Abstract

fundal

Deși nutriția enterală a devenit una dintre terapiile standard pentru pacienții cu pancreatită acută, formula optimă pentru nutriția enterală a fost în dezbatere. Formula elementară se presupune că este adecvată în tratamentul pacienților cu pancreatită acută, deoarece are efecte mai puțin stimulatoare pentru secrețiile exocrine ale pancreasului, menținând în același timp imunitatea intestinului; cu toate acestea, studiile clinice care confirmă această ipoteză au fost rare.

Metode

Am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv folosind o bază de date administrativă națională japoneză între 2010 și 2015. Pacienții cu pancreatită acută care au primit hrănire enterală în termen de 3 zile de la internare au fost identificați și împărțiți în două grupuri în funcție de administrarea formulei elementare. Am evaluat impactul formulei elementare pentru rezultate (primar, mortalitate în spital; secundar, dezvoltarea septicemiei, zile fără spital la 90 de zile și costuri totale de asistență medicală) folosind o analiză de regresie cu efect mixt multivariat și scor de înclinație analiza de potrivire ajustată de un model de ajustare a cazului-mix bine validat. De asemenea, a fost efectuată analiza pentru subpopulația pacienților cu pancreatită acută severă.

Rezultate

Din 243.312 pacienți cu pancreatită acută, 948 pacienți au fost identificați și clasificați în grupul cu formulă elementară (N = 382) și grupul de controlN = 566). Nu s-au observat diferențe semnificative pentru mortalitatea în spital [10,2% în grupul cu formula elementară vs. 11,0% în grupul de control; raportul adăugat ajustat (interval de încredere 95%; CI) = 0,94 (0,53-1,67)], dezvoltarea sepsisului [5,0 vs. 7,1%; raportul adăugat ajustat (IÎ 95%) = 0,66 (0,34-1,28)], zile medii fără spital [54 zile vs. 51 de zile; diferență ajustată (IC 95%) = 2 zile (- 2 până la 5)] și costurile medii totale ale asistenței medicale [29.360 USD vs. 34.214 dolari; diferență ajustată (IC 95%) = - 4250 USD (- 8643 până la 141)]. Rezultate similare au fost observate și la pacienții cu pancreatită acută severă.

Concluzii

Rezultatele studiului nostru retrospectiv de cohortă utilizând o bază de date națională la scară largă nu au demonstrat beneficiul formulelor elementare în comparație cu formulele semi-elementare și polimerice la pacienții cu pancreatită acută. Se așteaptă o evaluare suplimentară a strategiei nutriționale alternative.

fundal

Pancreatita acută este o boală inflamatorie care pune viața în pericol, caracterizată prin autodigestie și distrugerea pancreasului datorită proteazei auto-producătoare. Tratamentul standard pentru pancreatita acută cuprinde în principal terapie de susținere, cum ar fi resuscitarea fluidă adecvată și îngrijirea respiratorie, deoarece dovezile terapiei specifice bolii au fost limitate [1,2,3].

Metode

Proiectarea studiului și sursele de date

Am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv pentru a evalua eficacitatea formulei elementare la pacienții cu pancreatită acută, utilizând baza de date japoneză de combinație a procedurii de diagnostic (DPC). Baza de date este un sistem de clasificare a combinației de cazuri care este legat de sistemul de rambursare pentru cazurile de spitalizare din spitalele japoneze și conține cereri administrative pentru fiecare medicament administrat și pentru fiecare procedură și îngrijire efectuată la peste 1500 de spitale. Diagnosticul primar al fiecărui pacient, comorbiditățile la internare și complicațiile post-admitere sunt înregistrate independent folosind codurile relevante din Clasificarea internațională a bolilor, revizuirea a 10-a (ICD-10). În plus, baza de date DPC include caracteristicile de bază ale pacienților și informații cu privire la spitalul curant. Mai mult, informațiile referitoare la severitatea pancreatitei acute au fost înregistrate utilizând sistemul japonez de notare a severității pancreatitei acute a Ministerului Sănătății, Muncii și Bunăstării Japoniei [14], întrucât aceasta cuprinde scorurile factorilor de prognostic și severitatea tomografiei computerizate (CT). scoruri bazate pe CT cu contrast îmbunătățit (fișier suplimentar 1). Mai multe detalii referitoare la baza de date DPC au fost descrise în altă parte [15].

Acest studiu a fost realizat în conformitate cu principiile Declarației de la Helsinki din 1964 și cu modificările ulterioare ale acesteia. Comitetul de revizuire instituțională din Tokyo Medical and Dental University a aprobat acest studiu (# 788). Nu s-a renunțat la consimțământul informat al fiecărui pacient din cauza designului retrospectiv al studiului și a utilizării datelor anonimizate despre pacienți și spitale.

