Autor: Chris Chase, MD (medic rezident al EM, Parkland Memorial Hospital/UT Southwestern Medical Center) // Editat de: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, medic asistent EM, UT Southwestern Medical Center/Parkland Memorial Hospital) și Brit Long, MD (@long_brit)

urgență

În timpul turei ocupate de luni după-amiază, mergi să evaluezi ceea ce pare a fi a zecea plângere a durerii tale abdominale din ziua respectivă. Această pacientă este o femeie de 20 de ani, care prezintă două zile de durere abdominală periumbilicală, care a migrat către RLQ și este asociată cu N/V. LMP a fost acum 3 săptămâni. Ea neagă simptomele urinare, sângerările/scurgerile vaginale și diareea. Vitalii ei sunt BP 118/79, puls 105, RR 21, ceas O2 99% și T 101.2. La examen este tandră în RLQ și fără CVAT. În timp ce ieșiți din cameră, crezând că ați pus deja diagnosticul de apendicită, ea menționează că această durere se simte foarte asemănătoare cu când avea nevoie de o apendicectomie acum trei ani. Ce alte condiții imită apendicita pe care trebuie să le luați în considerare?

Apendicita de fond:

Durerea abdominală este o afecțiune de mare volum în DE și există aproximativ 250.000 de cazuri de apendicită în fiecare an. Aceasta este o plângere cu risc ridicat: 10% din totalul proceselor de malpraxis împotriva EP-urilor implică un diagnostic ratat de durere abdominală [1]. Apendicita prezintă un risc pe viață de 7-8% pentru toți pacienții, 70% din cazuri apar la pacienți cu vârsta sub 30 de ani și mai frecvent la bărbați [2]. Apendicita are o gamă complexă de simptome și prezentări atipice, care pot duce la pierderea diagnosticului și la potențiale afirmații de malpraxis. Alternativ, alte etiologii pot imita prezentarea apendicitei și pot duce la apendectomii inutile, mai frecvent la femei din cauza etiologiilor pelvine specifice sexului [1].

Apendicita prezintă în mod clasic sensibilitate RLQ, migrarea durerii de la periumbilical la RLQ și durere înainte de vărsături în decurs de 12-24 ore. Nu există simptome individuale sau descoperiri de examen fizic care să poată exclude în mod fiabil apendicita, iar prezentările atipice sunt foarte frecvente [2]. Prezentările atipice sunt frecvente la obezi, la vârste extreme și la diabetici [3]. Workup-urile includ CBC, analiza urinei și testarea sarcinii în urină la femei, dar diagnosticul este de obicei un diagnostic clinic. S-a demonstrat că proteina reactivă C crescută (CRP) ajută la detectarea formării abcesului, 90% din apendicita complicată având un CRP mai mare de 99 mg/L [4]. Examinarea pelviană trebuie luată în considerare la femeile cu dureri abdominale inferioare nediferențiate; cu toate acestea, sensibilitatea la mișcarea colului uterin nu exclude apendicita [3].

Există trei sisteme majore de notare utilizate pentru a risca stratificarea pacienților cu suspiciune de apendicită: Scorul Alvarado (AS), Scorul de apendicită pediatrică (PAS) și Scorul de răspuns inflamator al apendicitei (AIRS). Aceste sisteme de notare ajută la determinarea cine ar putea avea nevoie de studii imagistice suplimentare, dar nu determină nevoia de intervenție chirurgicală singură [2].

Scorul ALVARADO: (MANTRELS)

Migrația durerii RLQ (1 punct)

Anorexie (1 punct)

N/ V (1 punct)

TEnderness în RLQ (2 puncte)

Rdurere de scădere (1 punct)

Etemperatura ridicată> = 37,3 (1 punct)

Leucocitoză> = 10 (2 puncte)

Sdeplasarea WBC la stânga (1 punct)

Scorul de 7 sau mai mult are un LR pozitiv de 4,0. Scorul mai mic de 7 are LR negativ de 0,2 [3].

