Yasin Sahin *

Informații despre autor și articol

Citați acest lucru ca

boală

Sahin Y (2020) Evaluarea clinică a copiilor cu boală celiacă: o experiență cu un singur centru. Arch Clin Gastroenterol 6 (2): 026-030. DOI: 10.17352/2455-2283.000074

Abstract

Context și obiective: Rezultatele clinice ale bolii celiace (CD) se modifică în timp. În loc de simptome clasice, cum ar fi diareea, întârzierea creșterii, balonarea abdominală, simptomele atipice, cum ar fi constipația cronică și durerea abdominală, pot fi singurul semn al CD. În acest studiu, ne-am propus să evaluăm caracteristicile clinice ale pacienților noștri cu CD.

Material si metode: Acest studiu retrospectiv a fost realizat în perioada martie 2017 - ianuarie 2019. 61 de copii cu CD au fost incluși în studiu. Aprobarea Comitetului Local de Etică a fost primită. Ca test inițial de diagnostic, testul IgA anticorp transglutaminazei țesutului (tTG) și testul IgA total au fost analizați la toți pacienții. Testul IgA anticorpului endomizial (EMA) a fost analizat la pacienții cu IgA tTG pozitiv. Dacă ambele teste celiace au fost detectate ca fiind pozitive, gastroduodenoscopia a fost efectuată pentru diagnosticul definitiv al CD.

Rezultate: Dintre cei 61 de pacienți, 37 (60,6%) au fost femei. Vârsta medie a pacienților a fost de 8,28 ± 4,28 ani. Testul IgA anticorp transglutaminazic țesut (tTG) a fost pozitiv la toți pacienții, apoi testul IgA anticorp endomizial (EMA) a fost analizat la acești pacienți. Testul IgA cu anticorpi endomiziali a fost, de asemenea, pozitiv la toți pacienții, cu excepția a trei. Rezultatele patologice ale pacienților noștri au fost Marsh 3a la 30 de pacienți, Marsh 3b la 19 pacienți și Marsh 3c la 12 pacienți. Istoricul familial pozitiv al CD a fost găsit la rudele de gradul întâi a 6 pacienți asimptomatici. Acei pacienți au fost diagnosticați cu CD după teste de screening celiac și biopsie endoscopică. Majoritatea pacienților noștri au avut mai mult de un simptom; 33 de pacienți (54,1%) au prezentat simptome clasice, cum ar fi eșecul de a prospera și diaree, iar 25 de pacienți (40,9%) au avut simptome non-clasice.

Concluzie: Rudele de gradul I ale pacienților celiaci, chiar dacă asimptomatici, și toți pacienții cu reclamații incerte și constatări anormale de laborator asociate cu CD ar trebui să fie evaluate pentru CD.

Textul articolului principal

Introducere

Boala celiacă (CD) este o boală sistemică mediată de imunitate declanșată de aportul de gluten la indivizii susceptibili genetic și caracterizată printr-o combinație de diferite grade de leziuni intestinale și prezența anticorpilor celiaci [1]. Prevalența sa este raportată a fi de aproximativ 1% [1]. Frecvența CD variază în funcție de regiunea geografică și de factorii genetici [1]. Într-un studiu realizat la școlari sănătoși din țara noastră, prevalența CD a fost raportată a fi de 0,47% [2].

Rezultatele clinice ale CD se modifică în timp. În locul simptomelor clasice, cum ar fi diareea, întârzierea creșterii, umflarea abdominală, simptomele atipice precum constipația cronică și durerea abdominală pot fi singurul semn al bolii celiace [1].

Riscul de a dezvolta CD este mai mare în diabetul zaharat de tip 1 (DM), sindromul Down, sindromul Turner, tulburările autoimune și rudele pacienților celiaci care au același tip de HLA [3-6].

Prevalența CD a crescut dramatic în ultimii 20-30 de ani datorită utilizării testelor serologice sensibile și specifice celiace și unei mai bune recunoașteri a CD de către medici. Chiar dacă testele de screening celiac sunt recomandate în grupurile de risc, majoritatea pacienților asimptomatici sunt încă nediagnosticați [7-10].

