1 Departamentul de medicină internă, Louis Stokes Cleveland VA Medical Center, Cleveland, OH 44106, SUA

pancreatică

2 Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, OH 44106, SUA

3 Departamentul de Medicină Internă, Case Western Reserve University și University Spitals Case Medical Center, Cleveland, OH 44106, SUA

Abstract

Ductita pancreatică supurativă obstructivă acută (AOSPD), definită ca supurație din canalul pancreatic fără pseudochist, abces sau necroză asociată, este o complicație rară a pancreatitei cronice. Prezentăm primul caz de AOSPD la un pacient asimptomatic cu infecție polimicrobiană și revizuim literatura despre această entitate clinică rară.

1. Introducere

Ductita pancreatică supurativă obstructivă acută (AOSPD) este o complicație rară a pancreatitei cronice care a fost descrisă doar în șase rapoarte de caz anterioare [1-6]. AOSPD este definit ca supurație din canalul pancreatic; totuși, spre deosebire de infecțiile pancreatice care complică de obicei pancreatita cronică, nu este asociată cu pseudochist pancreatic, abces sau necroză.

În cazurile anterioare de AOSPD, pacienții prezentau febră, dureri abdominale și semne obiective de infecție. Prezentăm primul caz de AOSPD la un pacient asimptomatic fără semne clinice de infecție. Cazul nostru este, de asemenea, unic, deoarece este primul caz care implică o infecție polimicrobiană, majoritatea agenților patogeni provenind probabil din căile respiratorii.

2. Prezentarea cazului

Un bărbat caucazian în vârstă de 63 de ani cu antecedente semnificative pentru pancreatită alcoolică cronică, spitalizări multiple pentru pancreatită cronică acută și starea de coledocolitiază după colangiopancreatografie endoscopică retrogradă anterioară (ERCP) și sfincterotomie prezentate pentru ERCP electivă pentru dilatarea ductală pancreatică a observat imagistica.

Cu o lună înainte de internare, a fost văzut în clinică pentru tratamentul pancreatitei cronice. În timpul acestei vizite, pacientul a observat durere epigastrică persistentă similară durerii sale anterioare de pancreatită cronică. CT abdomenul cu contrast a dezvăluit pancreatită calcifică atrofică cronică și dilatarea marcată a canalului pancreatic principal la 15 mm (Figura 1 (a)). Nu au existat dovezi de pseudochist pancreatic, abces sau necroză. El a fost programat pentru ERCP electiv.

Cu câteva săptămâni înainte de ERCP, durerea epigastrică a dispărut. A negat febrile sau frisoanele. La ERCP, papila majoră a lui Vater a fost văzută expulzând spontan puroiul. Pancreatograma a relevat o neregulă severă a capului pancreasului, o strictură ușoară la nivelul gâtului pancreasului și o dilatare severă a canalului pancreatic principal până la 15 mm. Un stent de plastic drept de 7 cm francez de 10 cm a fost plasat în canalul pancreatic principal. După plasarea stentului, s-a văzut o cantitate mare de material purulent scurgându-se din stent (Figura 1 (b)). Fluidul a fost colectat din canalul pancreatic principal prin cateter și trimis pentru cultură. Pacientul a fost internat pentru antibiotice intravenoase și monitorizare.

La internare, era afebril și stabil din punct de vedere hemodinamic. Examenul fizic și laboratoarele sale nu au fost remarcabile. În special, numărul de celule albe din sânge a fost de 6,04 × 10 9/L. CT a arătat rezoluția dilatației canalului pancreatic principal și a fost altfel neschimbată. El a început empiric pe Vancomicină și Ertapenem.

Culturile fluidului purulent al canalului pancreatic au fost pozitive pentru Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, și Haemophilus influenzae, toate sensibile la fluorochinolone. A rămas afebril pe tot parcursul șederii sale în spital și a fost în cele din urmă trecut la moxifloxacină orală. După externare, el a rămas asimptomatic. ERCP a fost repetat la 6 zile de la admitere pentru schimbul de stent și a relevat o cantitate mică de drenaj purulent după înlocuire. Repetați ERCP o lună mai târziu, am observat pietre principale ale canalului pancreatic și numeroase pietre ale canalului pancreatic. Pietrele au fost îndepărtate și stentul său pentru canalul pancreatic a fost ridicat. Nu au existat dovezi de drenaj purulent. Două luni mai târziu, el a suferit ERCP-ul final, iar stentul său a fost extras și nu înlocuit.

3. Discuție

Acest caz de ductită pancreatică supurativă obstructivă acută (AOSPD) reprezintă primul caz raportat la un pacient asimptomatic fără semne clinice de infecție. O căutare MEDLINE a relevat șase cazuri anterioare de AOSPD (Tabelul 1) [1-6].

Prezentarea și severitatea bolii AOSPD pot varia semnificativ. În cazurile anterioare, pacienții prezentau dureri abdominale, cu severitatea bolii variind de la îndeplinirea criteriilor pentru sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) [1, 2, 4] până la șocul septic [3]. În schimb, pacientul nostru era asimptomatic și nu avea semne obiective de infecție în momentul diagnosticului și pe tot parcursul spitalizării.

Cazul nostru este, de asemenea, unic datorită naturii polimicrobiene a infecției. Cazurile anterioare au fost monomrobiene [1, 3-5]. Două dintre cele trei organisme izolate în cazul nostru, Streptococcus pneumoniae și Gripa Haemophilus, sunt în general considerați agenți patogeni respiratori [7, 8]. Cu toate acestea, ambele au fost asociate și cu alte complicații ale pancreatitei, inclusiv abcesul pancreatic și pseudochistul [9, 10].

Au fost propuse mai multe teorii pentru a explica modul în care agenții patogeni respiratori pot infecta pancreasul. Posibile ipoteze includ răspândirea hematogenă sau limfatică din colonizarea nazofaringiană, răspândirea enterică de la includerea tranzitorie a bacteriilor în flora intestinală sau introducerea directă a florei nazofaringiene în arborele biliar și canalul pancreatic în timpul intervențiilor endoscopice precum ERCP [9]. ERCP este un factor de risc bine cunoscut pentru colangită prin introducerea bacteriilor în arborele biliar și poate infecta semințele în AOSPD printr-un mecanism similar [2, 9, 10].

În toate cazurile raportate de AOSPD, diagnosticul a fost pus prin identificarea purulenței la nivelul principalului canal pancreatic pe ERCP în absența dovezilor altor patologii, cum ar fi pseudochistul pancreatic sau abcesul. Numai un pacient din rapoartele de caz AOSPD publicate anterior a primit un MRCP înainte de ERCP [2]. Acest lucru a fost făcut în cadrul unui carcinom al capului pancreasului, iar MRCP a dezvăluit un canal pancreatic dilatat, dar nu există dovezi de infecție în canal.

Odată diagnosticat, pilonul principal al tratamentului este antibioticele intravenoase rapide și decompresia și drenajul canalelor pancreatice [1-6]. AOSPD pare să răspundă rapid și dramatic la acest tratament.

Rămâne neclar de ce AOSPD este o entitate clinică atât de rară, în timp ce colangita este mult mai frecventă. Pancreatita cronică, anomaliile ductale pancreatice, inclusiv strictura sau obstrucția, și ERCP sunt toate relativ frecvente. Cu toate acestea, doar șase cazuri de AOSPD au fost descrise din 1995, sugerând că există probabil alți factori care contribuie la patogeneza acestuia. În timp ce AOSPD este o complicație rară a pancreatitei cronice, medicii trebuie să țină AOSPD pe diagnosticul diferențial la pacienții cu pancreatită cronică și dilatație ductală pancreatică, chiar și în absența simptomelor sau a semnelor de infecție. Rapoartele de caz viitoare vor continua să furnizeze mai multe informații despre această entitate clinică rară.

