamine E și A pot provoca VKD [14]. VKD secundar poate apărea, de asemenea, în bulimie, în dietele stricte și în cele care iau anticoagulante [15].

Pacientul nostru a fost diagnosticat cu VKD secundar, rezultat din aportul nutrițional inadecvat (cu o dietă care conține în principal băuturi energizante) pe o perioadă de câteva luni, pe lângă aportul excesiv de acetaminofen. Băuturile energizante (consumate de pacienții noștri) conțin cantități de vitamine A și E fără vitamina K, ceea ce poate explica aportul zilnic ridicat legat de VKD. Medicii trebuie să țină cont de VKD dobândit ca diagnostic diferențial al diatezei sângerânde la pacienții nehospitalizați, în special la pacienții cu aport nutritiv inadecvat. Acest caz a arătat potențialul de menoragie datorat VKD secundar cu utilizarea băuturilor cu conținut ridicat de energie și valoarea unui istoric complet și detaliat în diagnosticul precoce.

Recunoașterea VKD este esențială pentru a face un tratament adecvat și prevenirea eșecului tratamentului, deoarece tulburarea hemostatică de bază poate duce la menoragie continuă și la scăderea calității vieții din cauza intervențiilor chirurgicale ginecologice inutile. De asemenea, sugerăm cercetări suplimentare privind conținutul de băuturi energizante comerciale care afectează VKD dobândit.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au conflicte de interese cu privire la această lucrare.

Contribuțiile autorilor

Omid Reza Zekavat și Nader Shakibazad au contribuit la concepția și proiectarea cercetării; Sezaneh Haghpanah a contribuit la editarea manuscrisului; Seyed Javad Dehghani și Maryam Zekavat au contribuit la achiziție; Gholamreza Fathpour și Nader Shakibazad au contribuit la redactarea manuscrisului. Toți autorii au redactat manuscrisul, au revizuit critic manuscrisul, sunt de acord să răspundă pe deplin pentru asigurarea integrității și acurateței lucrării și au citit și aprobat manuscrisul final.

Referințe

  1. P. A. Kouides, „Evaluarea simptomelor sângerării și evaluarea hemostazei menoragiei” Opinia curentă în hematologie, vol. 15, nr. 5, pp. 465–472, 2008. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. I. M. Nilsson, „Boala lui Von Willebrand - cincizeci de ani.” Acta Medica Scandinavica, vol. 201, nr. 6, pp. 497–508, 1977. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. J. A. Bevan, K. W. Maloney, C. A. Hillery, J. C. Gill, R. R. Montgomery și J. P. Scott, „Tulburări de sângerare: o cauză comună a menoragiei la adolescenți”. Jurnalul de pediatrie, vol. 138, nr. 6, pp. 856–861, 2001. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. I. El-Hemaidi, A. Gharaibeh și H. Shehata, „Menoragia și tulburările de sângerare” Opinia curentă în obstetrică și ginecologie, vol. 19, pp. 513–520, 2007. Vezi la: Google Scholar
  5. NU. Kanbur, O. Derman, T. Kutluk și A. Görgey, „Tulburările de coagulare ca cauză a menoragiei la adolescenți” Jurnalul internațional de medicină și sănătate pentru adolescenți, vol. 16, pp. 183–185, 2004. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. R. Díaz, J. E. Dietrich, D. Mahoney, D. L. Yee și L. V. Srivaths, „Anomalii hemostatice la femeile tinere cu sângerări menstruale abundente” Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, vol. 27, nr. 6, pp. 324–329, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. K. L. Berkner, „Carboxilarea dependentă de vitamina K” Vitamine și hormoni, vol. 78, pp. 131–156, 2008. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. T. Sato, L. J. Schurgers și K. Uenishi, „Comparația biodisponibilității menaquinone-4 și menaquinone-7 la femeile sănătoase” Jurnal de nutriție, vol. 11, nr. 1, articolul nr. 93, 2012. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. R. I. Parker, „Etiologia și tratamentul coagulopatiilor dobândite la adultul și copilul grav bolnav” Clinici de îngrijire critică, vol. 13, nr. 3, pp. 591–609, 1997. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. M. J. Shearer, „Vitamina K în nutriția parenterală” Gastroenterologie, vol. 137, nr. 5, pp. S105 - S118, 2009. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), „Note din domeniu: sângerări tardive cu deficit de vitamina K la sugarii ai căror părinți au refuzat profilaxia vitaminei K - Tennessee, 2013” Raport săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea, vol. 62, pp. 901-902, 2013. Vizualizare la: Google Scholar
  12. C. Martinez, A. Katholing, K. Folkerts și A. T. Cohen, „Riscul de tromboembolism venos recurent după întreruperea tratamentului antagonist cu vitamina K: un studiu imbricat - caz de control”. Journal of Thrombosis and Haemostasis, vol. 14, nr. 7, pp. 1374–1383, 2016. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. C. A. Hooper, B. B. Haney și H. H. Stone, „Sângerarea gastro-intestinală din cauza deficitului de vitamina K la pacienții cu cefamandol parenteral” Lancet, vol. 1, pp. 39-40, 1980. Vizualizare la: Google Scholar
  14. F. R. Smith și D. S. Goodman, „Transportul vitaminei A în toxicitatea vitaminei A umane” New England Journal of Medicine, vol. 294, nr. 15, pp. 805–808, 1976. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. H. W. Kwon, S. H. Lee, J. E. Lee, Y. Moon și S. K. Kim, „Un caz de deficit de vitamină K tranzitorie dobândită la o fată adolescentă” Hematologie clinică-oncologie pediatrică, vol. 21, pp. 33–36, 2014. Vizualizare la: Google Scholar