În acest studiu, ne-am propus să evaluăm caracteristicile clinice ale pacienților noștri cu CD.

Material si metode

Acest studiu retrospectiv a fost realizat în perioada martie 2017 - ianuarie 2019. 61 de copii cu CD au fost incluși în studiu. Acest studiu a fost realizat în conformitate cu principiile declarației de la Helsinki revizuite în 2013. De asemenea, s-a primit aprobarea Comitetului local de etică (09.01.2019-E.942120).

Dosarele, reclamațiile, caracteristicile demografice, caracteristicile clinice și de laborator ale pacienților au fost examinate retrospectiv. Ca test de diagnostic inițial, anticorpii transglutaminazei tisulari (tTG) IgA și testele IgA totale au fost analizați la toți pacienții [1]. Este planificată efectuarea IgG tTG la pacienții cu deficit de IgA [11]. Testul IgA anticorpului endomisial (EMA) a fost efectuat la pacienții cu IgA tTG pozitiv [1]. Atunci când este utilizat în combinație cu testele IgA EMA și tTG, sensibilitatea și specificitatea sunt apropiate de 95% sau mai mult [12].

Gastroduodenoscopia a fost efectuată la pacienții cu anticorpi celiaci pozitivi pentru a diagnostica CD și au fost obținute cel puțin 4 biopsii din duoden și 2 biopsii din bulb. Biopsiile endoscopice au fost evaluate în conformitate cu clasificarea Marsh [13].

analize statistice

Au fost utilizate statistici descriptive pentru frecvență, procent și medie ± deviație standard, care sunt parametri descriptivi. Testul t-eșantioane independente a fost utilizat pentru a compara variabilele numerice. Testul U Mann Whitney a fost utilizat pentru parametrii cu distribuție non-normală. Pachetul statistic pentru științele sociale pentru Windows, software-ul versiunea 13.0 (SPSS Inc, Chicago IL, SUA) a fost utilizat pentru analiza statistică.

Rezultate

Dintre cei 61 de pacienți, 37 (60,6%) au fost femei. Vârsta medie a pacienților a fost de 8,28 ± 4,28 ani (Tabelul 1). Testul IgA anticorp transglutaminazic tisular a fost pozitiv la toți pacienții, apoi testul EMA IgA a fost analizat la acești pacienți. Testul EMA IgA a fost detectat ca fiind pozitiv la toți pacienții, cu excepția a trei. Deoarece CD a fost considerat puternic, gastroduodenoscopia a fost, de asemenea, efectuată pe acei trei pacienți. Gastroduodenoscopia a fost efectuată la toți pacienții, au fost obținute cel puțin 4 biopsii din duoden și 2 biopsii din bulb. Deficitul de IgA nu a fost detectat la niciunul dintre pacienții noștri.

Tabelul 1: Caracteristicile demografice și de laborator ale pacienților.
Pacienți (n = 61)
Vârsta (ani) 8,28 ± 4,28
Sex (femeie/bărbat) 37/24
Înălțime (cm) 120,40 ± 22,28
Greutate (kg) 23,98 ± 12,12
Hemoglobina (g/dL) 11,68 ± 1,45
MCV 74,42 ± 8,09
Ferritin 12,04 ± 14,05
Folat 8,44 ± 3,47
Vitamina B12 353,67 ± 129,99
Vitamina D 18,83 ± 7,29
tTG IgA (U/ml) 132,79 ± 50,37
EMA IgA (U/ml) 124,78 ± 55,34
IgA totală (mg/dl) 133,65 ± 82,93
MCV: Volumul corpuscular mediu; tTG: anticorp tisular Transglutaminază; EMA: Anticorp Endomysial

Rezultatele patologice ale pacienților noștri au fost detectate ca Marsh 3a la 30 de pacienți, Marsh 3b la 19 pacienți și Marsh 3c la 12 pacienți.

