Abstract

fundal

Canulația arterială este de obicei indicată atât pentru eșantionare, cât și pentru monitorizarea presiunii invazive. Accesul la arterele radiale este din ce în ce mai favorizat față de alte locuri pentru canulația arterială. Cu toate acestea, canulația radială la pacienții cu obezitate morbidă este o provocare anestezică.

Acest studiu evaluează efectul infiltrării subcutanate a nitroglicerinei asupra canulației arterei radiale la pacienții obezi morbid. Șaizeci de pacienți au fost alocați în mod aleatoriu în două grupuri egale, în funcție de infiltratul subcutanat utilizat înainte de canularea arterei radiale. În grupul LN, seringa conține 0,2 ml nitroglicerină (NTG) plus 0,8 ml clorhidrat de lidocaină 2%, în timp ce în grupul L, seringa este umplută cu 1 ml lignocaină 2%.

Rezultate

Infiltrarea subcutanată a amestecului de lignocaină-NTG în grupul LN a dus la o creștere semnificativă a dimensiunilor arteriale în comparație cu lignocaina singură în grupul L. În consecință, o rată de succes globală semnificativ mai mare, succesul primei încercări a fost observat în grupul LN. De asemenea, timpul de inserție și numărul de încercări au fost semnificativ mai mici în grupul LN în raport cu grupul L.

Concluzii

Infiltrarea subcutanată a nitroglicerinei amestecată cu o lignocaină înainte de canulația arterei radiale ghidate cu ultrasunete crește rata de succes a procedurii fără efecte secundare detectate.

fundal

Clinicienii se ocupă din ce în ce mai mult de pacienții cu obezitate morbidă. La pacienții cu obezitate morbidă, prelevarea de probe dificile și problemele întâmpinate cu monitorizarea neinvazivă a tensiunii arteriale fac din canulația arterială o abilitate esențială. Accesul arterial poate fi utilizat în scopuri perioperatorii sau pentru proceduri trans-radiale pentru intervenții coronariene sau carotide (Turan și colab. 2015; Sandhu și colab. 2017).

Accesul la arterele radiale este preferat față de alte locuri pentru canulația arterială datorită incidenței mai mici a sângerării, hemostazei mai bune, satisfacției mai mult a pacientului și a ambulației imediate. Cu toate acestea, canulația arterei radiale este din punct de vedere tehnic mai solicitantă și mai dificilă, cu rate relativ mai mari de eșec și complicații legate de procedură (Attaran și colab. 2008; Candemir și colab. 2009). Acest lucru este probabil legat de faptul că artera radială are un calibru mai mic și un mediu muscular mare cu o vasoconstricție mediată de receptor mai mare comparativ cu alte artere similare (Attaran și colab. 2008; Candemir și colab. 2009; Pancholy și colab. 2006; Kwok și colab., 2015).

Au fost studiate mai multe tehnici, fie pentru a facilita dificultățile cu cateterizarea arterei radiale la obezii morbiți, fie pentru a reduce complicațiile legate de procedură, în special spasmul arterial (Ezhumalai 2016; Turan și colab. 2016; Ezhumalai și colab. 2014).

În acest studiu, nitroglicerina subcutanată (NTG) a fost utilizată pentru a facilita canulația arterei radiale care vizează scăderea timpului de inserție, creșterea ratei de succes și reducerea complicațiilor asociate.

Metode

Acest studiu prospectiv randomizat, dublu-orb, a fost realizat din mai 2015 până în decembrie 2016. După aprobarea consiliului de cercetare instituțională (R/16.12.76) și a registrului studiilor clinice (ID ClinicalTrials.gov: NCT03006640), a fost obținut un consimțământ informat scris de la pacienții obezi morbid programați pentru operații abdominale elective cu un plan anestezic care necesită canulație arterială. Pacienții au fost de ambele sexe, cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani, și indicele de masă corporală (IMC) mai mare de 35. Criteriile de excludere au inclus + testul Allen modificat, coagulopatia (raportul normalizat internațional, ≥ 1,5; μL), boală arterială periferică, deformări ale mâinilor și infecție sau arsură la locul inserției.