Populația de studiu

Am inclus pacienții care au fost internați la spital din cauza pancreatitei acute între 1 aprilie 2010 și 31 martie 2015 și pacienții care au primit hrănire nazogastrică sau hrănire nazojejunală în termen de 3 zile de la internare. Am exclus pacienții cu vârsta sub 16 ani și pe cei care erau însărcinați. Pacienții care au fost externați în termen de 3 zile de la internare au fost, de asemenea, excluși, având în vedere problema prejudecății în timp nemuritor. În plus, am exclus pacienții care aveau valori lipsă în orice variabilă utilizată în analize (adică analize complete de caz).

Colectare de date

Am colectat următoarele informații din baza de date DPC: vârstă; sex; Coduri ICD-10 pentru patru diagnostice primare, patru diagnostice concomitente la internare și patru complicații post-admitere; scorul factorului de prognostic menționat anterior și scorul de severitate al CT; identificator unic de spital; numărul anual de pacienți cu pancreatită acută per spital; prezența sau absența cererilor de rambursare specifice pentru hrana enterală; prezența sau absența cererilor de rambursare specifice pentru utilizarea formulei elementare; statutul la externare (adică supraviețuit sau decedat); costurile totale ale asistenței medicale per admitere; și durata șederii în spital. Mai mult, am colectat informații despre dacă următoarele intervenții au fost efectuate în termen de 3 zile de la internare: administrarea de vasopresori (dopamină, norepinefrină, epinefrină sau vasopresină), ventilație mecanică, terapie de substituție renală și transfuzie. Comorbiditățile pacienților au fost evaluate utilizând indicele de comorbiditate Charlson [16] pe baza unei metode raportate anterior pentru extragerea codurilor ICD-10 [17].

Definiții și rezultate

analize statistice

Am dezvoltat un model de ajustare a riscului pentru mortalitatea în spital folosind variabilele de vârstă, sex, indicele de comorbiditate Charlson, scorul factorului de prognostic, scorul de severitate al CT, ventilația mecanică în termen de 3 zile de la internare, terapia de substituție renală în termen de 3 zile de la internare, transfuzia în 3 zile de admitere și utilizarea vasopresorului în termen de 3 zile de la admitere prin aplicarea unui model de regresie logistică care a inclus un eșantion aleatoriu de 80% din întreaga cohortă de studiu. Covariabilele utilizate au fost selectate pe baza experienței clinice și a studiilor anterioare [19, 20]. Problemele cu multicoliniaritate variabilă au fost evaluate utilizând un factor de variație a inflației (VIF), iar valoarea toleranței a fost stabilită la

Rezultate

Populația de studiu

Diagrama de flux a procesului de selecție a pacientului este prezentată în Fig. 1. În timpul perioadei de studiu, un total de 243.312 pacienți cu pancreatită acută au fost spitalizați la spitalele participante la DPC. Dintre aceștia, 948 de pacienți au fost identificați conform criteriilor de includere și excludere. Dintre acești pacienți, 382 (aproximativ 40,3%) au primit o formulă elementară. Caracteristicile pacienților în funcție de administrarea formulei elementare sunt prezentate în tabelul 1. Rata mortalității în spital a fost de 10,2% (39/382) în grupul cu formulă elementară și 11,0% (62/566) în grupul de control. Dozele prescrise de formulă elementară din ziua admiterii până în ziua 14 zile sunt prezentate în fișa suplimentară 3. Durata medie a hrănirii enterale (percentile 25-75) a fost de 9 zile (5, 17) în grupul cu formulă elementară și 10 zile, 18 ) în grupul de control, respectiv.

eficacitatea

Diagrama de flux a selecției pacientului. DPC Combinarea procedurii de diagnostic

Reglarea caz-mix

Toate VIF-urile variabilelor utilizate în analiza de regresie au fost Fig. 2

Curbele de funcționare ale receptorului modelului de ajustare a riscului în cohorta de stabilire și validare. AUROC zona de sub curba de funcționare a receptorului

Model de regresie cu efect mixt multivariat

Rezultatele modelului de efecte mixte multivariate sunt rezumate în Tabelul 2. Nu s-a observat nicio diferență semnificativă pentru mortalitatea în spital [raportul cotelor ajustat (interval de încredere 95%; IC) = 0,94 (0,53-1,67)] și toate rezultatele secundare.

Potrivirea scorului de tendință

Dintre toți cei 948 de pacienți eligibili, au fost generate 380 de perechi de scoruri de înclinație prin intermediul procesului de potrivire. ASMD din variabile a indicat un sold adecvat (fișierul suplimentar 5). Rata mortalității în spital a fost de 10,3% (39/380) pentru grupul cu formulă elementară și 8,7% (33/380) pentru grupul de control din cohorta potrivită cu scorul de înclinație. Rezultatele analizei de potrivire a scorului de înclinație sunt rezumate în Tabelul 3. Similar cu rezultatele modelului multivariat de efecte mixte, nu s-a observat nicio diferență semnificativă pentru mortalitatea în spital [raport de cote ajustat (interval de încredere 95%: IC) = 1,20 0,74 –1.96)] și în toate rezultatele secundare.

Analize la pacienții cu SAP

Rezultatele analizelor utilizând modelele de potrivire a scorului de efect mixt și înclinație la pacienții cu SAP sunt prezentate în fișierul suplimentar 6. Nu s-a observat nicio diferență semnificativă pentru toate rezultatele în ambele modele, precum și la pacienții cu SAP.

Discuţie

În acest studiu retrospectiv de cohortă utilizând o bază de date națională japoneză, am evaluat eficacitatea formulei elementare în comparație cu alte formule de nutriție enterală pentru rezultatele mortalității spitalicești, dezvoltarea septicemiei, zilele fără spital și costurile totale ale asistenței medicale pe admitere. Rezultatele au demonstrat că utilizarea elementelor de formulă a avut puține asocieri cu toate rezultatele privind nutriția enterală timpurie în tratamentul pancreatitei acute. Din câte știm, acest studiu este primul care folosește date pe scară largă pentru a compara direct impactul formulei elementare și a altor formule la pacienții cu pancreatită acută.

Mai multe ECA au demonstrat superioritatea nutriției enterale comparativ cu nutriția parenterală la sfârșitul anilor 1990 [8,9,10,11], rezultând o schimbare de paradigmă în gestionarea nutrițională a pacienților cu pancreatită acută spre nutriția enterală. Mecanismul principal al pancreatitei acute este autodigestia pancreasului datorită proteazei auto-producătoare. Hrănirea enterală crește secreția pancreatică prin stimularea fazelor cefalice și gastrice, iar hrănirea orală precoce poate duce la reapariția simptomelor, creșterea amilazei și lipazei serice și complicații întârziate [23, 24]. Pe de altă parte, este recunoscut pe scară largă că nutriția enterală scade permeabilitatea intestinului, reduce translocația bacteriană și activează imunitatea mucoasei [25,26,27]. Având în vedere rezultatele studiilor clinice care au sugerat superioritatea hrănirii enterale comparativ cu hrana parenterală la pacienții cu pancreatită acută, este de așteptat ca beneficiul menținerii imunității intestinale să depășească dezavantajele creșterii secrețiilor exocrine ale pancreasului.

Mai multe studii clinice privind tipul de nutriție enterală au fost efectuate încă din anii 2000 [28,29,30]; cu toate acestea, nu au existat suficiente dovezi care să justifice utilizarea nutriției specifice, cum ar fi probioticele, formulele îmbogățite cu fibre și n - 3 acizi grași. Ca răspuns la aceste rezultate, ghidurile recente [31,32,33,34,35] au recomandat în general utilizarea formulelor polimerice standard; cu toate acestea, problema lipsei de probe suficiente a fost menționată și în comentariile lor (fișierul suplimentar 7). În ciuda recomandărilor liniilor directoare, în acest studiu, proporția pacienților care au primit formulă elementară a ajuns la aproximativ 40% dintre pacienții care au primit hrănire enterală prin sonda nazogastrică. Acest lucru a sugerat că clinicienii se așteaptă în continuare la eficacitatea comparativă a formulei elementare și că sunt necesare dovezi suplimentare în acest sens.

Deoarece acest studiu a fost un studiu retrospectiv efectuat pe o durată limitată, posibilitatea de a fi sub putere a fost o preocupare. Prin urmare, am efectuat un calcul al mărimii eșantionului pentru mortalitatea în spital pe baza mărimii efectului estimat în analiza potrivirii scorului de înclinație. Rezultatele analizei de putere, presupunând α = 0,05 (față-verso) și β = 0,2 (putere = 80%), a arătat că 5270 de pacienți din fiecare grup au fost obligați să demonstreze semnificația statistică. Acest rezultat a sugerat că efectul formulei elementare a fost limitat clinic pentru rezultatul mortalității la pacienții cu pancreatită acută.

În ciuda acestor limitări, proiectarea studiului nostru care a comparat formula elementară și alte formule a fost rezonabilă pentru a arăta diferența efectului formulelor de nutriție enterală din perspectiva repausului pancreatic, deoarece numai formula elementară nu necesită procesul de digestie. Formula elementară este în general mai scumpă în comparație cu formulele polimerice; cu toate acestea, rezultatele acestui studiu nu au demonstrat nicio diferență semnificativă în rezultatele dintre cele două. Din rezultatele acestui studiu și ale studiilor anterioare, nu există suficiente dovezi care să justifice utilizarea de rutină a formulei elementare în inițierea nutriției enterale pentru pacienții cu pancreatită acută.

Concluzii

Rezultatele unui studiu de cohortă retrospectiv utilizând o bază de date națională la scară largă nu au arătat beneficiile formulelor elementare în comparație cu formulele semi-elementare și polimerice la pacienții cu pancreatită acută. Se așteaptă o evaluare suplimentară a strategiei nutriționale alternative.