Abrevieri

AOSPD:Ductita pancreatică supurativă obstructivă acută
ERCP:Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă.

Consimţământ

Consimțământul verbal pentru publicarea acestui raport de caz a fost obținut de la pacient. Toate informațiile de identificare au fost eliminate.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Contribuția autorilor

Eisha Wali, BS, Patrick Koo, MD și Clifford D. Packer, MD, au efectuat îngrijirea pacienților, precum și redactarea și revizuirea lucrării.

Referințe

  1. D. S. Weinman, „Supurația acută a canalului pancreatic” Endoscopie gastrointestinală, vol. 41, nr. 3, pp. 268–270, 1995. Vizualizare la: Google Scholar
  2. Y. Tajima, T. Kuroki, S. Susumu și colab., „Supurația acută a canalului pancreatic asociată cu obstrucția ductală pancreatică datorată carcinomului pancreatic”. Pancreas, vol. 33, nr. 2, pp. 195–197, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. L. S. Deeb, J. Bajaj, S. Bhargava, D. Alcid și C. S. Pitchumoni, „Supurația acută a canalului pancreatic la un pacient cu pancreatită tropicală” Rapoarte de caz în gastroenterologie, vol. 2, nr. 1, pp. 27–32, 2008. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. N. Fujimori, H. Igarashi și T. Ito, „Ductita pancreatică supurativă acută obstructivă acută” Gastroenterologie clinică și hepatologie, vol. 9, nr. 8, p. A28, 2011. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. T. Fujinaga, T. Nishida, M. Miyazaki și colab., „Ductita pancreatică acută supurativă asociată cu obstrucția canalului pancreatic”. Endoscopie, vol. 45, supliment 2, p. E135, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. S. Aoki, Y. Okayama, K. Hayashi și colab., "Un caz de ductită pancreatică purulentă tratată cu succes prin stentare endoscopică" Endoscopie digestivă, vol. 12, nr. 4, pp. 341–344, 2000. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. J. R. Shak, J. E. Vidal și K. P. Klugman, „Influența interacțiunilor bacteriene asupra colonizării pneumococice a nazofaringelui” Tendințe în microbiologie, vol. 21, nr. 3, pp. 129–135, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. J. W. St. Geme III, „Prezentarea mecanismului de colonizare a tractului respirator prin netipare Haemophilus influenzae,” Jurnalul de boli infecțioase pediatrice, vol. 16, nr. 10, pp. 931–935, 1997. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. L. M. Kager, B. Sjouke, M. van den Brand, T. H. Naber și C. Y. Ponsioen, „Rolul profilaxiei antibiotice în colangiopancreatografia endoscopică retrogradă; o evaluare retrospectivă cu un singur centru ” Scandinavian Journal of Gastroenterology, vol. 47, nr. 2, pp. 245–250, 2012. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. A. Harris, A. C. H. Chan, C. Torres-Viera, R. Hammett și D. Carr-Locke, „Metaanaliza profilaxiei antibiotice în colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)” Endoscopie, vol. 31, nr. 9, pp. 718–724, 1999. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  11. M. Delamaire, D. Maugendre, M. Moreno, M. C. le Goff, H. Allannic și B. Genetet, „Funcțiile leucocitelor afectate la pacienții diabetici” Medicină diabetică, vol. 14, nr. 1, pp. 29–34, 1997. Vezi la: Google Scholar
  12. L. Llorente, H. de la Fuente, Y. Richaud-Patin și colab., „Mecanisme de răspuns imun înnăscut la pacienții cu diabet zaharat non-insulinodependenți evaluați prin citoenzimologie în flux” Scrisori de imunologie, vol. 74, nr. 3, pp. 239–244, 2000. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. S. Smiley, N. Almyroudis și B. H. Segal, „Epidemiologia și gestionarea infecțiilor oportuniste la pacienții imunocompromiși cu cancer” Rezumate în hematologie și oncologie, vol. 8, nr. 3, pp. 20-30, 2005. Vizualizare la: Google Scholar