În funcție de rezultatele unui studiu anterior (Abdalla și colab. 2017), timpul mediu necesar pentru canularea arterei radiale ghidate cu ultrasunete a fost de 28 s, cu o abatere standard de 9 s. Am considerat că o scădere cu 20% a timpului de inserție este semnificativă din punct de vedere clinic. Presupunând o eroare față-verso de tip I de 0,05 și o putere de 0,80, a fost necesară o dimensiune estimată a eșantionului de 30 de pacienți per grup. Pacienții au fost împărțiți aleatoriu în două grupuri egale în conformitate cu protocolul de studiu: grupul L (n = 30) unde 1 m de lignocaină Hcl 1% va fi injectat subcutanat înainte de canulația arterială și grupul LN (n = 30) unde infiltratul subcutanat este compus dintr-un amestec de 0,2 ml nitroglicerină (NTG) plus 0,8 ml clorhidrat de lidocaină Fig. 1.

peri-arteriale

Diagrama fluxului de studiu

Testul Allen modificat a fost făcut pentru toți pacienții și sa confirmat a fi negativ înainte de a continua. Pacienții au fost așezați în decubit dorsal în timpul procedurii. Brațul nedominant era sprijinit pe o suprafață plană. Dorsiflexia moderată a încheieturii mâinii a fost menținută de un prosop situat dorsal. Mâna a fost fixată de suprafața de lucru cu bandă adezivă. Ulterior, antebrațul a fost sterilizat și drapat. Gelul traductor cu ultrasunete a fost pus în contact cu sonda superficială (transductor Toshiba Xario, Japonia, PLT 805AT) și apoi sonda și conexiunea sa au fost filetate într-un capac steril. Vizualizarea transversală a fost utilizată în toate cazurile. Inițial, mașina a fost setată la un mod prestabilit MSK (frecvență, 8 MHz; adâncime, 3 cm); acestea, câștigul și adâncimea au fost modificate pentru a obține cea mai acceptată vizualizare de către operator. Același sistem cateter-ac (Leadercath Arterial; Vygon, Regatul Unit) a fost utilizat pentru canulația arterială în toate cazurile.

Un anestezist independent a pregătit amestecul de infiltrat. În grupul LN, seringa conține 0,2 ml NTG (NITRONAL 1 mg/ml, Sunny Pharmaceutical, Egipt) plus 0,8 ml clorhidrat de lidocaină 2% (clorhidrat de lidocaină 2%, Pharmacell, Egipt), în timp ce în grupul L, seringa este umplut cu 1 ml de lignocaină 2% (clorhidrat de lidocaină 2%, Pharmacell, Egipt). Seringa de insulină a fost livrată operatorului orb care a infiltrat-o subcutanat de-a lungul cursului arterei radiale la locul de inserție planificat, așa cum este determinat de ghidarea cu ultrasunete.

S-au documentat caracteristicile bazale ale pacientului, vârsta, greutatea, înălțimea, ritmul cardiac (HR) și presiunea arterială medie (MAP). Diametrul arterei radiale și suprafața au fost înregistrate înainte și după infiltrarea subcutanată. Timpul necesar canulării radiale a fost definit ca timpul scurs de la puncția pielii până la inserarea cateterului. Au fost, de asemenea, documentate o serie de încercări necesare pentru canularea arterei radiale. O încercare este considerată eșuată dacă acul este retras din piele. Dacă operatorul nu a putut canula artera radială după trei încercări, procesul este considerat eșuat. De asemenea, a fost înregistrat numărul de retrageri necesare înainte de canularea cu succes. Pacienții au fost urmăriți timp de 24 de ore după complicații legate de procedură (hematom, spasm, infecție, tromboză).

Datele au fost colectate și analizate folosind software-ul SPSS (SPSS Inc., versiunea 22, Chicago: SPSS Inc). Datele continue au fost testate pentru normalitatea distribuției, în cazul în care datele distribuite în mod normal au fost prezentate ca medie ± SD, în timp ce datele distribuite în mod normal au fost prezentate ca mediană (interval intercuartil). Datele categorice și nominale au fost prezentate ca număr și sau procent. Eșantion independent t testul și testul chi-pătrat au fost utilizate pentru a detecta diferențele statistice între cele două grupuri. P valoarea a fost considerată semnificativă dacă este mai mică de 0,05.

