simptome

Melena se referă la trecerea scaunelor întunecate, de culoare închisă, cu miros urât și este un semn al unei probleme în tractul digestiv superior. Melena este cauzată de prezența sângelui în lumenul gastro-intestinal. Sângele este descompus de bacteriile din colon în substanțe chimice (hematină) de culoare neagră.

Consumul de lemn dulce negru, afine, cârnați de sânge sau consumul de pastile de fier, cărbune activ sau medicamente bismut precum Pepto-Bismol, poate provoca, de asemenea, scaune negre. Sfecla și alimentele cu colorare roșie pot face uneori scaunele să pară roșiatice. În toate aceste cazuri, medicul dumneavoastră poate testa scaunul cu o substanță chimică pentru a exclude prezența sângelui.

Sângerarea la nivelul esofagului sau stomacului (cum ar fi boala ulcerului peptic) poate provoca, de asemenea, vărsături de sânge.

Apelați imediat furnizorul de servicii medicale dacă:

  • Observați sânge sau modificări ale culorii scaunului
  • Vomiți sânge
  • Simțiți amețeli sau amețeli
  • Observați des scaune negre sau palide
  • Observați modificări ale scaunului legate de dietă
  • Ai frisoane
  • Ai crampe
  • Ai febră
  • Ai dureri în abdomen
  • Ai pierdere în greutate

La copii, o cantitate mică de sânge în scaun nu este de cele mai multe ori gravă. Cea mai frecventă cauză este constipația. Ar trebui să informați în continuare furnizorul copilului dumneavoastră dacă observați această problemă.

Hematochezia vs Melena

Hematochezia este, de asemenea, cunoscută sub numele de sângerare rectală, care se referă la trecerea sângelui strălucitor (adesea amestecat cu cheaguri de sânge sau scaune) prin rect. Rectul este ultimul 15cm al colonului (intestinul gros) unde fecalele se acumulează înainte de a fi expulzate din corp prin canalul anal. Hematochezia (sângerare rectală) se poate datora sângerării de oriunde din tractul gastro-intestinal inferior și anume colonul, rectul sau anusul.

Hematochezia (sângerarea rectală) este o afecțiune foarte frecventă la populația generală și afectează până la 15% dintre adulți. Din păcate, nu toți acești oameni își raportează simptomele medicilor lor, ceea ce este periculos, deoarece o mică parte din hematochezia (sângerare rectală) se datorează unui cancer colorectal subiacent. Majoritatea cazurilor, cu toate acestea, se vor datora unei afecțiuni autolimitante care afectează anusul sau rectul, dar este încă important să consultați un medic.

Severitatea hematocheziei (sângerări rectale) variază foarte mult. Unele persoane vor avea doar câteva picături mici de sânge care pătează apa de la toaletă sau sunt detectate la ștergere, în timp ce altele vor trece mai multe mișcări intestinale care conțin cantități mari de sânge și cheaguri. La unii pacienți, cantitatea de pierderi de sânge este suficient de severă pentru a provoca slăbiciune, amețeală, tensiune arterială scăzută și simptome de anemie. În aceste cazuri, este adesea necesară internarea în spital.

Culoarea sângelui oferă medicului un indiciu despre locul probabil de origine al sângerării gastro-intestinale. În general, cu cât leziunea este mai aproape de an, cu atât sângele se pierde mai luminos. Sângerarea din primele părți ale intestinului gros (colonul ascendent și transvers) va provoca trecerea sângelui roșu închis sau maro. Sângerarea din mult mai sus a tractului gastro-intestinal, cum ar fi stomacul, nu provoacă în mod normal pierderea de sânge proaspăt, ci produce scaune negre și gudronate numite melenă.

