Abstract

Obiectiv

Depunerea de ficat gras este o constatare foarte frecventă, dar are multe tipare atipice de distribuție care pot reprezenta capcane de diagnostic. Scopul acestui eseu pictural este de a revizui diferite modele de depunere a ficatului gras și de luptă.

Metode

Am căutat arhiva noastră retrospectiv, am analizat literatura și am identificat șase modele de steatoză hepatică.

Rezultate

Steatoza poate fi difuză, geografică, focală, subcapsulară, multifocală sau perivasculară.

Concluzii

Cunoașterea anterioară a modelelor atipice de distribuție a steatozei poate preveni diagnosticarea greșită a bolii infiltrative sau a leziunilor hepatice focale. Când se suspectează o formă neobișnuită de depunere a ficatului gras la ultrasunete sau tomografie computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică poate fi utilizată pentru a confirma diagnosticul.

Introducere

Boala ficatului gras este o afecțiune foarte frecventă, cu o prevalență de 20-30% la populația adultă [1] și 70% la pacienții cu diabet zaharat [2]. Dintre pacienții care dezvoltă steatohepatită nealcoolică (NASH), jumătate vor evolua spre fibroză, 10-15% la ciroză și 5,4% la insuficiență hepatică [1]. Radiologii trebuie să raporteze boala ficatului gras, deoarece poate avea consecințe grave pe termen lung dacă nu este tratată. Studiile recente au arătat îmbunătățiri histologice ale steatozei și NASH după un tratament medical [3].

Ficatul gras poate prezenta diferite modele de depunere și economisire. Am căutat arhiva noastră retrospectiv, am analizat literatura și am identificat șase tipare de steatoză hepatică: difuză, geografică, focală, subcapsulară, multifocală și perivasculară. Formele difuze pot fi clasificate subiectiv în funcție de severitate (ușoară, moderată, severă) sau cantitativ cu metode bazate pe rezonanță magnetică (MR) [4]. Unele forme focale neobișnuite pot fi diagnosticate greșit ca leziuni hepatice infiltrative sau nodulare. Prin urmare, cunoașterea anterioară a aspectului lor transversal poate preveni investigații nejustificate sau permite diagnosticarea neinvazivă.

Ecografia este tehnica imagistică de primă linie pentru screeningul și urmărirea pacienților cu boli hepatice cronice. Prin urmare, este important ca radiologii să fie conștienți de tiparele formelor eterogene sau focale de depunere grasă. La ultrasunete, ficatul gras este hiperecogen în comparație cu cortexul renal și splina, în timp ce economisirea grăsimilor este izoecogenă sau hipoecogenă.

La tomografia computerizată neautorizată (CT), densitatea ficatului mai mică de 40 de unități Hounsfield (HU) [5] sau o diferență de densitate mai mare de 10 HU între splină și ficat indică ficatul gras [6]. Alternativ, hipodensitatea parenchimului hepatic în raport cu vasele stabilește prezența unei boli hepatice grase moderate până la severe [7]. În cazul fazei portal CT cu contrast îmbunătățit cu un protocol standardizat, o diferență de densitate mai mare de 25 HU între splină și ficat sugerează depunerea ficatului gras [6]. CT cu material de contrast a fost considerat anterior a fi mai puțin fiabil în detectarea ficatului gras. Cu toate acestea, date recente sugerează că CT cu fază portală îmbunătățită prin contrast, utilizând atenuarea hepatică scăzută din sânge, poate avea o precizie similară sau chiar mai mare decât CT neamplificată în diagnosticul ficatului gras [8].

Imagistica MR (RMN) permite măsurarea semnalelor de protoni de grăsime și apă și este considerată cea mai precisă tehnică neinvazivă pentru cuantificarea grăsimilor hepatice [4]. Imaginea cu ecou în gradient de schimbare chimică este o tehnică RMN disponibilă pe scară largă pentru detectarea și cuantificarea grăsimilor. Ficatul gras prezintă o scădere a semnalului asupra imaginilor afară de fază ponderate cu ecou T1 comparativ cu imaginile în fază [7]. Metoda cu ecou dual are ca rezultat subestimarea fracției de grăsime cu doar 2,9% în comparație cu spectroscopia, „standardul aur” neinvaziv [9].

