Disfagie și odinofagie

I. Problemă/stare.

Disfagia este senzația de a avea dificultăți la înghițire. Acest lucru poate varia de la dificultatea de deglutitiei (procesul activ coordonat de trecere a alimentelor și lichidelor din cavitatea bucală în orofaringe și dedesubt) până la trecerea pasivă a conținutului din orofaringe prin esofag și în stomac. Odinofagia, care este adesea confundată cu disfagia, este durere la înghițire. Ambele simptome indică o anomalie - fie benignă, fie malignă - care ar trebui îmbunătățită și evaluată în continuare.

tratamentul

Este important să se facă distincția între disfagie și senzație de glob sau hiposalivație, deoarece acestea au diagnostici diferențiali și algoritmi de evaluare. Globul este senzația de a avea o „bucată în gât” în timp ce înghițirea normală este păstrată. Spre deosebire de disfagie, este adesea prezentă între mese și se îmbunătățește odată cu consumul.

II. Abordarea diagnosticului

A. Care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?

Disfagia orofaringiană

Accident vascular cerebral (sau altă insultă neurologică la nivelul trunchiului cerebral, inclusiv tumori, traume etc.)

Scleroza laterala amiotrofica

Boala țesutului conjunctiv (sindromul suprapunerii)

Diverticulul lui Zenker (regurgitare întârziată a alimentelor nedigerate)

Congenitale (fisura palatului, diverticulii, pungile etc.)

Mucozita (Candida, virusul herpes simplex [HSV], citomegalovirus [CMV] etc.)

Efectul secundar al medicamentului (pilula esofagită, radiații)

Coroziv (ingestie caustică)

Disfagia esofagiană

Simptomele inițiale numai la solide - gândiți-vă la leziuni care sunt de dimensiuni stabile:

Pânze sau inele esofagiene

Leziune prin radiații (poate provoca stricturi, ulcerații cu odinofagie)

Mărirea atrialului stâng

Anomalii vasculare care comprimă esofagul

Simptome inițiale ale solidelor și lichidelor - gândiți-vă la motilitate și tulburări ale mucoasei:

Esofagită (Candida, CMV, HSV, eozinofilică [progresivă])

Spasm esofagian difuz (poate avea și dureri în piept)

Tulburare esofagiană nespecifică

Simptomele inițiale încep cu solide, dar progresul implică atât solidele, cât și lichidele - gândiți-vă la leziuni care devin mai mari sau mai strânse cu timpul:

Disfagie funcțională

Un diagnostic de excludere atunci când nu este identificată altă etiologie.

B. Descrieți o abordare/metodă de diagnosticare a pacientului cu această problemă

Simptomele largi ale disfagiei pot fi împărțite în două clasificări principale: disfagia orofaringiană și disfagia esofagiană.

Disfagia orofaringiană implică deglutirea, care este un proces complex care necesită acțiunea coordonată a mai multor mușchi simultan. Nu este surprinzător, tulburările care duc la disfagia orofaringiană tind să aibă origine neuromusculară și să provoace anomalii de la gură la esofagul superior. Pacienții descriu de obicei dificultăți la inițierea înghițirii sau simțirea alimentelor blocate la scurt timp după începerea înghițirii și localizează simptomele în gât sau zona cervicală. De asemenea, se pot plânge de tuse sau de sufocare cu mâncarea.

Disfagia esofagiană este de obicei cauzată de tulburări anatomice sau de motilitate ale esofagului și, ocazional, de cardia gastrică. Pacienții descriu de obicei simptomele blocării alimentelor la câteva secunde după începerea înghițirii și identifică apariția la nivelul crestăturii sternale sau sub aceasta.

1. Informații istorice importante în diagnosticul acestei probleme.

Ca întotdeauna, istoria este foarte importantă în identificarea etiologiei disfagiei. Primul pas este de a distinge disfagia orofaringiană de esofagiană. În primii, pacienții descriu apariția simptomelor cu sau la scurt timp după inițierea deglutiției. În disfagia esofagiană, pacienții vor raporta simptome care sunt întârziate la câteva secunde după inițierea deglutiției. Când li se cere să-și localizeze simptomele, pacienții cu disfagie orofaringiană vor indica adesea către gât sau zona cervicală, în timp ce pacienții cu disfagie esofagiană vor indica adesea spre crestătura sternală sau zona retrosternală. Este important de reținut, totuși, că în 15-30% din cazurile de obstrucție esofagiană distală, pacienții își vor localiza în mod subiectiv simptomele la crestătura sternală. Prin urmare, localizarea subiectivă a disconfortului pacienților nu este neapărat fiabilă pentru a distinge între disfagia orofaringiană și esofagiană.