Sângerarea rectală este un simptom în sine și nu trebuie confundată cu termenul de sânge ocult fecal. Acesta din urmă are cauze similare sângerărilor rectale, dar nu are ca rezultat modificări de culoare ale scaunului sau prezența sângelui proaspăt în rect. Sângele ocult fecal (ascuns) este detectat numai atunci când probele de scaun sunt examinate la un laborator. Acest lucru se poate face în scopul investigării cauzei anemiei cu deficit de fier.

Cauzele melenei

Melena (scaune negre sau gudronate) poate fi cauzată de sângerări în partea superioară a tractului gastrointestinal (gastrointestinal), cum ar fi esofagul, stomacul sau prima parte a intestinului subțire. În acest caz, sângele este mai întunecat, deoarece este digerat în drumul său prin tractul gastro-intestinal.

Sângerarea gastro-intestinală superioară este o problemă frecventă, cu o incidență anuală de aproximativ 80 până la 150 la 100.000 de populații, cu rate de mortalitate estimate între 2% și 15% 1) .

Ulcerele peptice sunt cea mai frecventă cauză a sângerării gastrointestinale superioare acute. Boala ulcerului peptic reprezintă 40% până la 50% din cazurile de sângerare gastro-intestinală superioară 2). Dintre acestea, majoritatea este secundară ulcerelor duodenale (30%). Ulcerele peptice pot fi asociate cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), Helicobacter pylori și bolile mucoasei legate de stres.

Melena poate apărea și din cauza:

  • Vase de sânge anormale (malformații vasculare 5%)
  • O lacrimă în esofag din cauza vărsăturilor violente (Mallory-Weiss rupe 5% până la 15%)
  • Alimentarea cu sânge este întreruptă într-o parte a intestinelor
  • Inflamația mucoasei stomacului (gastrită)
  • Traume sau corp străin
  • Esofagita erozivă reprezintă 11%
  • Duodenita 10%
  • Vene lărgite, crescute (numite varice) în esofag și stomac, cauzate frecvent de ciroză hepatică. Varice de la 5% la 30% (în funcție de populația studiată cu o boală hepatică cronică)
  • Cancerul esofagului, stomacului sau duodenului sau ampulei

Figura 1. Cauzele melenei

Simptome Melena

Melena se referă la trecerea scaunelor întunecate, de culoare închisă, cu miros urât și este un semn al unei probleme în tractul digestiv superior. Melena este cauzată de prezența sângelui în lumenul gastro-intestinal. Sângele este descompus de bacteriile din colon în substanțe chimice (hematină) de culoare neagră.

Diagnosticul Melena

Medicul dumneavoastră va face un istoric medical și va efectua un examen fizic. Examenul se va concentra pe abdomenul tău.

Vi se pot pune următoarele întrebări:

  • Luați diluanți de sânge, cum ar fi aspirină, warfarină sau clopidogrel sau medicamente similare? Luați un AINS, cum ar fi ibuprofen sau naproxen?
  • Ați avut vreun traumatism sau ați înghițit accidental un obiect străin?
  • Ați mâncat lemn dulce negru, plumb, Pepto-Bismol sau afine?
  • Ați avut mai mult de un episod de sânge în scaun? Fiecare scaun este așa?
  • Ați slăbit recent recent?
  • Există sânge numai pe hârtia igienică?
  • Ce culoare are scaunul?
  • Când s-a dezvoltat problema?
  • Ce alte simptome sunt prezente (dureri abdominale, vărsături de sânge, balonare, gaze excesive, diaree sau febră)?

Poate fi necesar să aveți unul sau mai multe teste pentru a căuta cauza:

  • Angiografie
  • Scanarea sângerării (medicină nucleară)
  • Studiile de sânge trebuie să includă un număr complet de celule sanguine (CBC) pentru a căuta nivelurile actuale de hemoglobină, hematocrit și trombocite. Un MCV scăzut poate indica pierderea cronică de sânge și anemia cu deficit de fier. Chimia ar trebui, de asemenea, evaluată. BUN crescut sau BUN crescut/creatinina pot fi, de asemenea, indicative ale sângerărilor gastro-intestinale superioare. Studiile de coagulare ar trebui, de asemenea, verificate.
  • Colonoscopie
  • Esofagogastroduodenoscopie sau EGD
  • Cultura scaunului
  • Teste pentru prezența infecției cu Helicobacter pylori
  • Capsulă endoscopie (o pastilă cu o cameră încorporată care face un videoclip al intestinului subțire)
  • Enteroscopie cu balon dublu (un scop care poate ajunge la părțile intestinului subțire care nu pot fi atinse cu EGD sau colonoscopie)

Cazurile severe de sângerare care cauzează pierderi excesive de sânge și scăderea tensiunii arteriale pot necesita intervenții chirurgicale sau spitalizare.

Tratamentul Melena

Tratamentul pacientului care prezintă sângerări gastro-intestinale superioare trebuie să urmeze întotdeauna o abordare etapizată. Primul pas este evaluarea stării hemodinamice și inițierea eforturilor de resuscitare după cum este necesar (inclusiv lichide și transfuzii de sânge). Pacienții trebuie să fie stratificați în funcție de risc în funcție de prezentarea inițială, starea hemodinamică, comorbiditățile, vârsta și testele inițiale de laborator.

Există puține sisteme de notare concepute pentru a prezice pacienții care ar putea avea nevoie de intervenție și, de asemenea, pentru a prezice resângerarea și mortalitatea. Scorul Rockall a fost conceput pentru a prezice sângerarea și mortalitatea și include vârsta, comorbiditățile, prezența șocului și stigmatul endoscopic. Un Rockall pre-endoscopic este, de asemenea, disponibil și poate fi utilizat pentru a stratifica riscul pacientului de sângerare și mortalitate chiar înainte de evaluarea endoscopică. Atunci când se utilizează scorul Rockall, pacienții cu două sau mai puține puncte sunt considerați cu risc scăzut și au o probabilitate de 4,3% de resângerare și 0,1% mortalitate. În schimb, pacienții cu un scor de șase sau mai mult au o rată de sângerare de 15% și mortalitate de 39%.

Un alt sistem de notare care este utilizat în mod tradițional în sângerările gastro-intestinale superioare este Blatchford Score. Acest sistem de notare a fost conceput pentru a prezice necesitatea intervenției. Include nivelurile de hemoglobină, tensiunea arterială, prezentarea sincopei, melenei, afecțiunilor hepatice și insuficienței cardiace. Un scor de șase sau mai mare este asociat cu un risc mai mare de 50% de a avea nevoie de o intervenție.

Dacă pacientul este suspectat de sângerare gastro-intestinală superioară, trebuie efectuată endoscopie (esofagogastroduodenoscopie) pentru a identifica cauza și a trata potențial sursa sângerării. Studii multiple au încercat să identifice cel mai bun moment pentru efectuarea endoscopiei. Până în prezent, nu există dovezi că esofagogastroduodenoscopia de urgență este superioară esofagogastroduodenoscopiei de rutină (făcută în 24 până la 48 de ore). Colegiul American de Gastroenterologie continuă să recomande ca toți pacienții cu sângerări gastro-intestinale superioare să fie supuși endoscopiei în termen de 24 de ore de la internare, în urma eforturilor de resuscitare pentru optimizarea parametrilor hemodinamici și a altor probleme medicale. Conform recomandărilor Colegiului American de Gastroenterologie, endoscopia în termen de 12 ore ar trebui luată în considerare pentru toți pacienții cu caracteristici clinice cu risc mai mare (de exemplu, tahicardie, hipotensiune arterială, emezie sângeroasă sau aspirat nazogastric în spital) pentru a îmbunătăți potențial rezultatele clinice.

Pacienții trebuie să aibă cel puțin două catetere de acces periferic cu orificiu mare (cel puțin calibru 18). Lichidele intravenoase trebuie administrate pentru a menține tensiunea arterială adecvată și stabilitatea hemodinamică. Dacă pacienții nu își pot proteja căile respiratorii sau au hematemeză severă în curs, se recomandă intubația endotraheală electivă.

Transfuziile de sânge trebuie administrate pentru a viza un hematocrit peste 20%, cu un hematocrit peste 30% vizat la pacienții cu risc crescut, cum ar fi vârstnicii și pacienții cu boală coronariană. Nu există dovezi că ar trebui căutate ținte mai mari pentru obiectivele hematocritului, deoarece țintele mai mari pot fi chiar dăunătoare.

Inhibitorii pompei de protoni sunt utilizați pentru a trata pacienții cu sângerări gastrointestinale superioare nonvariceale. S-a demonstrat că utilizarea antiacidelor modifică istoricul natural al pacienților cu sângerări gastrointestinale superioare acute. Pacienții cu sângerări semnificative trebuie tratați cu un bolus de 80 mg inhibitor al pompei de protoni urmat de o perfuzie continuă. Durata tipică este de 72 de ore pentru pacienții cu leziuni cu risc crescut vizualizate pe esofagogastroduodenoscopie. Dacă endoscopia a fost normală sau a relevat doar o leziune cu risc scăzut, perfuzia cu inhibitori ai pompei de protoni poate fi întreruptă și pacientul poate trece la o perfuzie zilnică de două ori pe zi sau chiar la inhibitori ai pompei de protoni orale .

Octreotida, un analog al somatostatinei, este un medicament utilizat atunci când se suspectează sângerarea varicelei. Se administrează sub formă de bolus intravenos de 20 mcg la 50 mcg, urmat de o perfuzie continuă cu o rată de 25 mcg la 50 mcg pe oră. Utilizarea acestuia nu este recomandată la pacienții cu sângerări gastrointestinale superioare acute nonvariceale, dar poate fi utilizată ca terapie adjuvantă în unele cazuri. Rolul său este limitat la setările în care endoscopia nu este disponibilă sau ca mijloc de a ajuta la stabilizarea pacienților înainte ca terapia definitivă să poată fi efectuată.

Intervenția endoscopică ar putea fi justificată în funcție de constatările din timpul endoscopiei superioare. Dacă un pacient are un ulcer cu o bază curată, nu este necesară nicio intervenție. Cu toate acestea, dacă se vizualizează un vas care sângerează sau există un stigmat de sângerare recentă, opțiunile terapeutice ar putea include coagularea termică pentru a realiza hemostaza, injectarea locală de epinefrină sau utilizarea clipurilor. O combinație a acestor metode ar putea fi necesară pe baza gravității leziunilor.

Dacă se constată că pacientul are H. pylori, eradicarea ar trebui să fie o țintă. Dacă AINS au fost probabil cauza sângerării, acestea trebuie oprite și, dacă este absolut necesar, ar trebui utilizați agenți alternativi, cum ar fi AINS selectivi COX-2 plus un inhibitor al pompei de protoni. Pacienții cu boli cardiovasculare stabilite care necesită aspirină sau alți agenți antiplachete ar trebui să urmeze terapia cu inhibitori ai pompei de protoni și, în general, pot fi reinstituite terapia antiplachetară după încetarea sângerării (în mod ideal în decurs de 1 până la 3 zile și cu siguranță în decurs de 7 zile).

Istoricul natural al pacienților care sunt tratați cu terapie endoscopică este că 80% până la 90% dintre pacienți vor avea un control permanent al sângerării lor. Cu toate acestea, 10% până la 20% vor reveni. Pacienții care s-au remobilat ar trebui să aibă o a doua procedură endoscopică încercată. Dacă sângerarea persistă în ciuda intervenției endoscopice sau sursa de sângerare nu poate fi identificată, ar trebui luate în considerare alte modalități, cum ar fi angiografia sau intervenția chirurgicală.