Depunere difuză de grăsime

Depunerea difuză a ficatului gras este cea mai răspândită formă de boală a ficatului gras. Ficatul este implicat omogen de acumularea de grăsime (Fig. 1). Poate avea diferite niveluri de severitate care pot fi determinate prin utilizarea hărților de cuantificare. Prezența steatozei difuze la un pacient cu hepatomegalie și un raport mărit caudat-lob lob ar trebui să crească posibilitatea apariției NASH [10].

depunere

A-d Boală hepatică grasă difuză severă. A Imagine cu ultrasunete la un bărbat în vârstă de 58 de ani cunoscut pentru neoplasmul mucinos papilar intraductal (IPMN/IPMT) al pancreasului și pancreatita alcoolică care prezintă un ficat hiperecogen în comparație cu cortexul renal drept. b CT, imaginea fazei portalului îmbunătățită prin contrast axial prezintă un ficat difuz hipodens (42 HU) comparativ cu splina (113 HU) (> 25 HU diferență). RMN, c axial T1 ponderat în fază și d imaginile în afara fazei arată o cădere importantă a semnalului ficatului pe imaginea în fază opusă. Imaginile MR au fost obținute pe un sistem RMN 1,5-T cu TE de 2,2 și 4,5 pentru imagini în interior și, respectiv, în afara fazei

Depunerea geografică a grăsimii

Boala ficatului gras geografic este o variantă frecvent întâlnită. Diferite tipare geografice pot fi atribuite unor cauze specifice. De exemplu, acumularea de grăsime apare uneori numai în lobul drept (Fig. 2). O ipoteză pentru a explica această distribuție este că sângele din vena mezenterică superioară care conține factori alimentari lipogeni este distribuit preferențial către lobul drept al ficatului [11]. Modelele geografice pot fi secundare unei insulte la adresa parenchimului hepatic. De exemplu, depunerea ficatului gras poate fi distribuită în zonele afectate anterior de colangită (Fig. 3).

A, bAcumularea de grăsime geografică limitată la lobul drept al ficatului. RMN-ul ficatului la o femeie de 57 de ani, cunoscută pentru hiperplazia nodulară focală multiplă. A Axial T1 ponderat în fază și b imaginile în afara fazei arată o scădere importantă a semnalului în lobul drept al ficatului pe imaginea cu fază opusă

A-c Depunere severă geografică a ficatului gras. RMN hepatic la un bărbat de 76 de ani care a avut hepatico-jejunostomie pentru traumatism și stenoză a căilor biliare, urmat de două episoade de colangită în 1997 și 2006. A Axial T1 ponderat în fază și b imaginile în afara fazei arată o scădere importantă a semnalului asupra imaginii în fază opusă într-o distribuție geografică, afectând mai sever cupola hepatică. c Scăderea confirmă depunerea geografică severă a ficatului gras

Depunere focală de grăsime și economisire de grăsime focală

Depunerea focală de grăsime este puțin mai frecventă și poate imita alte leziuni hepatice benigne sau maligne la ultrasunete și CT (Fig. 4). RMN-ul este foarte util pentru diagnosticarea steatozei hepatice focale, care apare isointensă sau hiperintensă la ficat pe imaginile în fază și pierde semnalul pe imaginile în afara fazei. Acumularea de grăsime nu prezintă restricții de difuzie, care pot fi utile și pentru a diferenția steatoza de alte anomalii ale ficatului. În plus, acumularea de grăsime focală tinde să prezinte margini în formă de pană, fără efect de masă asupra vaselor de sânge adiacente sau a arborelui biliar, limite ascuțite și distribuție lobară sau segmentară [12].

Depunere focală de ficat gras. A CT, imaginea fazei portalului cu contrast axial îmbunătățit la o femeie de 58 de ani prezintă o leziune cuneiformă hipodensă, ușor eterogenă, în aspectul posterior al segmentului IV. RMN, b axial T1 ponderat în fază și c imaginile în afara fazei arată o scădere a semnalului în cadrul acestei leziuni pe imaginea în fază opusă

Unele regiuni ale ficatului sunt mai predispuse să fie afectate de depunerea focală de grăsime. Aceleași regiuni corespund zonelor economisite în depunerea difuză a grăsimii (Fig. 5). Acestea sunt regiunile perivesiculare și subcapsulare care aderă la hilul hepatic sau ligamentul falciform în zona drenată de vena Sapey [7, 11]. Modelele clasice de depunere a ficatului gras focal și de economisire sunt legate de variantele anatomice vasculare care implică venele capsulare, venele peribiliare, vena chistică (care drenează zonele perivesiculare) și vena gastrică dreaptă (care drenează porțiunea anterioară a segmentului I și porțiunea posterioară a segmentului IV). Aceste vene pot fi sursa unui sistem de drenaj venos aberant, fără intrarea portalului, provocând anomalii hemodinamice locale care pot duce la depunerea și economisirea ficatului gras focal [11, 13].