Acestea sunt întrebări de adresat pacienților atunci când evaluează disfagia.

Când ați început să observați dificultăți la înghițire și a fost asociată temporar cu orice alt eveniment (cum ar fi traume, boli, accident vascular cerebral)?

Aveți probleme când începeți să înghițiți prima dată sau începe câteva secunde după ce încercați să înghițiți mâncarea?

Tuseți, sufocați sau regurgitați mâncarea când încercați să înghițiți?

Aveți probleme cu senzația de uscare excesivă a gurii? (Acest lucru poate indica potențial hiposalivație în loc de disfagie.)

Aveți dureri la înghițire?

Unde simți că mâncarea se blochează? (Dacă descriu mâncarea blocată în gât, întrebați dacă au acest sentiment atunci când mănâncă, adică după înghițire, sau este mai mult în perioadele de timp dintre mâncare. Acesta din urmă este mai sugestiv pentru glob și nu pentru disfagie.)

Următoarele distincții de făcut sunt 1) ce tip de alimente ilicită simptomele (solide, lichide sau ambele) și 2) dacă simptomele sunt constante, intermitente sau progresive.

Când ați început să aveți probleme cu înghițirea, ați observat simptomele în principal cu alimente solide, lichide sau ambele?

Dacă pacientul le spune pe amândouă, întrebați „vă amintiți dacă ați început să aveți simptome atât cu solide, cât și cu lichide sau ați observat inițial simptome doar cu alimente solide și apoi a evoluat atât la solide, cât și la lichide?” Uneori, pentru a ajuta jogul memoriei oamenilor, puteți da exemple de solide, cum ar fi „carne sau pâine”. Adesea, oamenii vor spune că majoritatea solidelor sunt în regulă, dar când întrebați despre carne sau pâine, vor admite că nu mănâncă aceste alimente din cauza dificultăților anterioare de înghițire.

Ai observat că simptomele tale se înrăutățesc sau au rămas la fel? Simptomele apar sau dispar sau apar de fiecare dată când înghițiți?

Simptomele progresive sunt preocupante pentru malignitate, stricturi peptice sau tulburări de motilitate progresivă, cum ar fi sclerodermia. Simptomele intermitente sau constante sunt mai sugestive pentru procesele benigne, cum ar fi inelele/pânzele esofagiene.

Solicitarea unui istoric medical pertinent din trecut, precum și întrebări pentru a determina severitatea tulburării vă poate ajuta, de asemenea, să vă restrângeți potențialele diagnostice.

Ați observat alte simptome, cum ar fi pierderea în greutate, pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături (sângeroase sau nesângeroase), diaree (sângeroasă sau nesângeroasă), arsuri la stomac, dureri în piept sau insuficiență alimentară?

Aveți alte boli medicale, cum ar fi diabetul zaharat, antecedente de accident vascular cerebral, boala Parkinson, miastenia gravis, scleroza multiplă, distrofia musculară, sclerodermia, boala Sjögren sau cancerul?

Fumați sau beți alcool (factori de risc pentru cancerul esofagian și al gâtului)?

Ați avut vreodată intervenție chirurgicală sau radioterapie la cap, gât sau piept?

Luați vreun medicament? Întrebați în mod specific despre medicamentele despre care se știe că cauzează esofagită în pilule: potasiu, doxiciclină, sulfat feros, bifosfonați, chinidină, acid ascorbic sau medicamente antiinflamatoare precum acidul acetilsalicilic (ASA) și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

2. Manevre de examinare fizică care ar putea fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

Când examinați un pacient cu disfagie, inspectați vizual cavitatea bucală (căutați ulcerații, afte, masă) și palpați pentru limfadenopatie, mase sau gușă. Aspectul general și alte constatări ale bolii sistemice trebuie menționate printr-un examen neurologic complet, constituție (în căutarea unor semne evidente de scădere în greutate, malnutriție), voce rănoasă sau gurgly (posibile dovezi ale bolii de reflux gastroesofagian [GERD] și/sau aspirație), examen (semne de aspirație), examen cardiac pentru insuficiență cardiacă (dilatarea atrială poate provoca disfagie), examen de piele și extremități pentru semne de sclerodermie sau boala Sjögren.

3. Testele de laborator, radiografice și alte teste care ar putea fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

Sunt utile cinci teste: înghițirea cu bariu, înghițirea cu bariu modificată cu logopedie, laringoscopia nazofaringiană, endoscopia superioară și manometria.

Rândunica de bariu evaluează anomaliile anatomice și de motilitate.

Înghițirea cu bariu modificată cu logopedie include videofluoroscopie și evaluarea specifică a înghițirii. Este util pentru tulburările neuromusculare și, atunci când există o preocupare pentru aspirație, se poate concentra mai mult pe disfagia orofaringiană.

Laringoscopia nazofaringiană cu sau fără evaluarea endoscopică fibro-optică a deglutiției (FEES) este efectuată de un otolaringolog. Vizualizarea orofaringelui, hipofaringelui și laringelui se realizează în timp ce pacientului i se cere să înghită bolusuri alimentare și lichide vopsite cu coloranți alimentari pentru o recunoaștere ușoară. Medicul poate verifica apoi direct prezența materialului străin în laringe sau regurgitarea înapoi din esofag. De asemenea, permite operatorului să verifice dacă există senzația laringelui, deoarece scăderea senzației cauzate de un accident vascular cerebral, de exemplu, ar putea duce la aspirație semnificativă.

Endoscopia superioară permite vizualizarea directă a cavității bucale, orofaringelui, hipoaringelui și esofagului până la stomac. Poate fi utilizat simultan pentru tratament, precum și pentru diagnostic, inclusiv periere și biopsie, dacă este indicat. Un sfat cu ultrasunete poate fi, de asemenea, utilizat pentru evaluarea endoscopică.

Manometria poate ajuta la evaluarea presiunilor anormale pe tot parcursul procesului de consum alimentar.

III. Management în timp ce se desfășoară procesul de diagnosticare

A. Managementul disfagiei și odinofagiei

O mare parte din antrenamentul pentru disfagie se poate face în ambulator. Cu toate acestea, există mai multe lucruri importante care ar trebui luate în considerare și elaborate ca internare.

Pacientul are disfagie acută?

Pacientul este un risc de aspirație?

Pacientul are o malignitate progresivă nerecunoscută?

Pacientul a avut o insultă neurologică acută care se manifestă ca disfagie?

Pacientul are o infecție acută care a) trebuie tratată și b) trebuie rezolvată în termeni de stări imunosupresate conexe?

Care este starea nutrițională actuală a pacientului și riscul nutrițional pe termen scurt?

Multe dintre aceste întrebări clinice pot fi evaluate cu un istoric complet al pacientului. Rețineți că va trebui adesea să puneți întrebări membrilor familiei sau altor îngrijitori (dacă sunt disponibili) pentru a obține un istoric complet.

Disfagie acută

La pacienții cu disfagie acută (debut 1-2 zile), lucrurile imediate care ar trebui luate în considerare și rezolvate sunt obstrucția mecanică, insulta neurologică acută sau esofagita legată de medicamente. Primele două sunt discutate în secțiunea despre insulta neurologică de mai jos. Esofagita legată de medicație se poate datora antibioticelor, cum ar fi tetraciclinele, AINS, cum ar fi aspirina și alte medicamente antiinflamatoare acoperite non-enteric, precum și diferite alte medicamente, cum ar fi clorura de potasiu, bifosfonații și chinidina. Prezintă adesea odinofagie cu debut acut și durere toracică - adesea retrosternală. Diagnosticul se poate face adesea clinic cu istoricul adecvat al ingestiei de pilule. Cu toate acestea, dacă nu este clar sau dacă simptomele sunt severe, se poate efectua endoscopie superioară.

Riscul de aspirație

Pentru a determina dacă pacientul prezintă un risc de aspirație, puteți pune întrebări despre modul în care pacientul mănâncă. Tuse sau se sufocă cu aportul de alimente (solide, lichide sau ambele)? Uită-te la istoricul lor medical trecut: au avut vreun accident vascular cerebral sau au vreo tulburare neurologică? Este posibilă și o insultă neurologică acută: care este evoluția simptomelor pacientului? Există alte deficite neurologice? Împreună cu istoricul, trebuie să faceți un examen fizic și o evaluare, dintre care o mare parte va consta în observații generale în ceea ce privește puterea pacientului, vorbirea, controlul muscular etc.

Dacă bănuiți că pacientul prezintă un risc de aspirație, cel mai bine este să-l faceți nul pentru os (NPO) până când pot fi evaluați de un logoped sau cu o înghițitură de bariu modificată. Pe baza rezultatelor acestor teste și evaluări, puteți fie să reluați dieta per os (PO) a pacientului, fie să efectuați un antrenament suplimentar, după cum este indicat.

Malignitate

Anumite simptome istorice sunt mai sugestive pentru disfagie din cauza malignității. Aceasta include pierderea neintenționată în greutate, anorexia, istoricul familial de cancer, istoricul consumului de alcool și/sau tutun și progresia rapidă a simptomelor disfagiei. Pacienții întâmpină adesea disfagie cu alimente solide și apoi progresează pentru a include lichide pe măsură ce leziunea crește. Pacienții se pot plânge, de asemenea, de dureri toracice și odinofagie cu administrare orală. Când se suspectează malignitate, se efectuează o înghițire de bariu (de obicei cu fluoroscopie video) pentru a căuta leziuni. Ocazional, poate fi necesară o tomografie computerizată (CT) pentru a caracteriza mai bine leziunile extraesofagiene.