Doar unul dintre cei 61 de pacienți avea greață cronică. Atât testul tTG IgA, cât și testul IgA anticorp EMA au fost detectate ca fiind pozitive. Modificările histopatologice ale Marsh 0 au fost detectate în prima biopsie endoscopică. În urmărirea ambulatorului, ambii anticorpi celiaci au fost găsiți din nou pozitivi. În cea de-a doua biopsie endoscopică, au fost detectate modificările histopatologice ale Marsh 2 și infecția moderată cu Helicobacter pylori (HP). Controlul biopsiei endoscopice a fost efectuat la 3 luni de la terapia de eradicare a HP, modificările Marsh 3a au fost detectate în duoden și apoi a fost diagnosticat CD.

Majoritatea pacienților noștri au avut mai mult de un simptom; 33 de pacienți (54,1%) au prezentat simptome clasice, cum ar fi eșecul de a prospera și diaree, iar 25 de pacienți (40,9%) au prezentat simptome neclasice (Tabelul 2). Întârzierea creșterii a fost detectată la 28 de pacienți (45,9%), constipație la 10 pacienți (16,4%) și anorexie la 4 pacienți (6,5%).

Masa 2: Plângerile prezentate de pacienți.
Nr. Pacienți (%)
Deficiență de creștere 29 (47,5%)
Durere abdominală 9 (14,7%)
Comstipatie 9 (14,7%)
Anorexie 4 (6,5%)
Diaree și episoade de constipație 2 (3,2%)
Diaree 2 (3,2%)
Balonare 2 (3,2%)
Greaţă 1 (1,6%)
Incapacitatea de a slăbi 1 (1,6%)
Subponderalitate 1 (1,6%)

Istoricul familial pozitiv al CD a fost găsit la rudele de gradul întâi a 6 pacienți asimptomatici. Acei pacienți fără simptome au fost diagnosticați cu CD după teste de screening celiac și gastroduodenoscopie.

Unul dintre pacienții noștri, care are un istoric familial pozitiv de CD, a prezentat întârzierea creșterii. Ambele teste IgA pentru anticorpi tTG și EMA s-au găsit pozitive. La acest pacient s-a efectuat gastroduodenoscopie, s-au detectat ulcere milimetrice multiple în corpus, iar scorul de clasificare Marsh 0 a fost detectat în duoden și bulbus. După șase luni, ambii anticorpi celiaci au fost găsiți din nou pozitivi. Modificările histopatologice ale lui Marsh 3c au fost detectate în bec, iar apoi CD-ul a fost diagnosticat.

Unul dintre pacienții noștri cu DM de tip 1 diagnosticat în urmă cu 11 ani a fost supus gastroduodenoscopiei din cauza ambilor anticorpi celiaci pozitivi. Rezultatul patologic a fost compatibil cu scorul de clasificare Marsh 2. De asemenea, pacientul a avut întârzierea creșterii și constipație. S-a aflat că a avut o dietă fără gluten timp de 20 de zile înainte de endoscopie. După 2 luni cu dieta normală, inclusiv gluten, ambii anticorpi celiaci au fost detectați ca fiind pozitivi. A doua biopsie endoscopică a fost efectuată și s-au detectat modificările Marsh 3a compatibile cu CD.

Ulcerele milimetrice multiple au fost detectate în bulbul unui alt pacient cu întârziere a creșterii, o evaluare clară pentru CD nu a putut fi făcută din cauza leziunilor ulcerative. De asemenea, am găsit un grad ridicat de infecție cu helicobacter pylori în biopsia antrului. Gastroduodenoscopia a fost efectuată la 3 luni de la eradicarea infecției HP, au fost detectate modificările Marsh 3a, iar apoi pacientului i s-a diagnosticat CD.

Un pacient în vârstă de 17 ani cu constipație și incapabil să slăbească în ciuda unei diete fără gluten a fost internat. Învățase o dietă fără gluten prin intermediul rețelelor sociale. Ea a îngrășat 5 kg în 2 luni după o dietă fără gluten. Ambii anticorpi celiaci au fost găsiți pozitivi, iar gastroduodenoscopia a fost efectuată. Biopsia endoscopică a dezvăluit Marsh 3a compatibil cu CD, iar apoi a fost diagnosticată cu CD.