Rezultate

În acest studiu, 60 de pacienți au fost repartizați în două grupuri; grupa L (n = 30) și grupul LNn = 30). Tabelul 1 arată că pacienții din ambele grupuri au fost asortate statistic în ceea ce privește caracteristicile demografice bazale (vârstă, greutate, înălțime, IMC, HR, MAP). În mod similar, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între cele două grupuri studiate în ceea ce privește dimensiunile bazale ale arterei radiale (transversală, longitudinală și suprafața) (Fig. 2).

Dimensiunile arterei radiale înainte și după infiltrarea subcutanată în ambele grupuri. *P valoarea este considerată semnificativă mai mică de 0,05

Infiltrarea subcutanată a amestecului de lignocaină-NTG în grupul LN a dus la o creștere semnificativă a dimensiunilor arteriale în comparație cu lignocaina singură în grupul L (Fig. 2 și 3). În consecință, o rată de succes globală semnificativ mai mare, succesul primei încercări a fost observat în grupul LN. De asemenea, timpul de inserție și numărul de încercări au fost semnificativ mai mici în grupul LN în raport cu grupul L, Fig. 4. Nu au fost înregistrate complicații legate de procedură în ambele grupuri. Modificările hemodinamice peri-procedurale sunt prezentate în Tabelul 2. În ciuda grupurilor LN care prezintă o creștere minimă a HR și o scădere a MAP, acest efect nu a atins nivelul clinic sau statistic semnificativ.

Imagistica cu ultrasunete a arterei radiale înainte și după infiltrarea subcutanată a NTG

Caracteristicile încercărilor de canulare a arterei radiale în ambele grupuri studiate. *P valoarea este considerată semnificativă mai mică de 0,05

Discuţie

În acest studiu prospectiv randomizat, adăugarea infiltrării subcutanate a NTG la lignocaină, în timpul canulației arteriale la obezul morbid, a dus la o creștere semnificativă a dimensiunilor arterei radiale comparativ cu lignocaina în monoterapie. Această dilatație arterială a dus la o vizualizare arterială mai bună prin ultrasunete, rezultând o rată de succes semnificativ mai mare, un timp de inserție mai mic și un număr mai mic de încercări.

NTG a fost utilizat pe scară largă fie pentru a preveni, fie pentru a trata spasmul arterei radiale în timpul procedurilor trans-radiale. Au fost utilizate diferite căi, inclusiv injecție intra-arterială, aplicare topică, infiltrare subcutanată și tablete sublinguale. Majoritatea acestor studii au avut loc în timpul procedurilor coronariene angiografice.

Efectele preferabile ale adăugării de nitrați la lidocaină infiltrată local înainte de canularea arterei radiale au fost demonstrate de Ouadhour și colab. ca o rată de succes mai mare, un număr mai mic de încercări și un timp de acces mai scurt la 42 de pacienți programați pentru intervenții coronariene (Ouadhour și colab. 2008). În același studiu, utilizarea nitraților nu a fost asociată cu complicații crescute sau consecințe hemodinamice.

În concordanță cu rezultatele noastre, NTG infiltrat subcutanat duce la vasodilatație semnificativă a arterei radiale. Acest lucru a fost asociat cu incidența mai mică a spasmului arterial și palpabilitatea îmbunătățită. De asemenea, un număr de puncții și timpul de inserție au fost mai mici atunci când NTG a fost adăugat la amestecul de lignocaină versus lignocaină-soluție salină (Ezhumalai și colab. 2014).

În studiul realizat de Pancholy și colegii săi, NTG subcutanat a reușit să amelioreze spasmul arterial mai eficient decât administrarea sistemică. Acest lucru a fost, de asemenea, asociat cu un răspuns hemodinamic mai mic (Pancholy et al. 2006).

Siguranța NTG subcutanat a fost investigată comparativ cu alte căi de administrare NTG și, de asemenea, comparativ cu alți agenți spasmolitici, cum ar fi verapamil (Caputo și colab. 2011). Verapamilul este asociat cu hipotensiune arterială și bradicardie care limitează utilizarea acestuia într-un caz de disfuncție ventriculară stângă (Ho și colab. 2012). De asemenea, nu a putut produce niciun efect superior în comparație cu NTG (Chen și colab. 2006).

Deși administrarea sistemică de nitroglicerină, fie sublinguală, intravenoasă sau intra-arterială, ar putea îmbunătăți condițiile de canulație, se asociază efecte secundare sub formă de hipotensiune arterială, tahicardie și cefalee (Pancholy și colab. 2006. Aceste efecte secundare nu au fost detectate când a fost utilizată ruta subcutanată (Turan și colab. 2016; Ouadhour și colab. 2008; Chugh și colab. 2015).

Concluzii

Rezultatele acestui studiu sugerează că infiltrarea subcutanată a nitroglicerinei amestecată cu o lignocaină înainte de canularea arterei radiale ghidate de SUA crește rata de succes a procedurii fără efecte secundare detectate. Din câte știm, acesta este primul studiu care abordează utilizarea infiltrației subcutanate NTG pentru facilitarea canulației arterei radiale la populația cu obezitate morbidă. Sunt încurajate studii suplimentare pentru a stabili utilizarea sa de rutină.

Referințe

Abdalla UEM, Elmaadawey A, Kandeel A (2017) Abordare oblică pentru cateterizarea arterei radiale ghidate cu ultrasunete vs abordări transversale și longitudinale, un studiu randomizat. J Clin Anesth 36: 98–101

Attaran S, John L, El-Gamel A (2008) Utilizarea clinică și potențială a agenților farmacologici pentru a reduce spasmul arterei radiale în chirurgia arterelor coronare. Ann Thorac Surg 85: 1483–1489

Candemir B, Kumbasar D, Turhan S, Kilickap M, Ozdol C, Akyurek O și colab. (2009) Facilitarea canulației arterelor radiale prin administrarea subcutanată periradială de nitroglicerină. J Vasc Interv Radiol 20: 1151-1156

Caputo RP, Tremmel JA, Rao S, Gilchrist IC, Pyne C, Pancholy S și colab. (2011) Acces arterial transradial pentru proceduri coronare și periferice: rezumat executiv de către comitetul transradial al SCAI. Catheter Cardiovasc Interv 78: 823-839

Chen CW, Lin CL, Lin TK, Lin CD (2006) Un regim simplu și eficient pentru prevenirea spasmului arterei radiale în timpul cateterismului coronarian. Cardiologie 105: 43–47

Chugh SK, Chugh Y, Chugh S (2015) Cum să abordăm complicațiile în procedurile radiale: vârf și trucuri. Indian Heart J 67: 275-281

Ezhumalai B (2016) Spasm pre-canular în timpul accesului transradial pentru proceduri coronare: poate fi prevenit? ARC J Cardiol 2: 4–5

Ezhumalai B, Satheesh S, Jayaraman B (2014). Indian Heart J 66: 593-597

Ho HH, Jafary FH, Ong PJ (2012) Spasmul arterei radiale în timpul cateterismului cardiac transradial și intervenția coronariană percutanată: incidență, factori predispozanți, prevenire și gestionare. Cardiovasc Revascularization Med 13: 193–195

Kwok CS, Rashid M, Fraser D, Nolan J, Mamas M (2015) Vasodilatatoare intra-arteriale pentru a preveni spasmul arterei radiale: o analiză sistematică și o analiză combinată a studiilor clinice. Revascularizarea Cardiovasc Med 16: 484–490

Ouadhour A, Sideris G, Smida W, Logeart D, Stratiev V, Henry P (2008) Utilitatea azotatului subcutanat pentru acces radial. Catheter Cardiovasc Interv 72: 343-346

Pancholy SB, Coppola J, Patel T (2006) Administrarea subcutanată de nitroglicerină pentru a facilita canularea arterei radiale. Catheter Cardiovasc Interv 68: 389-391

Sandhu K, Butler R, Nolan J. Avizul experților: Proceduri de arteră coronariană transradială: sfaturi pentru succes. Interviu Cardiol. 2017; 12 (1): 18-24.

Turan B, Dasli T, Erkol A, Erden I (2015) Eficacitatea nitroglicerinei sublinguale înainte de puncție comparativ cu nitroglicerina intra-carterială convențională în procedurile transradiale: un studiu randomizat. Cardiovasc Revascularization Med 16: 391-396

Turan B, Erkol A, Yılmaz F, Can MM, Erden I (2016) Incidența și predictorii leziunii arterei radiale în urma procedurilor transradiale: încă un beneficiu al blocării sistemului renină - angiotensină? Cardiol J 23: 64-70