1 Divizia de Neurologie Pediatrică, Departamentul de Pediatrie, Colegiul Medical Lady Hardinge și Spitalul de Copii Asociat Kalawati Saran, New Delhi 110001, India

Abstract

Dieta Atkins modificată este o variație mai puțin restrictivă a dietei ketogenice. Această dietă se începe în ambulatoriu fără repede, permite proteine ​​și grăsimi nelimitate și nu restricționează caloriile sau lichidele. Studii recente au arătat o bună eficacitate și tolerabilitate a acestei diete în epilepsia refractară. În această revizuire, discutăm utilizarea dietei Atkins modificate în epilepsia refractară.

1. Introducere

Convulsiile sunt o cauză frecventă de morbiditate în grupul de vârstă pediatrică [1]. Mai multe epilepsii catastrofale severe prezente în copilărie, inclusiv epilepsia mioclonică infantilă severă, sindromul West, sindromul Lennox-Gastaut și epilepsia mioclonic-astatică (sindromul Doose) [2]. Convulsiile din aceste sindroame de epilepsie sunt dificil de controlat, cu problemele adăugate ale nivelurilor multiple și toxice ale medicamentelor antiepileptice [3]. Este posibil ca operația de epilepsie să nu funcționeze la acești pacienți și, de asemenea, costurile sunt prohibitiv de mari. Convulsiile necontrolate prezintă o varietate de riscuri pentru copii, inclusiv rate mai ridicate de mortalitate, întârziere și/sau regresie a dezvoltării și tulburări cognitive [4]. Neajunsurile terapiei antiepileptice medicamentoase și ale intervenției chirurgicale de epilepsie au făcut necesară tratamente alternative.

Dieta ketogenică este unul dintre cele mai vechi tratamente disponibile pentru epilepsie. Este o dietă bogată în grăsimi, cu conținut scăzut de carbohidrați și proteine, cu supraveghere medicală, care menține o stare cronică de cetoză. Dieta ketogenică se compară favorabil cu medicamentele antiepileptice mai noi (DEA) care au fost dezvoltate pentru tratamentul epilepsiei la copii [5, 6]. Odată cu dieta ketogenică, 33% dintre pacienții cu epilepsie intratabilă au o reducere de peste 50% a convulsiilor și 15-20% devin liberi de convulsii [7-11]. De asemenea, mulți dintre copiii care sunt menținuți pe dietă pot reduce medicamentele antiepileptice sau le pot retrage. Acest lucru duce la îmbunătățirea vigilenței, comportamentului și cunoașterii.

Dieta ketogenică tradițională, cu un raport 4: 1 dintre grăsimi: carbohidrați + proteine, are dezavantajele sale. Limită caloriile și fluidele și necesită o cântărire strictă a alimentelor. Proteinele sunt în general restricționate, majoritatea caloriilor rămânând sub formă de grăsimi. Acest lucru poate duce la hipoproteinemie și probleme de creștere. Spitalizarea este în general recomandată pentru inițierea dietei. Efectele secundare ale dietei includ pietre la rinichi, constipație, acidoză, creștere diminuată, scădere în greutate și hiperlipidemie [7-11].

Dieta Atkins modificată este o alternativă mai puțin restrictivă la dieta ketogenică tradițională [12, 13]. Această dietă este inițiată în ambulatoriu fără repede, permite proteine ​​și grăsimi nelimitate și nu restricționează caloriile sau lichidele [12-14]. În această revizuire, discutăm utilizarea dietei Atkins modificate în epilepsia refractară.

2. Dieta Atkins

Dieta Atkins a fost dezvoltată în Statele Unite în 1970 de Robert C. Atkins în scopul scăderii în greutate. Această dietă a permis aportul de grăsimi și restricționarea carbohidraților. Dieta Atkins modificată este „modificat”Din dieta Atkins ca„ fază de inducție ”a dietei care limitează carbohidrații este menținută pe termen nelimitat, grăsimile sunt încurajate (nu doar permise), iar controlul crizelor este mai degrabă scopul decât pierderea în greutate [15]. Spre deosebire de dieta ketogenică, aceasta nu restricționează aportul de proteine ​​sau caloriile zilnice. Dieta Atkins permite mese care conțin 60% grăsimi, 30% proteine ​​și 10% carbohidrați [16]. Figura 1 prezintă compoziția MAD în comparație cu alte diete. Datorită restricției puternice de carbohidrați, pacienții care urmează dieta Atkins produc, de asemenea, cetone [17].

dieta

Compoziția dietelor ketogenice și a variantelor acestora.

3. Utilizarea dietei Atkins modificate în epilepsia refractară

Cu restricțiile sale relativ reduse, dieta Atkins poate fi mai puțin restrictivă decât dieta ketogenică. Kossoff și colab. a emis ipoteza că dieta Atkins poate induce cetoza metabolică și poate reduce convulsiile la pacienții cu epilepsie, similar cu dieta ketogenică [12]. În 2003, au publicat un studiu pilot al șase pacienți, cu vârste cuprinse între 7 și 52 de ani, care au început dieta Atkins pentru tratamentul epilepsiei focale și multifocale intratabile [12]. Cinci pacienți au menținut cetoza moderată până la mare timp de 6 săptămâni până la 24 de luni; trei pacienți au avut reducerea convulsiilor și au reușit să reducă medicamentele antiepileptice. Acest studiu a furnizat dovezi preliminare că dieta Atkins poate avea un rol de terapie pentru pacienții cu epilepsie rezistentă din punct de vedere medical.

Același grup și-a publicat experiența cu dieta Atkins modificată la 20 de copii cu epilepsie intratabilă în 2006 [13]. Optzeci la sută dintre pacienți au rămas la dietă timp de șase luni. La toți copiii, cel puțin cetoza urinară moderată s-a dezvoltat în decurs de 4 zile de la începerea dietei Atkins modificată. La 6 luni de dietă, 65% aveau un

50% răspuns, iar 35% au avut un răspuns 90%. Acest lucru a fost izbitor de similar cu studiile prospective asupra dietei ketogenice tradiționale [8].

Kang și colab. a evaluat eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea dietei Atkins modificate la paisprezece copii coreeni cu epilepsie refractară [14]. La șase luni de la inițierea dietei, șapte (50%) au rămas în dietă, cinci (36%) au avut o reducere de 50% a convulsiilor, iar trei (21%) nu au avut convulsii. Dieta a fost bine tolerată de 12 (86%) pacienți, în ciuda faptului că aceasta era o populație predominant consumatoare de orez.

Limita ideală de carbohidrați de pornire în dieta Atkins modificată nu este încă stabilită. Studiile preliminare au utilizat 10 grame de carbohidrați/zi. Cu toate acestea, într-unul dintre aceste studii, 10 (50%) din 20 de copii au crescut carbohidrații la 15 g pe zi după prima lună, iar un copil a crescut la 20 g pe zi după a patra lună, după cum a fost evaluat de recenziile dietetice. [13]. Doar unul dintre acești copii a raportat o reducere a eficacității ca rezultat și niciunul nu a descris niveluri scăzute de cetoză urinară. Pe baza acestor rezultate, Kossoff și colab. a efectuat un studiu pentru a determina limitele inițiale de carbohidrați în dieta Atkins modificată [18]. Douăzeci de copii cu epilepsie intratabilă au fost randomizați la 10 sau 20 g de carbohidrați pe zi pentru primele 3 luni ale dietei Atkins modificate și apoi au trecut la cantitatea opusă. S-a observat o probabilitate semnificativ mai mare de reducere a crizelor cu 50% la copiii care au început 10 g de carbohidrați pe zi la 3 luni: 60% față de 10% (

). Majoritatea părinților nu au raportat nicio modificare a frecvenței convulsiilor sau a cetozei între grupuri, dar au îmbunătățit tolerabilitatea cu 20 g pe zi. Autorii au concluzionat că o limită inițială de carbohidrați de 10 g pe zi pentru copiii care încep dieta Atkins modificată poate fi ideală, cu o creștere planificată la o toleranță mai mare de 20 g pe zi după 3 luni. Tabelul 1 rezumă studiile pediatrice ale MAD.

Într-un studiu controlat randomizat recent [28], 102 copii cu vârste cuprinse între 2 și 14 ani care au avut convulsii zilnice, în ciuda utilizării adecvate a cel puțin 3 medicamente antiepileptice, au fost randomizați pentru a primi fie dieta Atkins modificată (

) sau nicio intervenție dietetică (

) pentru o perioadă de trei luni. Medicamentele antiepileptice în curs au fost continuate neschimbate în ambele grupuri. Patru pacienți au întrerupt dieta înainte de studiul final, iar trei pacienți din grupul de control s-au pierdut pentru urmărire. Frecvența mediană a convulsiilor la 3 luni, exprimată ca procent din valoarea inițială, a fost semnificativ mai mică în grupul cu dietă (37,3% față de 100%). Proporția copiilor cu 90% reducere a convulsiilor (30% față de 7,7%) și 50% reducere a convulsiilor a fost semnificativ mai mare în grupul cu dietă (52% față de 11,5%,

). Constipația a fost cel mai frecvent efect advers (46%) în rândul copiilor aflați în dietă.

Majoritatea studiilor au raportat rezultatul convulsiilor pe termen scurt după inițierea dietei. Recent, Chen și Kossoff [34] au raportat o urmărire pe termen lung a 87 de copii tratați cu MAD. Cincizeci și patru de copii au continuat dieta după 6 luni. După o medie de 19,9 luni de dietă, 30/54 (55%) copii cu o durată de dietă de 6 luni au obținut o îmbunătățire de 50%, iar 19 (35%) nu au avut convulsii. Efectele adverse au fost predominant creșteri ale profilului lipidic și tulburări gastrointestinale.