Dintre cei 61 de pacienți, 7 (11,4%) diagnosticați cu CD aveau DM de tip 1; 3 aveau hipotiroidism, 1 aveau sindrom Down; 1 avea atât sindromul Turner, cât și tiroidita Hashimoto (Tabelul 3).

Tabelul 3: Condițiile, care sunt asociate cu un risc ridicat de boală celiacă, care însoțesc boala celiacă.
Nr. Pacienți (%)
Diabetul zaharat de tip 1 7 (11,4%)
Hipotiroidism 2 (3,2%)
Sindromul Down 1 (1,6%)
Sindromul Turner și tiroidita Hashimoto 1 (1,6%)
Istorie celiacă pozitivă la frați 5 (8,1%)
Istorie celiacă pozitivă la tată 1 (1,6%)
Istorie celiacă pozitivă la rudele de gradul II 3 (4,9%)

Discuţie

Într-o analiză sistematică și meta-analiză, prevalența CD-ului dovedit prin biopsie a fost raportată a fi de 0,7%, iar seroprevalența sa de 1,4% [14].

Pacienții celiaci pot prezenta, de asemenea, simptome gastro-intestinale, simptome extraintestinale sau fără simptome. Constatările clasice ale CD legate de sistemul gastro-intestinal sunt pierderea în greutate, steatoreea și diareea din cauza malabsorbției [1]. Aproximativ 50% dintre pacienții celiaci au prezentat constatări extraintestinale sau atipice, cum ar fi anemie, osteoporoză, dermatită herpetiformă, probleme neurologice și hipoplazie cu smalț dentar [15]. Compatibil cu literatura, simptomele clasice au fost prezente la 54,1% din pateintele noastre și simptomele neclasice la 40,9%.

Constatările prezentate la pacienții diagnosticați cu CD se modifică în timp, în special la copiii mai mari. Descoperirile mai ușoare ale CD sunt prezente la acești pacienți [16,17]. Prin urmare, diagnosticul de CD poate fi trecut cu vederea și poate fi dificil de diagnosticat CD la acești pacienți. În paralel cu literatura de specialitate, un pacient cu o înălțime de 177 cm (percentila 75) și o greutate de 55 kg (percentila a 10-a) a prezentat plângerea greutății reduse. La examinările de laborator au fost detectate anemii cu deficit de fier și anticorpi celiaci pozitivi. S-a efectuat gastroduodenoscopie și s-au detectat modificări histopatologice ale Marsh 3a compatibile cu CD în duoden. Cu o dietă fără gluten, pacientul a câștigat 5 kg în trei luni.

Un pacient în vârstă de 17 ani cu constipație și incapabil să slăbească în ciuda unei diete fără gluten a fost internat. A îngrășat 5 kg în 2 luni după o dietă fără gluten. Ambele teste de anticorpi tTG și EMA IgA au fost găsite pozitive, iar gastroduodenoscopia a fost efectuată la acest pacient. Biopsia endoscopică a dezvăluit Marsh 3a compatibil cu CD. Apoi, pacientul care a aplicat cu simptome atipice, a fost diagnosticat și cu CD în conformitate cu literatura [16,17].

Aproximativ 10% din istoricul familial pozitiv de CD a fost raportat la rudele de gradul I ale pacienților cu celiaci [18,19]. În paralel cu aceste studii, 6 dintre pacienții noștri (9,83%) au avut un istoric familial pozitiv de CD la rudele lor de gradul I.

Dintre pacienți, 39,7% au avut o întârziere a creșterii, 18,9% au avut anemie și 12,1% au avut constipație într-un studiu recent [20]. În concordanță cu acest studiu, 28 dintre pacienții noștri (45,9%) au avut întârzieri de creștere, 9 dintre pacienții noștri (14,7%) au avut anemie și 9 dintre pacienții noștri (14,7%) au avut constipație.