Politica clinică a Colegiului American al Medicilor de Urgență (2010) recomandă stratificarea și evaluarea riscului cu CT abdominală (cu sau fără contrast IV/PO) la adulții cu suspiciune de apendicită. La populațiile pediatrice, SUA sunt utilizate pentru a diagnostica, dar nu pentru a exclude apendicita. Femeile gravide trebuie evaluate prin ultrasunete urmate de RMN, dacă este necesar [2]. Tratamentul ED al apendicitei suspectate/confirmate include managementul durerii, lichide IV, antibiotice și consultații chirurgicale. Ar trebui utilizate antibiotice cu acoperire aerobă și anaerobă.

În calitate de medici de urgență, suntem obișnuiți să excludem apendicita la un pacient care prezintă dureri abdominale RLQ, dar nu luăm întotdeauna în considerare etiologiile care ar putea imita prezentarea acesteia. Vom discuta despre etiologiile durerii în cadranul inferior drept, care sunt esențiale pentru medicul de urgență, care sunt adesea indistincte de prezentările atipice ale apendicitei. Acestea includ sarcină ectopică, torsiune ovariană/testiculară, boală inflamatorie pelviană/TOA, ileită terminală, diverticulită cecală, volvulus cecal, perforație gastroduodenală, intususcepție, boala Crohn, ureterolitiază, colică biliară, apendagită epiploică, infarct omental și mezenită.

Mimici

Sarcina extrauterina:

Sarcina ectopică poate fi gestionată printr-o intervenție chirurgicală imediată, medical cu metotrexat sau controlul gravidelor, în funcție de prezentare și severitatea stării. Dacă s-a rupt o sarcină ectopică, este necesară laparoscopia. Metotrexatul poate fi administrat sarcinilor tubare neîntrerupte la femeile care sunt hemodinamic stabile, cu simptome minime și un volum redus de lichid liber. Managementul așteptat poate fi luat în considerare dacă un ectopic se rezolvă spontan prin regresie sau avort tubar [5].

Torsiune ovariană/testiculară:

Boli inflamatorii pelvine/TOA:

Boala inflamatorie pelvină (PID) este un proces infecțios al tractului genital superior și cuprinde cele mai multe vizite ginecologice ED. Cei mai comuni agenți patogeni sunt Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis, dar 20% din cazuri nu au un agent patogen incitant. Nouăzeci la sută dintre pacienți prezintă dureri abdominale bilaterale inferioare, 75% din cazuri apar în primele șapte zile de menstruație. Noua descărcare vaginală nu este specifică sau sensibilă. Aproximativ jumătate dintre pacienți au febră [11]. Cea mai utilă componentă este examenul pelvian cu descărcare endocervicală mucopurulentă, sensibilitate la mișcarea colului uterin și sensibilitate anexală bilaterală foarte sugestivă pentru PID. Factorii de risc includ PID anterioară, numărul mare de parteneri sexuali și sexul neprotejat [12]. Ar trebui să existe un prag scăzut pentru tratamentul empiric pentru prezumția PID. Complicațiile PID includ un risc crescut de sarcină ectopică, infertilitate și dureri pelvine cronice. Majoritatea cazurilor sunt tratate ca ambulatorii, în timp ce doar 10-25% sunt spitalizați [11]. CDC recomandă un curs de paisprezece zile de antibiotice. Cea mai frecventă schemă de antibiotice este Ceftriaxona 250 mg IM o dată plus doxiciclină 100 mg BID x 14 zile. Informații suplimentare cu privire la opțiunile de terapie cu antibiotice pentru PID pot fi găsite la: https://www.cdc.gov/std/tg2015/pid.htm. [13]

Cele mai imediate complicații ale PID care pun viața în pericol sunt abcesul tubo-ovarian (TOA). Acest lucru se întâmplă la aproximativ o treime dintre pacienții cu PID diagnosticată atunci când purulența este răspândită în ovar prin trompa uterină. TOA este o infecție polimicrobiană emergentă. Diagnosticul este făcut de TVUS cu o sensibilitate de 93% și o specificitate de 98% la pacienții cu PID diagnosticată clinic [11]. Ruptura abcesului este o urgență chirurgicală, care duce la sepsis și, în cele din urmă, la moarte dacă nu este tratată. Pacienții trebuie spitalizați cu resuscitare agresivă, antibiotice cu spectru larg IV și evaluare chirurgicală dacă se suspectează ruptura abcesului.

Diverticulită dreaptă:

Ileită terminală/enterită:

Boala Crohn:

Cecal Volvulus:

Volvulusul cecal este o cauză rară de obstrucție intestinală (1-1,5% din toate obstrucțiile), cauzată de răsucirea axială a cecului de-a lungul ileonului terminal și a colonului ascendent. Pacienții pot prezenta dureri abdominale, distensie, greață, vărsături și diaree sau constipație. Se crede că există o predispoziție anatomică din cauza rotației intestinale incomplete care duce la fixarea inadecvată a colonului drept [26]. 23-53% dintre pacienții care prezentau volvulus cecal au avut intervenții chirurgicale abdominale anterioare. Pacienții deja spitalizați prezintă un risc crescut (12-28% din cazuri), din cauza dismotilității [27]. Volvulus este rar diagnosticat corect în momentul prezentării din cauza incidenței scăzute. CT relevă distensie cecală, vârful cecal în cadranul superior stâng, distensie a intestinului subțire, vârtej mezenteric și absența gazului în colon [26].

Pacienții au frecvent antecedente de sindrom mobil de cec (50% din cazuri care prezintă volvulus acut), caracterizat prin durere RLQ recurentă și intermitentă și distensie care se rezolvă odată cu trecerea flatusului. Volvulul acut se prezintă foarte asemănător cu SBO și poate duce la peritonită, gangrenă și compromis hemodinamic [27]. Tratamentul chirurgical laparoscopic timpuriu prin desfacerea cecului și efectuarea cecopexiei este tratamentul definitiv. Mortalitatea perioperatorie variază între 0-40% în funcție de viabilitatea intestinului și de necesitatea rezecției gangrenoase [26].

Intususcepție:

Perforare gastroduodenală:

Perforația gastroduodenală este un diagnostic emergent care necesită un indice ridicat de suspiciune și care prezintă o morbiditate și mortalitate ridicată (10-40%). PUD afectează aproximativ 4 milioane de persoane din întreaga lume, cu 2-14% din ulcere perforante [32]. Pacienții prezintă clasic dureri epigastrice abdominale cu debut acut care se generalizează în cadranele inferioare cu semne peritoneale; cu toate acestea, peritonita poate fi minimă la pacienții cu scurgeri conținute. Helicobacter pylori este implicat în 70-90% din toate ulcerele duodenale perforate, iar 40-50% din cazuri au AINS care joacă un rol cauzal. Laboratoarele sunt adesea nespecifice acut, dar pot dezvălui acidoză metabolică și leucocitoză. Febra și hipotensiunea sunt de obicei o descoperire târzie.

CXR vertical arată aer liber în 80% din cazuri [33]. Abdomenul CT cu contrast IV și PO poate caracteriza în continuare lichidul intra-peritoneal și pneumoperitoneul și poate îmbunătăți precizia diagnosticului [32]. În 40-50% din cazuri, ulcerul se autosigilează cu oment. Pacienții trebuie resuscitați, trebuie aspirat nazogastric și administrat imediat antibiotice cu spectru larg. Dacă sunt prezente semne de peritonită sau pneumoperitoneu, se recomandă tratamentul laparoscopiei operatorii cu plasture omental, spălare abdominală și eradicarea ulterioară a H. pylori [33].

Ureterolitiaza: