• Sindroame coronare acute
  • Managementul anticoagulării
  • Aritmii și EP clinic
  • Chirurgie cardiacă
  • Cardio-Oncologie
  • Bolile congenitale ale inimii și cardiologia pediatrică
  • Hub COVID-19
  • Diabetul și boala cardiometabolică
  • Dislipidemie
  • Cardiologie geriatrică
  • Insuficiență cardiacă și cardiomiopatii

  • Actualizări clinice și descoperiri
  • Pledoarie și politici
  • Perspective și analiză
  • Acoperirea întâlnirii
  • Publicații membre ACC
  • Podcast-uri ACC
  • Vizualizați toate actualizările de cardiologie
  • Calea de întreținere colaborativă (CMP)
  • Seria Educație COVID-19
  • Resurse
  • Ghid educațional
  • Înțelegerea MOC
  • Galerie de imagini și diapozitive
  • Întâlniri
    • Sesiunea științifică anuală și evenimente conexe
    • Întâlniri capitulare
    • Întâlniri live
    • Întâlniri live - internaționale
    • Webinarii - Live
    • Webinarii - OnDemand
  • Pledoarie la ACC
  • Cariere în cardiologie
  • Truse de instrumente clinice
  • Portalul pentru bunăstarea clinicianului
  • Diversitate si includere
  • Căi de decizie a consensului expert
  • Infografie
  • Aplicații mobile și web
  • Programe de calitate

Descriere:

Deși diureticele intravenoase (IV) sunt utilizate în mod obișnuit în practica clinică, doza optimă și calea de administrare nu sunt bine înțelese. În plus, studiile observaționale au demonstrat agravarea creatininei și a rezultatelor clinice cu doze mai mari de furosemid. În consecință, studiul DOSE a încercat să evalueze siguranța și eficacitatea diferitelor strategii de dozare diuretică la pacienții cu insuficiență cardiacă acută decompensată (ADHF).

optimizare

Ipoteză:

Studiul DOSE a urmărit să evalueze siguranța și eficacitatea a două strategii de dozare a furosemidului la pacienții cu ADHF: 1) cale de administrare (Q12 ore bolus vs. perfuzie continuă) și 2) dozare (intensificare scăzută la 1x doză orală vs. mare intensificare la 2,5x doză orală).

Design de studiu

Pacienți înscriși: 308
Urmărire medie: 60 de zile
Vârsta medie a pacientului: Vârsta medie: 66 de ani
Femeie: 27
Fracția medie de ejecție: 35

Populații de pacienți:

  • ≥18 ani
  • Diagnosticul clinic prealabil al IC cu utilizarea zilnică la domiciliu a diureticului buclă orală timp de cel puțin 1 lună
  • Doza orală zilnică de furosemid ≥80 mg și ≤240 mg (sau echivalent)
  • Identificat în termen de 24 de ore de la internarea în spital
  • IC definită de cel puțin un simptom și un semn
  • Nevoia anticipată de diuretice cu buclă intravenoasă timp de cel puțin 48 de ore
  • Disponibilitatea de a furniza consimțământul informat

Excluderi:

  • Tratament vasoactiv IV primit sau planificat (inotrope, vasodilatatoare) sau terapie cu ultra-filtrare pentru IC
  • Tensiunea arterială sistolică 3,0 mg/dl la momentul inițial sau terapia de substituție renală
  • BNP 0,3 mg/dl în orice moment în primele 72 de ore)
  • Eșecul tratamentului (IC persistentă, agravarea insuficienței renale sau decesul)
  • Indicați durata de spitalizare a spitalizării
  • Deces, re spitalizare sau vizită la serviciul de urgență în decurs de 60 de zile

Medicament/Proceduri utilizate:

Pacienții au fost randomizați într-un design factorial 2 x 2 la bolus Q12 ore versus perfuzie continuă sau intensificare scăzută la 1x doză orală versus intensificare ridicată la 2,5x doză orală de furosemid. La aproximativ 48 de ore după randomizare, pacienții pot fi trecuți la diuretice orale, pot continua cu aceeași strategie sau pot suferi o creștere a dozei cu 50%, după cum se consideră adecvat.

Medicamente concomitente:

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei/blocanți ai receptorilor angiotensinei (64%), beta-blocanți (83%), antagoniști ai aldosteronului (28%)

Principalele constatări:

Un total de 308 de pacienți au fost randomizați într-un mod factorial 2 x 2. Fracția medie de ejecție a fost de 35 ± 18%, cu o doză inițială de furosemid de 131 mg/zi. Aproximativ 57% dintre pacienți au avut cardiomiopatie ischemică, 53% au avut fibrilație atrială sau flutter atrial și 51% au avut diabet. Presiunea arterială sistolică medie a fost de 119 mm Hg, cu o frecvență cardiacă medie de 78 bpm. Sodiul mediu a fost de 138 mg/dl, iar creatinina medie a fost de 1,6 mg/dl. Peptida natriuretică N-terminală de tip B (NT-proBNP) a fost de 7439 pg/ml.

Nu a existat nicio diferență între dozarea Q12 și perfuzia continuă de furosemid pe zona scării analogice vizuale (VAS) de sub curbă (ASC) (4236 vs. 4373, p = 0,47). Modificarea creatininei a fost, de asemenea, similară (0,05 vs. 0,07 mg/dl, p = 0,45). Obiective secundare, cum ar fi pierderea de volum net (4237 vs. 4249 ml, p = 0,89),% eșec al tratamentului (38% vs. 39%, p = 0,88), modificarea greutății la 72 de ore (-6,8 vs. 8,1 lbs, p = 0,20), dispnee ASV ASC la 72 de ore (4456 vs. 4699, p = 0,36) și durata șederii (5 față de 5 zile, p = 0,97) au fost similare între cele două brațe. Incidența unui compozit de deces, rehospitalizare sau vizită la secția de urgență a fost similară între cele două brațe (raport de risc [HR] 1,15, interval de încredere 95% [CI] 0,83-1,60, p = 0,41).

Pentru intensificarea scăzută și ridicată a analizei de dozare a furosemidului, nu a existat nicio diferență cu privire la ASC VAS (4171 vs. 4430, p = 0,06). Modificarea creatininei a fost, de asemenea, similară (0,04 vs. 0,08 mg/dl, p = 0,21). Obiective secundare, cum ar fi pierderea de volum net (3575 vs. 4899 ml, p = 0,001), modificarea greutății la 72 de ore (-6,1 față de 8,7 lbs, p = 0,011) și ASP ASV de dispnee la 72 de ore (4478 vs. 4688, p = 0,04) au fost semnificativ mai slabe în brațul cu intensificare scăzută, comparativ cu brațul cu intensificare ridicată, respectiv.

Alte rezultate, cum ar fi durata șederii (6 vs. 5 zile, p = 0,55), și% eșecul tratamentului (37% față de 40%, p = 0,56) au fost similare între cele două brațe. Procentul de pacienți cu o creștere a creatininei> 0,3 mg/dl în decurs de 72 de ore a fost mai mic în brațul cu intensificare scăzută (14% față de 23%, p = 0,04). Cu toate acestea, acest lucru a fost tranzitoriu, deoarece nu a existat nicio modificare generală în creatinină sau cistatină C între cele două grupuri. De asemenea, nu a existat nicio diferență între cele două grupuri în creatinina serică în perioada de urmărire de 60 de zile. Incidența unui compozit de deces, rehospitalizare sau vizită la secția de urgență a fost similară între cele două brațe (HR 0,83, 95% CI 0,60-1,16, p = 0,28).

Interpretare:

Rezultatele studiului DOSE ilustrează că nu există nicio diferență în ameliorarea simptomelor la nivel global, după cum a fost evaluat de ASC VAS, sau schimbarea funcției renale, cu o infuzie Q12 versus infuzie continuă sau intensificare scăzută versus intensificare ridicată a dozei de furosemid. Mai mult, dozarea continuă nu a fost asociată cu o îmbunătățire a oricăruia dintre rezultatele secundare evaluate, inclusiv diureza netă, pierderea în greutate sau eșecul tratamentului. Pe de altă parte, intensificarea ridicată (2,5x doză orală) a furosemidului a fost asociată cu o îmbunătățire semnificativă a diurezei nete, a pierderii în greutate și a ameliorării simptomelor, în comparație cu intensificarea scăzută. Modificările creatininei observate în brațul cu intensificare ridicată au fost tranzitorii.

Aceste rezultate sunt importante și vizează abordarea a două întrebări importante relevante din punct de vedere clinic privind utilizarea diureticelor la pacienții cu ADHF. Una dintre limitări este că protocolul de studiu a permis modificarea medicamentelor pentru insuficiență cardiacă congestivă (CHF) la 48 de ore după randomizare, pe baza răspunsului clinic. Acest lucru ar fi putut influența rezultatele spre nul. O analiză a rezultatelor la 48 de ore poate fi utilă pentru a aborda această problemă. De asemenea, aceste rezultate sunt aplicabile pacienților cu ICC cronică, care nu au necesitat inotrope sau vasodilatatoare intravenoase și care au primit doze moderate sau mari de diuretic la momentul inițial.

Referințe:

Felker GM, Lee KL, Bull DA, și colab., În numele Rețelei de cercetare clinică a insuficienței cardiace NHLBI. Strategii diuretice la pacienții cu insuficiență cardiacă acută decompensată. N Engl J Med 2011; 364: 797-805.

Prezentat de Dr. Domnul Michael Felker la Summitul ACC.10/i2, Atlanta, GA, martie 2010.

Cuvinte cheie: Studii de urmărire, Diureza, Tensiune arteriala, Creatinină, Inhibitori ai simporterului de clorură de potasiu de sodiu, Furosemid, Agenți vasodilatatori, Cardiomiopatii, Intervale de încredere, Peptidă natriuretică, creier, Eșecul tratamentului, Zona sub curbă, Pierdere în greutate, Greutate corporala, Diuretice, Dispnee, Ritm cardiac, Scală analogică vizuală, Insuficienta cardiaca, Fragmente de peptide, Fibrilatie atriala, Consimțământ informat, Cistatina C, Diabetul zaharat, Flutter atrial