Majoritatea pacienților noștri au avut mai mult de un simptom în concordanță cu literatura (1,18,19); au fost detectate simptomele clasice, cum ar fi eșecul de a prospera și diareea la 33 de pacienți (54,1%) și simptomele neclasice la 25 de pacienți (40,9%). De asemenea, au fost detectate întârzieri de creștere la 28 de pacienți (45,9%), constipație la 9 pacienți (14,7%), dureri abdominale cronice la 9 pacienți (14,7%) și anorexie la 4 pacienți (6,5%).

S-a raportat că 10,8-62,0% dintre pacienții celiaci nou diagnosticați au deficit de vitamina D (18,21,22). În studiul actual, deficitul de vitamina D a fost găsit la 38 dintre pacienții noștri (62,2%). Motivul ratei ridicate a deficitului de vitamina D detectat la pacienții noștri se poate datora utilizării insuficiente a soarelui, a numărului ridicat de pacienți cu nivel socio-economic scăzut și legat de malnutriție.

Într-un studiu, diabetul zaharat de tip 1 (DM) a fost detectat la 9,4% dintre pacienții celiaci, hipotiroidismul la 4,4% și sindromul Down la 0,6% [18]. În conformitate cu acest studiu, 7 pacienți (11,4%) aveau DM de tip 1, 2 pacienți (3,2%) aveau hipotiroidism, 1 pacient (1,6%) prezentau sindrom Down, 1 pacient avea atât sindromul Turner, cât și tiroidita Hashimoto.

Anemia cu deficit de fier este o complicație tipică a malabsorbției în CD [23]. Compatibil cu literatura, 8 dintre pacienții noștri (13,1%) aveau anemie cu deficit de fier refractar la momentul diagnosticului.

Intensitatea leziunii patologice este de la proximală la distală în CD. Uneori, atrofia viloasă este văzută doar în mucoasa bulbusului [24-26]. În conformitate cu literatura de specialitate, rezultatele patologice compatibile cu CD au fost detectate numai în mucoasa bulbus a 8 pacienți (13,1%) în studiul actual. Prin urmare, cel puțin 4 biopsii din duoden și 2 biopsii din bulb trebuie obținute de la pacienți care sunt considerați a avea CD, considerând în același timp că descoperirile patologice ale CD pot fi văzute numai în bulb.

Deoarece pacienții celiaci pot prezenta simptome ale sistemului gastrointestinal, simptome extraintestinale, constatări atipice sau fără simptome, majoritatea pacienților celiaci încă nu sunt diagnosticați [14,27-29].

În studiul nostru, 20 de pacienți (32,7%) din grupul de risc cu CD au fost fie asimptomatici, fie au prezentat constatări atipice, apoi au fost diagnosticați cu CD ca urmare a unei evaluări atente. După cum este compatibil cu literatura de specialitate, aproximativ 1/4 din pacienții noștri au prezentat simptome atipice, cum ar fi dureri abdominale cronice și constipație, iar aceste simptome au fost prezente în cea mai mare parte la copiii mai mari [1,16,17].

Concluzie

Majoritatea pacienților celiaci sunt încă nediagnosticați, pacienții diagnosticați cu CD constituind doar tipul de aisberg. Acești pacienți prezintă riscul de a dezvolta complicații pe termen lung ale CD, cum ar fi întârzierea creșterii, infertilitate, osteoporoză și tumori maligne. Pentru a preveni aceste complicații pe termen lung, diagnosticul precoce al CD este crucial. În studiul actual, aproximativ 1/3 dintre pacienții noștri diagnosticați cu CD au fost fie asimptomatici, fie au prezentat constatări atipice. Toți pacienții cu simptome atipice sau simptome vagi, cu constatări anormale de laborator asociate cu CD și cei care se află în grupul de risc pentru CD, chiar dacă sunt asimptomatici, trebuie evaluați cu atenție pentru CD.

Aprobare etică: Studiul a fost aprobat de comitetul de etică instituțional.