Registrator specialist în sănătate publică, Leeds Primary Care Trust, Marea Britanie, și medic generalist Locum, Leeds, Marea Britanie

Elizabeth Goyder FFPH

Lector clinic senior în sănătate publică, Școala de sănătate și cercetări conexe (ScHARR), Universitatea din Sheffeld, Marea Britanie

Autor corespondent: Dr. John J Featherstone
45 Victoria Street, Leeds LS7 4PA, Marea Britanie
Tel: +44 (0) 7962 138601
Fax: +44 (0) 113 3057649
E-mail: [e-mail protejat]

Data primirii: 15 noiembrie 2006; Data acceptată: 24 februarie 2007

Abstract

Cum se potrivește acest lucru cu calitatea asistenței medicale primare

Ce știm?

• Orientările clinice sugerează că pacienții cu factori de risc pentru diabet beneficiază de screening, dar cel mai bun mod de identificare a pacienților cu risc ridicat este incert.

• Obezitatea abdominală este un factor de risc pentru diabet.

• Dintre măsurile obezității abdominale, circumferința taliei este cel mai bun predictor al riscului diabetic care poate fi măsurat în mod curent în asistența medicală primară.

Ce adaugă această lucrare?

• Avantajul teoretic al circumferinței taliei față de indicele de masă corporală nu este demonstrat într-un program de screening din viața reală.

• În selectarea unei populații cu risc ridicat pentru screening sistematic, indicele de masă corporală este probabil mai practic decât circumferința taliei.

• Impactul diferiților parametri cheie în criteriile de includere a screening-ului este demonstrat și este util pentru a estima impactul potențial și rentabilitatea relativă a programelor viitoare.

Introducere

Prevalența diabetului zaharat de tip doi (DM) nediagnosticat a fost estimată a fi între 25% și 100% din cea diagnosticată, [1,2] sugerând că până la 14% dintre adulții cu vârsta peste 60 de ani pot avea această afecțiune . [3] Screeningul sistematic al populațiilor cu risc ridicat este recomandat de organizațiile cheie [4,5] și în cadrul Serviciului Național pentru Diabet, [6], deși marea majoritate a DM este diagnosticată în mod oportunist. Screeningul sistematic este efectuat pe scară largă doar în Marea Britanie ca parte a monitorizării de rutină a pacienților cu boli cardiovasculare.

Obezitatea centrală sau abdominală ca factor de risc pentru DM este bine documentată. [7,8] Chiar și după ajustarea pentru indicele de masă corporală (IMC), raportul talie-șold este asociat pozitiv cu hiperglicemia. [9] Dintre mai multe indicii utilizate pentru măsurarea obezității centrale, un număr tot mai mare de dovezi sugerează că circumferința taliei (WC) este cea mai precisă [10,11] și, de asemenea, cea mai bună măsură în predicția riscului diabetic [12], a fost dificil de cuantificat în termeni de prag de aplicat. [13]

Valoarea predictivă poate varia, de asemenea, în funcție de etnie și sex. [14,15]

Cu toate acestea, se știe puțin despre utilitatea WC ca măsurare de screening, fie ca instrument individual, fie ca adjuvant, utilizat pentru a îmbunătăți eficacitatea sau rentabilitatea programului. Studiile de până acum au produs rezultate echivoce la toți, cu excepția celor mai obezi. [16]

În fiecare program de screening, există un compromis între sensibilitate (și, prin urmare, beneficiu) și specificitate (și, prin urmare, cost, în ceea ce privește testarea ulterioară de diagnostic a celor fără afecțiune). Programul ideal de screening ar folosi atât măsuri sensibile, cât și măsuri specifice. Ne propunem să evaluăm performanța relativă a patru măsuri potențiale de screening: WC, IMC, vârstă și glucoză plasmatică, în ceea ce privește numărul de teste de screening și diagnostic efectuate (costuri) și numărul de cazuri diagnosticate (beneficiu sau rezultat ). Acest lucru va ajuta clinicienii și factorii de decizie politică, în estimarea rentabilității diferitelor strategii și, prin urmare, în proiectarea programelor viitoare.

Am folosit date de la Comitetul Național de screening pentru proiectul pilot pentru diabet, boli de inimă și accident vascular cerebral. [17] Aceasta a fost înființată în octombrie 2003, pentru a studia identificarea și screeningul persoanelor cu risc ridicat în zone cu etnie relativ prevalentă, multi-etnice, în cadrul asistenței primare.