Insultă neurologică acută

În funcție de evoluția simptomelor pacientului, disfagia ar putea fi o manifestare a unei insulte neurologice acute, cum ar fi un accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitor (TIA). Este important să se stabilească când au început simptomele. A fost acut sau subacut la debut? Există alte simptome neurologice care să sugereze un accident vascular cerebral sau AIT? Pentru noua disfagie, în special dacă este acută la debut, ar trebui să se efectueze un examen neurologic amănunțit și, dacă există vreo îngrijorare pentru o insultă neurologică acută, ar trebui obținută imagistica nervoasă centrală (SNC) și ar trebui să se ia în considerare consultarea neurologică.

De remarcat, disfagia acută se poate datora și unei obstrucții mecanice (bolus alimentar) a cărnii sau a altor alimente groase/dense și trebuie evaluată imediat. Acest lucru poate necesita îndepărtarea mecanică sau trecerea alimentelor prin endoscopie.

Infecție acută

Esofagita infecțioasă este aproape întotdeauna observată la pacienții imunocompromiși cu sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), malignitate sau utilizarea medicamentelor imunosupresoare. Cu toate acestea, au fost raportate cazuri rare de pacienți imunocompetenți cu esofagită. Se prezintă de obicei cu odinofagie, febră, dureri în piept și, rareori, sângerări gastrointestinale (GI). Poate fi însoțit sau nu de leziuni orale. Cel mai frecvent se datorează candidei, dar poate fi și rezultatul infecției cu CMV și HSV.

Diagnosticul esofagitei infecțioase trebuie de obicei făcut prin endoscopie și biopsie. Uneori, înghițirea cu bariu poate prezenta dovezi ale esofagitei suspectate dacă ulcerațiile sunt suficient de semnificative pentru a provoca nereguli și ulcerații vizibile radiologic în esofag. Cu toate acestea, pacienții cu SIDA pot fi tratați empiric cu terapie antifungică pe baza simptomelor și monitorizați pentru îmbunătățire. Dacă acestea nu prezintă îmbunătățiri în câteva zile, atunci ar trebui să procedați la esofagogastroduodenoscopie (EGD) și biopsie pentru a evalua alte posibile infecții concomitente.

Starea nutrițională

La pacienții - atât internați, cât și ambulatori - cu orice tip de dificultate la administrarea PO, este important să se evalueze starea lor nutrițională pentru a elabora un plan de tratament. Dacă pacienții prezintă deficiență nutrițională severă, este posibil să fie nevoie să se ia în considerare opțiuni de tratament mai imediate. Aceasta poate include metode alternative de hrănire enterală care ocolesc patologia GI superioară, cum ar fi nutriția enterală totală (TEN) printr-o gastrostomie endoscopică percutană (PEG), tub gastrostomic (tub G) sau tub de hrănire jejunostomie (tub J). În cazurile în care tractul gastro-intestinal nu poate fi utilizat, trebuie luată în considerare hrana parenterală. În plus față de aceste opțiuni, dacă sunt disponibile la instituția dvs., echipa nutrițională ar trebui consultată pentru asistență în evaluarea și optimizarea stării nutriționale a pacientului. În plus, trebuie să se acorde atenție monitorizării pacientului pentru sindromul de reîncărcare după inițierea completării nutriționale.

IV. Care este dovada?

„Revizuirea tehnică a managementului disfagiei orofaringiene”. . vol. 116. 1999. pp. 455-478. (Oferă o evaluare extinsă a disfagiei orofaringiene, inclusiv un diagnostic diferențial foarte detaliat, care a fost duplicat în acest capitol.)

Ravi, A, Christie J, Disfagie, McKean, S, Ross, J, Dressler, D, Brotman, D, Ginsberg, J. „Aspirație și disfuncție de înghițire”. McGraw-Hill. 2012. pp. 1245-1253.

Laine, L, Bonacini, M. „Boala esofagiană în infecția cu virusul imunodeficienței umane”. Arch Intern Med. vol. 154. 1994. pp. 1577-1582.

Spieker, MR. „Evaluarea disfagiei”. Sunt medic Fam. vol. 61. 2000 iunie 15. pp. 3639-3648.

Palmer, JB, Drenna, JC, Baba, M. „Evaluarea și tratamentul tulburărilor de înghițire”. Sunt medic Fam. vol. 61. 2000 apr. 15. pp. 2453-2462.

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.