Această dietă are avantajele inițierii nedorite. De asemenea, poate fi utilizat în setări de constrângere a resurselor cu asistență dietetică limitată, deoarece nu necesită calcule obositoare [35]. Timpul de consiliere este redus la 30-60 de minute. În Occident, această dietă a fost predominant susținută pentru adolescenți și adulți. Cu toate acestea, în India, această dietă a fost considerată utilă și la copiii mici. Într-un studiu realizat pe 15 copii, cu vârste cuprinse între 6 luni și 3 ani, cu spasme infantile refractare la terapia hormonală și/sau vigabatrin, s-a constatat că dieta Atkins modificată a redus spasmul la 6 copii (40%) cu rezoluție EEG a hiparitmiei la 3 luni [26]. Dieta a fost bine tolerată la acești copii mici.

Mai mult, eficacitatea dietei ketogenice poate fi menținută la trecerea la MAD [12]. Informațiile referitoare la controlul suplimentar al convulsiilor la trecerea de la dieta MAD la dieta ketogenică sunt limitate. Într-o revizuire retrospectivă, 37% dintre pacienți (10/27) au prezentat o reducere suplimentară a convulsiilor ≥10% cu KD peste MAD, cu cel mai favorabil răspuns observat la copiii cu epilepsie astatică mioclonică [36].

4. MAD la adulți

Trei studii deschise au raportat utilizarea MAD exclusiv la adulți [30, 31, 33]. Trei studii au raportat adolescenți în cohorte mixte de copii și adolescenți [14, 20, 32]. O serie de cazuri a inclus un adolescent și trei adulți [12]. Datele din șase studii arată că, în medie, 18 din 66 (27%) adolescenți și adulți au obținut o reducere a crizelor ≥50%; din aceste 66 de persoane, 1 (6%) a devenit lipsit de crize. Tratamentul poate fi ușor mai eficient la cei cu frecvențe de convulsii inițiale mai mari și la adulții mai tineri.

Un studiu a constatat că, după o medie de 3 zile, toți adulții au avut rezultate pozitive pentru cetone urinare, atât dimineața, cât și seara [31]. Într-un alt studiu, toți cei 28 de adulți care au rămas pe dietă timp de cel puțin o săptămână au devenit ketotici, dar doar 2 din 15 (13%) au avut cetoza urinară moderată-mare după 6 luni [30]. Nivelurile cetonice nu se corelează întotdeauna cu o eficacitate îmbunătățită la adulți [30, 33] sau în cohorte mixte de copii și adolescenți [13, 23, 32]. Tabelul 2 rezumă studiile privind MAD la adulți.

5. Alte utilizări ale MAD

MAD a fost rar folosit pentru alte indicații. Utilizarea sa cu succes a fost raportată în sindromul Sturge-Weber [32] și sindromul de deficit GLUT1 [37]. Kumada și colab. [38] a raportat rezolvarea stării epileptice neconvulsivante după administrarea MAD la doi copii, unul cu epilepsie de lob frontal și celălalt cu heterotopii cu bandă subcorticală. Kossoff și colab. a raportat utilizarea MAD la adolescenții cu cefalee cronică zilnică. Doar 3 pacienți din 8 au finalizat studiul de trei luni. Doi dintre ei au raportat o îmbunătățire a severității durerii de cap [39].

6. Tolerabilitate și efecte secundare

Dieta Atkins modificată a fost în general bine tolerată. În studiul realizat de Kossoff și colab., S-a raportat constipație semnificativă la patru copii [13]. Șase copii au slăbit, o medie de 2,7 kg, dintre care trei au fost cei mai grei din cohortă. Valorile colesterolului au crescut de la o medie de 192 mg/dL la 221 mg/dL la sfârșitul celor 6 luni, dar această creștere a reprezentat jumătate din creșterea raportată cu dieta ketogenică [40]. În studiul pe 30 de adulți cărora li s-a administrat dieta Atkins modificată pentru epilepsie refractară, colesterolul total a crescut de la 187 mg/dL la 201 mg/dL, dar LDL, HDL și trigliceride au rămas în intervalele medii de risc [30].

Efectele secundare gastrointestinale, cum ar fi constipația și vărsăturile, au fost cele mai frecvente efecte secundare raportate [12-14, 18, 30, 31]. Acestea sunt cele mai marcate la inițierea dietei, cu timpul se îmbunătățesc [31]. Pierderea în greutate este importantă la pacienții obezi [30]. Un copil a dezvoltat pneumonie prin aspirație în studiul realizat de Kang și colab. [14]. Pietrele la rinichi, observate la 5% dintre pacienții la dieta ketogenică, nu au fost raportate până în prezent cu dieta Atkins modificată.

7. Concluzie

MAD este o terapie eficientă pentru pacienții cu epilepsie refractară. Este mai puțin restrictivă și mai plăcută decât dieta ketogenică clasică. Există date limitate cu privire la eficacitatea MAD în ceea ce privește dieta ketogenică clasică. Cu toate acestea, MAD este o opțiune terapeutică prudentă, în special pentru copiii mai mari și adolescenți, deoarece este o dietă mai „liberalizată” în comparație cu dieta ketogenică clasică. Este, de asemenea, o opțiune bună pentru setările de constrângere a resurselor, cu puțină dieteticieni instruiți.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Referințe