Practicile pilot au fost finanțate pentru a oferi o evaluare a riscului cardio-vascular pentru toată populația lor de practică de peste 40 de ani. Subiecților supraponderali (definiți de IMC 25 kg/m2) li s-a oferit screeningul diabetic și testarea diagnosticului, după caz. Au fost colectate în timpul screeningului, date demografice și antropometrice suplimentare, inclusiv WC, sex, starea fumatului și etnia auto-raportată. Douăzeci de practici generale din șapte trusturi de asistență primară au prezentat date despre 16.795 de pacienți pe o perioadă de screening de doi ani.

Protocolul pilot a sugerat screening-ul diabetic numai pentru pacienții care erau supraponderali (IMC 25 kg/m 2) și cu vârsta peste 40 de ani fără DM preexistentă, folosind o glicemie capilară aleatorie (RCBG) ca instrument de screening și oferind teste diagnostice pentru cei a căror RCBG a fost de 6 mmol/l, utilizând un glucoză plasmatică în repaus alimentar sau un test standard de toleranță la glucoză pe cale orală, cu un al doilea test de confirmare, acolo unde a fost adecvat. Cei cu boli cardiovasculare preexistente s-au presupus că au fost examinați pentru DM în timpul îngrijirii de rutină pentru acea afecțiune și au fost excluși din analiză.

Datele complete au fost disponibile numai pentru cei eligibili pentru screeningul diabetic în cadrul pilotului, prin urmare, această populație din studiu a avut următoarele criterii de includere:

• cel puțin 40 de ani la sfârșitul pilotului (decembrie 2005)

• nu se cunoaște diabet preexistent

• nu se cunosc boli cardiovasculare preexistente

• o circumferință a taliei cunoscută în centimetri

testul de screening cunoscut (RCBG) rezultă în milimoli pe litru.

Pentru a identifica potențialul prejudecată care rezultă din selectarea unui subgrup de indivizi cu date complete, eșantionul studiului a fost comparat cu restul populației examinate în ceea ce privește vârsta, sexul, starea fumatului, istoricul familiei diabetice și etnia.

Datele au fost analizate folosind versiunea SPSS 12. Noi cazuri de DM au fost definite prin rezultatele testelor de diagnostic folosind criteriile OMS. [18] WC mediu al DM nou diagnosticat a fost comparat cu cei care nu au fost recent diagnosticați, folosind un test independent de eșantioane t. Pentru a evalua impactul potențial al variației WC-ului utilizat la selectarea eșantionului care urmează să fie selectat, setul de date selectat a fost bandat în intervale de 5 cm WC și analizat în funcție de:

• numărul de pacienți care ar necesita screening la fiecare interval (cei care au corespuns criteriilor de includere a studiului asupra cărora avem date valide)

• numărul de pacienți care ar necesita teste diagnozice la fiecare interval (cei cu un test de screening pozitiv)

• numărul de cazuri noi de DM (care au, de asemenea, un test de screening pozitiv).

Rezultatele sunt afișate în benzi cumulative cu calcularea numerelor necesare pentru ecranare și testare pentru fiecare caz nou de DM la fiecare bandă. Această analiză a fost efectuată, de asemenea, la diferite praguri ale IMC (25 kg/m 2), vârstă (40 ani) și rezultatul RCBG (6 mmol/l). Pentru a evalua utilitatea potențială a fiecăreia dintre cele patru măsurători de screening potențiale în diagnosticul ulterior al DM, am generat curbe de caracter care operează receptor (ROC) și am folosit zona de sub curbă ca măsură comparativă a performanței predictive pentru toate acele care a primit un test de diagnosticare. Această analiză a fost repetată separat la bărbați și femei, deoarece pragurile convenționale diferite pentru obezitatea abdominală au fost definite pentru ambele. Am dorit să explorăm dacă există vreo valoare suplimentară în a permite praguri diferite, între bărbați și femei, pentru această măsură sau pentru celelalte măsuri utilizate.

Rezultate

Descrierea eșantionului de studiu

Din setul de date pilot total (n = 16.795), Tabelele 1 și 2 detaliați eșantionul de studiu (n = 4343) format din pacienți invitați și care participă ulterior la screening dia-betic, cu criteriile de includere specificate și despre care avem date valide. Au existat 163 de cazuri nou diagnosticate de diabet, ceea ce a dat o prevalență neajustată a DM nediagnosticată de 3,75%.

este

Tabelul 1: Descrierea eșantionului de studiu (n = 4343): variabile continue