A-d Luptă grasă perivesiculară. A Imaginea cu ultrasunete la o femeie în vârstă de 77 de ani care a avut nefrectomie pentru carcinomul cu celule renale prezintă un ficat hiperecogen cu focare perivesiculare hipoecogene. b CT, imaginea fazei portalului cu contrast axial îmbunătățit prezintă un ficat difuz hipodens (57 HU) în comparație cu splina (135 HU) cu o zonă perivesiculară scutită (în segmentele IV și V). RMN, c axial T1 ponderat în fază și d imaginile în afara fazei arată o scădere importantă a semnalului ficatului pe imaginea în fază opusă, cu excepția unei zone perivesiculare menajere

Depunerea de grăsime subcapsulară

Depunerea de grăsime subcapsulară poate fi prezentă sub formă de noduli mici de grăsime (Fig. 6) sau ca regiune periferică confluentă de grăsime limitată la o zonă subcapsulară [7]. Poate fi cauzată de insulina adăugată la dializatul peritoneal la anumiți pacienți cu insuficiență renală și diabet insulino-dependent. Hepatocitele subcapsulare sunt expuse la o concentrație mai mare de insulină decât restul ficatului la acești pacienți. Deoarece insulina promovează esterificarea acizilor grași liberi în trigliceride, administrarea peritoneală a insulinei poate duce la acumularea de grăsime subcapsulară [14]. Această formă de depunere a ficatului gras poate fi, de asemenea, idiopatică.

A-c Depunerea ficatului gras subcapsular. A Imaginea CT cu fază portal îmbunătățită prin contrast axial la un bărbat în vârstă de 58 de ani cu o tumoare neuro-endocrină a pancreasului prezintă două leziuni hepatice subcapsulare hipodense mici în segmentul V. RMN, b axial T1 ponderat în fază și c imaginile în afara fazei arată o picătură de semnal în cadrul celor două leziuni subcapsulare pe imaginea cu fază opusă

Depunere multifocală de grăsime

Depunerea multifocală a ficatului gras este un alt model neobișnuit care poate reprezenta o provocare diagnostic dificilă. Această entitate a fost descrisă și ca steatoză hepatică multinodulară [15]. Mai multe focare de grăsime sunt distribuite aleatoriu în ficat. Focarele sunt de obicei rotunde sau ovale și pot imita mai mulți noduli. Diagnosticul diferențial la CT și ultrasunete poate include metastaze, limfom, sarcoidoză, abcese, candidoză, hemangiomatoză și hamartome biliare. RMN este de obicei necesar pentru a face diagnosticul (Fig. 7). Patogeneza depunerii multifocale de grăsime este necunoscută.

A-d Depunere multifocală a ficatului gras. A Imaginea cu ultrasunete la o femeie de 39 de ani cu limfom și timom malign cu recurență pleurală locală tratată cu radioterapie și chimioterapie prezintă focare hiperecogene nodulare multiple în ficat. b CT, imaginea axială nesterențiată prezintă focare hipodense multiple în ficat. RMN, c axial T1 ponderat în fază și d imaginile în afara fazei arată leziuni multiple cu căderea semnalului pe imaginea în fază opusă

Depunerea perivasculară de grăsime și economisirea grăsimilor perivasculară

Un model foarte neobișnuit de boală a ficatului gras este depunerea perivasculară. Halouri de grăsime înconjoară venele hepatice, venele portale sau ambele venele hepatice și portale [7]. Se poate observa, de asemenea, o luptă grasă perivasculară (Fig. 8). Poate fi dificil să se diferențieze depunerea perivasculară de grăsime sau perivasculară de edem periportal, congestie hepatică pasivă și sindromul Budd-Chiari la CT și ultrasunete. RMN este util pentru a face acest diagnostic rar, arătând o pierdere a intensității semnalului pe imaginile în fază opusă, comparativ cu imaginile în fază. Patogeneza depunerii perivasculară a grăsimii și a economisirii este necunoscută.

A, b Sparring gras perivascular. A Imaginea cu ultrasunete la un bărbat în vârstă de 39 de ani cu suspiciune clinică de boală hepatică grasă nealcoolică bazată pe enzime hepatice crescute arată o zonă geografică de economisire a grăsimilor paralelă cu vena hepatică dreaptă. b Imaginea Doppler arată absența efectului de masă pe vena hepatică dreaptă

Concluzie

Depunerea ficatului gras este o constatare foarte frecventă, dar are multe tipare atipice de distribuție care pot reprezenta capcane de diagnostic. Steatoza poate fi difuză, geografică, focală, subcapsulară, multifocală sau perivasculară. Când se suspectează o formă atipică de depunere a ficatului gras la ultrasunete sau CT, RMN-ul poate fi utilizat pentru a confirma diagnosticul datorită capacității sale de a descompune componentele de semnal de grăsime și apă.

Referințe

Preiss D, Sattar N (2008) Boală hepatică grasă nealcoolică: o privire de ansamblu asupra prevalenței, diagnosticului, patogeniei și considerațiilor de tratament. Clin Sci (Lond) 115 (5): 141-150

Targher G, Bertolini L, Padovani R, Rodella S, Tessari R, Zenari L și colab. (2007) Prevalența bolii hepatice grase nealcoolice și asocierea acesteia cu bolile cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Diabetes Care 30 (5): 1212–1218

Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, McCullough A, Diehl AM, Bass NM și colab. (2010) Pioglitazonă, vitamina E sau placebo pentru steatohepatită nealcoolică. N Engl J Med 362 (18): 1675–1685

Cassidy FH, Yokoo T, Aganovic L, Hanna RF, Bydder M, Middleton MS și colab. (2009) Boală hepatică grasă: tehnici imagistice MR pentru detectarea și cuantificarea steatozei hepatice. Radiografie 29 (1): 231-260

Boyce CJ, Pickhardt PJ, Kim DH, Taylor AJ, Winter TC, Bruce RJ și colab. (2010) Steatoza hepatică (boală hepatică grasă) la adulți asimptomatici identificați prin CT cu doze mici neameliorate. AJR Am J Roentgenol 194 (3): 623-628

Alpern MB, Lawson TL, Foley WD, Perlman SJ, Reif LJ, Arevalos E și colab. (1986) Masele hepatice focale și infiltrarea grasă detectate prin CT dinamică îmbunătățită. Radiologie 158 (1): 45–49

Hamer OW, Aguirre DA, Casola G, Lavine JE, Woenckhaus M, Sirlin CB (2006) Ficat gras: modele imagistice și capcane. Radiografie 26 (6): 1637–1653

Kim DY, Park SH, Lee SS, Kim HJ, Kim SJ, Kim MY și colab. (2010) Tomografie computerizată cu contrast îmbunătățit pentru diagnosticul ficatului gras: un studiu prospectiv cu biopsie din aceeași zi folosită ca standard de referință. Eur Radiol 20 (2): 359–366

Yokoo T, Bydder M, Hamilton G, Middleton MS, Gamst AC, Wolfson T și colab. (2009) Boală hepatică grasă nealcoolică: precizie de diagnostic și de gradare a grăsimii cu imagini MR cu gradient-reamintire-eco-unghi redus cu unghi redus la 1,5 T Radiologie 251 (1): 67–76

Oliva MR, Mortele KJ, Segatto E, Glickman JN, Erturk SM, Ros PR, Silverman SG (2006) Caracteristici tomografice computerizate ale steatohepatitei nealcoolice cu corelație histopatologică. J Comput Assist Tomogr 30 (1): 37–43

Mathieu D, Luciani A, Achab A, Zegai B, Bouanane M, Kobeiter H (2001) Pseudolecții hepatice. Gastroenterol Clin Biol 25: B158 - B166

Basaran C, Karcaaltincaba M, Akata D, Karabulut N, Akinci D, Ozmen M și colab. (2005) Leziuni ale ficatului cu conținut de grăsime: descoperiri imagistice transversale cu accent pe RMN. AJR Am J Roentgenol 184 (4): 1103–1110

Matsui O, Kadoya M, Takahashi S, Yoshikawa J, Gabata T, Takashima T și colab. (1995) Economisirea focală a segmentului IV în ficatul gras prezentată prin sonografie și CT: corelație cu drenajul venos gastric aberant. AJR Am J Roentgenol 164 (5): 1137–1140

Khalili K, Lan FP, Hanbidge AE, Muradali D, Oreopoulos DG, Wanless IR (2003) Steatoza subcapsulară hepatică ca răspuns la administrarea de insulină intraperitoneală: constatări CT și prevalență. AJR Am J Roentgenol 180 (6): 1601-1604

Prasad SR, Wang H, Rosas H, Menias CO, Narra VR, Middleton WD și colab. (2005) Leziuni ale ficatului cu conținut de grăsime: corelație radiologic-patologică. Radiografie 25 (2): 321–331

Informatia autorului

Afilieri

Departamentul de Imagistică Medicală, Universitatea din Montreal și Centrul de Căutare al Centrului Hospitalar al Universității de Montréal (CRCHUM), Hôpital Saint-Luc, 1058 rue Saint-Denis, Montreal, QC, Canada, H2X 3J4

Patrick-Olivier Décarie, Luigi Lepanto, Jean-Sébastien Billiard, Damien Olivié, Jessica Murphy-Lavallée și An Tang

Departamentul de Imagistică Medicală, Universitatea din Montreal și CRCHUM, Spitalul Notre-Dame, 1560 rue Sherbrooke Est, Montreal, QC, Canada, H2L 4M1

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar