Abstract

Context: Dilatarea bazinului renal (RPD) apare la 1% dintre fături. RPD severă (> 15 mm) este frecvent asociată cu patologia tractului urinar. Cu toate acestea, pentru majoritatea cu RPD ușoară (5 până la 9 mm) până la moderată (10 până la 15 mm), există incertitudine cu privire la riscul de anomalii și cât de multă investigație postnatală este necesară.

dilatația

Proiectarea studiului: Revizuirea sistematică a studiilor de cohortă asupra fetușilor cu RPD ≤ 15 mm și metaregression pentru a estima riscurile de RPD postnatală, obstrucție și VUR.

Rezultate: Din 506 de lucrări potențial relevante, 18 au îndeplinit criteriile de includere. Riscul de RPD postnatal a crescut odată cu dimensiunea RP fetală și cu o gestație mai timpurie. Rapoartele de șanse pentru RPD postnatală s-au dublat pe milimetru creșterea dimensiunii RP fetale: la gestația de 20 săptămâni, de exemplu, 18% dintre fetuși cu RP medie de 6 mm s-au estimat că au RPD postnatală persistentă, comparativ cu 95% dintre fetuși cu RPD de 12 mm, dar riscurile au fost reduse cu 16% până la 18% pe săptămână de gestație de prezentare. Riscurile estimate de obstrucție și VUR au fost substanțial mai mici, în special în grupul ușor, cum ar fi exemplul de 6 mm de mai sus: obstrucție 2%, VUR 4%.

Concluzii: noile noastre estimări de risc sunt utile pentru consilierea prenatală la prezentare. Frecvența scăzută a obstrucției/VUR în RPD ușoară ridică întrebări cu privire la cea mai adecvată investigație a acestor cazuri, dar sunt necesare date suplimentare înainte de stabilirea căilor definitive de management postnatal. Sugerăm necesitatea unui mare studiu prospectiv multicentric pentru a colecta parametrii/rezultatele individuale ale pacienților și pentru a căuta indicatori prognostici suplimentari.

Pentru a ecraniza sau nu a ecraniza, aceasta este întrebarea:

Indiferent dacă este mai nobil în nefron să sufere Prostii și săgețile infecției revoltătoare, Sau obstrucționarea greutății împotriva unei mări de refluxuri Și, prin medicamente sau intervenții chirurgicale, le pune capăt?

Să curgă, să nu mai refluxez și, prin studiu clinic, să spunem că punem capăt durerii de loin și a mii de valori p pe care medicina le moștenește, „aceasta este o practică bazată pe dovezi care trebuie să fie dorită cu devotament”.

Ecografia fetală de rutină a revoluționat gestionarea sarcinilor prin îmbunătățirea preciziei evaluării vârstei gestaționale și a detectării anomaliilor fetale. Aceste beneficii au un cost, deoarece unele „anomalii” sunt probabil variante normale cu semnificație clinică minimă sau incertă. Cu toate acestea, o constatare anormală poate afecta atitudinile părinților față de sarcină și copilul nenăscut (1-3) și poate duce la investigații postnatale inutile. Dilatarea pelvisului renal (RPD) este cea mai frecventă afecțiune fetală specifică organului detectată prenatal (4) și una dintre cele mai dificile provocări diagnostice.

RPD apare la aproximativ 1% dintre făt (intervalul 0,6% până la 4,3%; 4,5). Diagnosticul se bazează pe o dimensiune RP anteroposterioră crescută în mm, cu criterii variabile de constatare între studii. Deși RPD fetal> 15 mm este puternic asociat cu patologie, cum ar fi obstrucția tractului urinar care necesită tratament postnatal (8-12), grade mai mici de RPD fetală (≤15 mm) se pot rezolva spontan până la începutul copilăriei sau nu au sechele adverse pe termen lung 6.7 ). Există o lipsă de consens în rândul clinicienilor cu privire la gestionarea acestor fături ușor sau moderat afectați. Unii recomandă ultrasunete, cisto-uretrogramă micturantă (MCUG) și o renogramă pentru toți (adică utilizarea aceleiași baterii de teste invazive pe care le-ați utiliza în cazuri mai severe), în timp ce alții limitează investigațiile postnatale invazive la RPD peste o anumită dimensiune; de exemplu, la fetușii cu PR mai mare de 4 mm în al doilea trimestru sau 7 mm în al treilea trimestru sau peste percentila 95 pentru vârsta gestațională (13-16).

Un motiv pentru neconcordanțele care înconjoară gestionarea postnatală a RPD ușor este incertitudinea cu privire la prognostic, deoarece niciun studiu anterior nu a raportat informații prognostice separate pentru făturile cu RPD ușoară până la moderată. Am efectuat o analiză sistematică și o analiză metaregression a studiilor de cohortă care au raportat rezultatele RPD fetală, pentru făturile cu RPD ≤15 mm. Analizele primare s-au bazat pe fături identificate prin screening ecografic fetal de rutină (17-28). Analizele secundare au evaluat studii care includeau sarcini menționate din motive medicale obstetricale/fetale de specialitate (29-34). Pentru a facilita consilierea părinților în timpul sarcinii și planificarea investigațiilor postnatale, prezentăm riscurile estimate de RPD postnatal, obstrucție și reflux vezicoureteric (VUR) pentru făturile cu RPD ușoară până la moderată.

Materiale și metode

Strategii de căutare

Studiile care au descris rezultatul RPD fetal au fost identificate de la Medline (până în 2006) și Embase (1988 până în 2005) utilizând următorii termeni de căutare: dilatare a bazinului prenatal, fetal, renal, pielectazie, hidronefroză, renală și prognostic. Au fost, de asemenea, căutate liste de referință cu studii incluse, articole de revizuire, manuale de nefrologie și lucrări ale întâlnirilor științifice.

Criterii de includere

Doi recenzori (DH, PW) au analizat în mod independent titlurile și rezumatele tuturor studiilor, iar discrepanțele au fost rezolvate prin discuții. Studiile au fost incluse dacă au urmărit prospectiv copii cu dimensiunea RP fetală ≤ 15 mm și au raportat atât gestația la diagnosticul prenatal, cât și ratele RPD postnatale la orice vârstă. Pentru a evita prejudecățile de selecție de la recomandarea femeilor cu complicații ale sarcinii, am bazat analizele primare pe cohorte de fături identificate prin screening-ul de rutină cu ultrasunete prenatale. Am inclus studii care includeau sarcini referite în analize secundare.

Extragerea datelor

Extragerea datelor a fost efectuată independent de D.H. și P.W., iar discrepanțele au fost rezolvate prin discuții. Am extras date despre dimensiunea RP fetală și vârsta gestațională. Majoritatea studiilor au raportat RPD fetal ca dimensiune sau valoare minimă între două măsurători, cum ar fi 4 până la 7 mm sau 7 până la 10 mm. Atât valorile medii cât și cele minime au fost extrase pentru fiecare subgrup, iar datele pentru fetuși cu dimensiuni RP> 15 mm au fost excluse acolo unde a fost posibil. Punctul de mijloc și gestațiile minime au fost extrase și pentru vârsta gestațională la diagnostic (18-24 săptămâni, al treilea trimestru etc.); subgrupuri cu gestații diferite au fost extrase atunci când este posibil. Majoritatea studiilor au raportat numărul de copii cu RPD fetală și numărul cu RPD sau complicații renale postnatal, fără a raporta dacă ambii rinichi au fost afectați. Mai puține studii au raportat rezultate pentru rinichi individuali. Rezultatul major a fost persistența RPD postnatală în primele 6 săptămâni după naștere și/sau până la sfârșitul fiecărei perioade de evaluare raportate, astfel cum a fost evaluată prin ecografie renală și definită prin studii individuale. Alte rezultate au fost detectarea obstrucției tractului urinar sau VUR, prin studii MCUG sau radioizotop.

Evaluarea calitatii

Evaluarea calității studiului s-a bazat pe proporția copiilor recrutați care au fost apoi investigați pentru RPD postnatală, obstrucție și VUR și dacă dimensiunea RP pentru diagnosticarea RPD postnatală a fost raportată.

Analize statistice

Rezultate

Caracteristicile studiului

Au fost identificate cinci sute șase studii potențial relevante, dintre care 18 îndeplineau criteriile de includere (17-34). Două studii au raportat cohorte de pacienți suprapuse, dar rezultate diferite (27,28). Subgrupurile au fost identificate în cadrul studiilor atunci când au fost raportate cohorte distincte cu diferite dimensiuni RP sau intervale gestaționale. Doisprezece dintre studiile incluse s-au bazat pe fetiți identificați prin screening prenatal de rutină (17-28; Tabelul 1) și șase studii au inclus fături menționați pentru investigare (29-34; Tabelul 2). Optsprezece subgrupuri au fost identificate în studii pe baza sarcinilor examinate de rutină, dintre care 12 au raportat date pentru făt/copii și 6 dintre care au raportat rezultate pe rinichi. Cincisprezece subgrupuri au fost derivate din cohorte recomandate (opt pacienți și șapte rinichi).

Caracteristicile studiilor bazate pe RPD fetală identificate prin screening prenatal de rutină a

Caracteristicile studiilor care au inclus pacienți îndrumați a

Jumătate din studii au raportat inclusiv fături cu o dimensiune minimă a PR de 4 mm (19,24-27,29-31). Alte studii nu au indicat măsura minimă a PR. Majoritatea studiilor au măsurat dimensiunea RP fetală la aproximativ 20 săptămâni de gestație, corespunzând momentului scanării de rutină a anomaliilor în al doilea trimestru. Cea mai recentă ecografie fetală raportată a fost la 14 săptămâni de gestație (21). Majoritatea studiilor au raportat că scanările postnatale nu au fost efectuate în decurs de 2 zile după naștere (17,20,22,23,27-31), ceea ce poate fi important deoarece nou-născuții sunt inițial oligurici, iar rezultatele fals-negative sunt frecvente în acest moment: 4 studii nu a specificat vârsta timpurie la evaluarea cu ultrasunete postnatală (18,29,30,33).

Calitatea studiului

Completitudinea urmăririi pentru RPD a fost similară pentru studiile bazate pe fetuți examinați în mod obișnuit și acele baze pe fetuți menționați și a variat de la 76% până la 100%. Trei studii nu aveau informații despre exhaustivitatea evaluării dimensiunii PR postnatală. Doar șase au raportat dimensiunea RP postnatală care a fost utilizată pentru diagnosticarea RPD postnatală: ≥ 5 mm au fost folosiți în două cohorte de screening de rutină (20,24) și într-o cohortă menționată (33); ≥7 mm a fost utilizat în două cohorte verificate de rutină (27,28) și Dudley și colab. rezultatele raportate pentru mai multe categorii (5 - 9 mm; 10 - 14 mm; 15 - 19 mm și> 19 mm) (21). Aceste diferențe ridică posibilitatea ca unele cazuri „persistente” de RPD să fi fost considerate normale (adică rezolvate) în alte centre.

Completitudinea urmăririi a fost variabilă pentru obstrucție și VUR (tabelele 1 și 2). Între 7% și 86% din cohorta de studiu a fost evaluată pentru obstrucție prin studii radioizotopice și 9 studii (cinci examinate în mod obișnuit, patru referite) nu au dat cifre. Cinci dintre cohorte bazate pe screeningul prenatal de rutină (19,23,26-28) și trei pe baza sarcinilor recomandate (31,33,34) au raportat evaluarea VUR de către MCUG la toți pacienții.

Prevalența RPD postnatală, nefropatie obstructivă și VUR

Rezultate pentru pacienți.

Riscul de RPD postnatal a crescut cu dimensiunea medie a RP fetală. Această asociere a fost consecventă, indiferent dacă dimensiunea RP postnatală a fost măsurată înainte de vârsta de 6 săptămâni sau la sfârșitul urmăririi (Figurile 1 și 2). Cotele de RPD postnatală s-au dublat mai mult pentru fiecare creștere de mm a mărimii RP fetale medii: pentru cohorte examinate în mod obișnuit, raportul de probabilitate (ajustat pentru vârsta gestațională la ultrasunete fetale) a fost de 2,03 (IC 95% 1,71 până la 2,42) pentru RPD măsurată cu 6 săptămânal după naștere și 2,12 (IÎ 95% 1,65 până la 2,72) pentru RPD măsurată pe parcursul întregului studiu. Rezultatele au fost similare pentru cohortele menționate și în analizele de sensibilitate utilizând valori minime în loc de valori medii pentru dimensiunea PR fetală și vârsta gestațională. Riscul de RPD postnatal pentru o anumită dimensiune RP fetală a scăzut cu 16% până la 18% pentru fiecare săptămână mai târziu în timpul sarcinii. Cotele de obstrucție sau VUR au crescut odată cu creșterea fiecărui mm a dimensiunii PR fetal: raportul de cote pentru obstrucție 1,56 (95% CI 1,21 la 2,01) și pentru VUR 1,25 (95% CI 0,99 la 1,59) (Figurile 3 și 4).

Proporția copiilor diagnosticați cu RPD până la vârsta de 6 săptămâni. Cercurile neumplute reprezintă studii de rutină în timp ce cercurile umplute (negre) reprezintă cohorte care includeau pacienți îndrumați. Zona cercurilor este proporțională cu dimensiunea eșantionului grupului. S, * și & reprezintă subgrupuri în cadrul acelorași studii.

Proporția copiilor diagnosticați cu RPD la sfârșitul fiecărui studiu. Cercurile neumplute reprezintă studii de rutină, iar cercurile umplute (negre) reprezintă cohorte care includeau pacienți îndrumați. Zona cercurilor este proporțională cu dimensiunea eșantionului grupului. $, *, &, £ și + reprezintă subgrupuri din aceleași studii.

Proporția copiilor diagnosticați cu obstrucție. Cercurile neumplute reprezintă studii de rutină, iar cercurile umplute (negre) reprezintă cohorte care includeau pacienți îndrumați. Zona cercurilor este proporțională cu dimensiunea eșantionului grupului. $ și & reprezintă subgrupuri în cadrul acelorași studii.

Proporția copiilor diagnosticați cu reflux vezicoureteric (VUR). Cercurile neumplute reprezintă studii de rutină, iar cercurile umplute (negre) reprezintă cohorte care includeau pacienți îndrumați. Zona cercurilor este proporțională cu dimensiunea eșantionului grupului. $ și & reprezintă subgrupuri în cadrul aceluiași studiu.

Tabelul 3 demonstrează estimări corespunzătoare de la aceste modele cu IC 95% asociate. De exemplu, cu o dimensiune medie a RPD fetală de 6 mm la 20 săptămâni, 31% dintre copii ar fi de așteptat să aibă RPD postnatală până la vârsta de 6 săptămâni (IC 95%: 14, 54). Această proporție crește cu dimensiunea RP fetală la aceeași vârstă gestațională, dar scade cu aceeași dimensiune RP fetală la vârste gestaționale ulterioare. De exemplu, o dimensiune RP fetală de 7 mm la 28 săptămâni este asociată cu rate mai mici de persistență (15% la 6 săptămâni; 5,35) comparativ cu aceeași măsurare la 20 săptămâni (47%; 25,71). Ecuațiile de regresie pentru cohorte bazate pe fetuți examinați în mod obișnuit sunt prezentate în legenda Tabelului 3.

Riscul estimat de RPD postnatal, obstrucție sau VUR în funcție de dimensiunea RP și vârsta gestațională la diagnostic a

Rezultatele raportate pentru fiecare rinichi.

Mărimea RP fetală a fost asociată cu un risc crescut de RPD postnatal (adică similar cu rezultatele studiilor bazate pe pacienți), dar au existat mai puține studii și un număr mai mic în subgrupuri (Figurile 5 și 6). A existat un singur studiu de rutină care a raportat date pe bază de rinichi pentru obstrucție și niciunul pentru VUR, care a împiedicat analiza statistică a rezultatelor în studiile de rutină versus studii selectate, deși riscurile au apărut din nou mai mari pe măsură ce dimensiunea PR a crescut (Figurile 7 și 8).

Proporția rinichilor diagnosticați cu dilatație a bazinului renal (RPD) până la vârsta de 6 săptămâni. Cercurile neumplute reprezintă studii de rutină, iar cercurile umplute (negre) reprezintă cohorte care includeau pacienți îndrumați. Suprafața cercurilor este proporțională cu dimensiunea eșantionului de grup pentru toate datele referitoare la rinichi. $ reprezintă subgrupuri din cadrul aceluiași studiu.

Proporția rinichilor diagnosticați cu RPD la sfârșitul fiecărui studiu. Cercurile neumplute reprezintă studii de rutină, iar cercurile umplute (negre) reprezintă cohorte care includeau pacienți îndrumați. Suprafața cercurilor este proporțională cu dimensiunea eșantionului de grup pentru toate datele referitoare la rinichi. $, * și & reprezintă subgrupuri în cadrul acelorași studii.

Proporția rinichilor diagnosticați cu obstrucție. Cercurile neumplute reprezintă studii de rutină, iar cercurile umplute (negre) reprezintă cohorte care includeau pacienți îndrumați. Suprafața cercurilor este proporțională cu mărimea eșantionului de grup pentru toate datele referitoare la rinichi. $ reprezintă subgrupuri din cadrul aceluiași studiu.

Proporția rinichilor diagnosticați cu VUR. Cercurile neumplute reprezintă studii de rutină, iar cercurile umplute (negre) reprezintă cohorte care includeau pacienți îndrumați. Suprafața cercurilor este proporțională cu dimensiunea eșantionului de grup pentru toate datele referitoare la rinichi. $ reprezintă subgrupurile din același studiu.

Discuţie

RPD prezintă o dilemă clinică comună. Dintre 1% dintre fetuși diagnosticați cu RPD, majoritatea au dilatație ușoară până la moderată, totuși există un consens mic cu privire la investigațiile și managementul postnatal optim. În studiul nostru unic de RPD ușoară până la moderată, am constatat că riscul de RPD postnatal și de obstrucție/VUR a crescut pe măsură ce RP fetală medie a crescut de la 5 la 15 mm. Pentru o anumită măsură a RP fetal, riscul de RPD postnatal a scăzut odată cu vârsta gestațională la prezentare. Aceste descoperiri ar trebui să sprijine consilierea părintească în momentul diagnosticului prenatal și ar trebui să influențeze deciziile cu privire la investigația postnatală.

Multe studii individuale au încercat să definească criteriile pentru RPD fetală „sigură”, nepatologică. Determinanții importanți sunt dimensiunea și gestația (Tabelul 3). Acesta din urmă nu este surprinzător, deoarece dimensiunea RP fetală crește odată cu vârsta gestațională într-un mod aproape liniar, cel de-al 50-lea centil fiind la aproximativ 4 mm la 20 săptămâni și 7 mm la termen (16). Prin urmare, analizele trebuie să țină cont de vârsta gestațională la măsurarea cu ultrasunete fetale a dimensiunii PR, iar corecțiile pentru gestație ar trebui incluse în analize, așa cum am făcut cu estimările noastre de risc. Criterii similare de măsurare specifice vârstei pot fi necesare pentru evaluarea postnatală a RPD, deoarece am detectat rate mai scăzute ale RPD în momentele ulterioare (adică la sfârșitul studiilor) comparativ cu prima analiză de 6 săptămâni. Acest lucru poate reflecta rezoluția dilatării pe măsură ce sugarul crește, dar nu ne-au lipsit suficient timp pentru a investiga această posibilitate.

Rezultatele noastre sunt în general susținute de alte două analize/meta-analize sistematice care au fost raportate recent cu privire la toate gradele de RPD fetală (adică ușoară până la severă), inclusiv sisteme alternative de evaluare, și considerate puncte finale alternative, inclusiv patologii specifice (11,12) . Sidhu și colab. Odds ratio generat pentru probabilitatea rezolvării RPD postnatal pe baza datelor din trei studii (11). Lee și colab. au raportat diferențe între 13 studii care au raportat rezultate pentru RPD ușoară până la moderată, dar fără a lua în considerare vârsta gestațională de prezentare în analizele lor finale. În plus, au inclus trei studii care au raportat o dimensiune minimă a RP utilizată pentru diagnosticarea RPD, dar nu au dat nicio indicație a dimensiunii maxime a PR prenatală în cadrul acelor cohorte de pacienți (12). În ciuda acestor diferențe, ambii au legat o dimensiune mai mare a PR cu un rezultat mai slab, dar nu au generat estimări ale riscului pentru grupul clinic ușor până la moderat, controversat clinic: Sidhu și colab. a concluzionat că gradele mai mici de dilatație pelviană au fost mai susceptibile de a se stabiliza sau de a se îmbunătăți (11), în timp ce Lee și colab. a subliniat riscul semnificativ al patologiei postnatale în cazurile moderate și severe (12).

Luând toate aceste date împreună, ne întrebăm dacă urmărirea unui diagnostic de obstrucție sau VUR prin investigații invazive este justificată în RPD fetală ușoară, deoarece analizele noastre și altele sugerează că probabilitatea de a detecta o patologie semnificativă din punct de vedere clinic este scăzută, chiar ținând cont de potențialii factori de confuzie. și limitările inerente acestei și altor metaanalize. În schimb, ridicăm posibilitatea de a lua în considerare o abordare mai puțin invazivă care implică monitorizarea numai cu ultrasunete, cu excepția cazului în care există alte caracteristici ale bolii complexe. Un obiectiv cheie în viitoarele studii RPD ar putea fi, prin urmare, identificarea indicatorilor care disting pacienții cu boli semnificative, care ar putea include progresia în timpul gestației, dilatarea caliceală, anomalii ale vezicii urinare, alte caracteristici clinice sau istoricul familial. O abordare mai puțin agresivă este susținută de un studiu recent axat pe RPD ușoară la o populație braziliană (40) și reflectă abordarea impusă în cele mai recente linii directoare ale Institutului Național pentru Excelență Clinică din Regatul Unit pentru evaluarea infecțiilor tractului urinar la copii (41).

Concluzie

Am estimat raporturile de risc pentru fetușii cu RPD ușoară până la moderată pentru rezultatele RPD postnatală persistentă, obstrucție și VUR pe baza meta-regresiei datelor grupate. Aceste rezultate noi ar trebui să faciliteze consilierea mai precisă a părinților fetușilor cu RPD atunci când sunt prezenți în uter. Sunt necesare date suplimentare înainte de stabilirea căilor definitive de management postnatal numai pe baza dimensiunii RP și sugerăm necesitatea unui amplu studiu multicentric care ar putea lua în considerare și factori precum progresia RPD și dilatarea caliceală. Între timp, ne confruntăm cu o dilemă clinică în ceea ce privește nivelurile acceptabile de risc. Fără dovezi concludente, depinde de medici și părinți să discute despre consecințele potențialei supra și subinvestigații.