K. V. S. Hari Kumar

Departamentul de endocrinologie, Spitalul de comandă, Lucknow, Uttar Pradesh, India

Altamash Shaikh

1 Departamentul de endocrinologie, INDU CLINIC, Royal Terrace, Colaba, Mumbai, India

S. Manoj

2 Departamentul de neurologie, Spitalul de comandă, Lucknow, Uttar Pradesh, India

M. N. Swamy

3 Departamentul de neurochirurgie, Spitalul de comandă, Lucknow, Uttar Pradesh, India

Gestionarea adenoamelor hipofizare evidențiază necesitatea unei abordări de îngrijire comună între neurochirurgi și endocrinologi. [1] Pneumocefalia este prezența aerului în interiorul craniului și pneumocefalia de tensiune apare atunci când intrarea aerului este într-o singură modalitate, fără portal de ieșire. [2] Pneumocefalia tensionată cu diselectrolitemie coexistentă este neobișnuită după adenomectomia transfenoidă.

Un pacient de sex masculin în vârstă de 52 de ani a prezentat cefalee bruscă asociată cu vărsături și diplopie cu durata de 2 zile. El a negat pierderea cunoștinței, convulsii și nu avea caracteristici care să sugereze excesul sau deficitul hormonal. Studiul imagisticii prin rezonanță magnetică dinamică (RMN) a sella și a hipofizei a arătat o masă intraselară bine definită de 2,8 × 2,2 × 3,1 cm cu intensitate mixtă, extinzându-se în cisterna supraselară și comprimând chiasma optică [Figura [Figura1a, 1a, bb].

intervenție

RMN care prezintă macroadenom hipofizar în (a) secțiuni sagitale și (b) coronare

Investigațiile sale au relevat hormonul de creștere post-glucoză (GH) suprimat la mai puțin de 0,1 ng/ml, factor de creștere asemănător insulinei 1 (IGF1) 121 ng/ml (normal 90-340), prolactină serică 4 ng/ml (normal 0-15 ), hormonul stimulator al tiroidei 1,5 mIU/L (normal 0,3-4,5), triiodotironină liberă 2,26 pmol/L (normal 2,3-4,2) și tiroxină liberă 0,6 ng/dL (normal 0,9-1,76). Alte investigații au relevat hormonul luteinizant (LH) 0,6 UI/L (normal 0-7), hormonul foliculostimulant (FSH) 0,2 UI/L (normal 2-10), testosteron total 145 ng/dL (normal 300-1100), 8 a.m cortizol 19,6 μg/dL (normal 5-25) și hormon adrenocorticotrop (ACTH) 8,4 pmol/L (normal 4,5-22). Examenul oftalmologic a arătat paralizia a treia a nervului cranian. El a fost diagnosticat ca un caz de macroadenom hipofizar nefuncțional cu hipopituitarism și a suferit o excizie transfenoidă a macroadenomului după înlocuirea adecvată a levotiroxinei.

În ziua 3 postoperatorie, a fost plasat drenajul lombar pentru o picurare nazală persistentă de LCR. După 3 zile, pacientul a prezentat poliurie bruscă (4 L în 8 ore), scădere a presiunii venoase centrale (CVP), scădere în greutate și sensorium plictisitor. Sodiul său seric (126 meq/L), sodiu la urină (122 meq/L), peptida BN-plasmatică BNP (140 pg/mL), osmolalitatea plasmatică (282 mOsm/L) și osmolalitatea urinei (440 mOsm/L )) a condus la diagnosticarea sindromului irosirii de sare cerebrală (CSWS). A fost tratat cu soluție salină normală (2,5-5 ml/kg/h) și hidrocortizon (50 mg 6 ore pe oră). Sensoriul său s-a înrăutățit în continuare, împreună cu convulsiile, în ciuda îmbunătățirii adecvate a hidratării și sodiului (137 meq/L). Tomografia computerizată (CT) a scanat creierul a dezvăluit pneumocefalie de tensiune cu compresia parenchimului cerebral [Figura 2]. A fost plasat un dren subdural frontal drept și scurgerea LCR a fost reparată chirurgical după 3 zile. Din păcate, pacientul a cedat la o infecție pulmonară nosocomială după 72 de ore.

Computer tomograf care arată aer marcat în ventriculii laterali și zona parafalcină

Profilul temporal al complicațiilor postoperatorii la pacientul nostru sugerează prezentarea pneumocefaliei de tensiune ca CSWS. Rinoreea LCR după intervenția chirurgicală hipofizară este observată în aproximativ 10% din cazuri și reprezintă punctul de plecare al problemei la pacientul nostru. Rinoreea persistentă a LCR necesită o gestionare precum reambalarea sella și scurgerea lombară intermitentă pentru a scădea presiunea LCR. [3] Amplasarea unui dren lombar duce eventual la dezvoltarea pneumocefaliei de tensiune. Hiponatremia este o caracteristică comună după intervenția chirurgicală hipofizară. [4] Este esențial să se facă diferența între SIADH și CSWS, deoarece restricția fluidelor, demeclociclină și vaptani sunt utilizate în primele, în timp ce înlocuirea salină cu fludrocortizon este managementul CSWS.