Paul E Wischmeyer

1 Departamentul de Anestezie, Facultatea de Medicină a Universității din Colorado, 12700 E. 19th Avenue, Box 8602, RC2 P15-7120, Aurora, CO 80045, SUA

îngrijirea

Supliment

Conferinţă

Abstract

Este posibil să nu fim evoluați pentru a supraviețui bolilor critice?

Medicina de urgență și îngrijirea critică sunt progrese foarte recente în istoria evoluției umane. Walter Dandy de la Universitatea Johns Hopkins a deschis prima terapie intensivă în 1926, în urmă cu mai puțin de 100 de ani. De multe mii de ani, noi (și alte specii de animale) am dezvoltat un răspuns metabolic la rănire, care nu include ambulanța care vine în ajutor, ducându-ne în sala de operație și apoi fiind sprijiniți într-o unitate de terapie intensivă pentru următoarele săptămâni până la luni. după ce proverbialul tigru dinte de sabie a atacat. Deci, ce se întâmplă atunci când ambulanța nu vine și suntem lăsați la dispoziția mecanismelor de supraviețuire evoluate ale corpului nostru? Este posibil să nu fi evoluat răspunsul metabolic adecvat pentru a supraviețui bolilor critice și leziunilor? În cele din urmă, nu ar trebui să luăm în considerare aceste forțe evolutive atunci când decidem cum să îngrijim cel mai bine pacienții noștri în stare critică?

Există în mod clar o serie de forțe evolutive în joc atunci când ne uităm la răspunsul metabolic și inflamator la accidentarea severă. Acestea includ dorințele: Mamei Natură, care este interesată doar de supraviețuirea celor mai în formă; corpul, care, aplecându-se la voința Mamei Naturii, pare să fi dezvoltat un răspuns metabolic care se concentrează asupra supraviețuirii pentru orele (sau zilele) critice după rănire; și medicii și pacienții, care, în cele mai multe cazuri, speră că pacienții noștri vor supraviețui o viață întreagă și vor reveni la funcția fizică și calitatea vieții pe care au avut-o înainte de șederea în terapie intensivă.

În afara lumii societății umane civilizate și a medicinei moderne, drama a ceea ce se întâmplă atunci când „ambulanța nu vine” este redată zilnic în natură - poate cel mai bine ilustrată de recentul videoclip viral pe internet „Battle at Kruger” [ 1]. Videoclipul capturat de turiști arată un bebeluș de bivol de apă atacat de o mândrie de lei și târât într-un râu din apropiere. Fidel dorinței Mamei Naturii ca cei slabi să moară și cei mai în formă să trăiască, un crocodil masiv atacă prompt bebelușul din spate, în timp ce se află încă în ghearele leilor care încearcă să-l tragă din râu. Prognosticul acestui bivol nefericit pare sumbru pe măsură ce auzit de bivoli adulți se uită îngrozit. Ne vom întoarce în curând la soarta nefericitului bivol de apă.

Desigur, în medicina modernă povestea de multe ori se dezvăluie destul de diferit, dar răspunsul nostru metabolic evoluat la leziuni este mult diferit de cel al nefericitului bivol de apă? Dacă nu, răspunsul nostru metabolic conservat ne ajută să obținem supraviețuirea și să ne întoarcem la calitatea vieții pre-vătămate dorită de pacienții noștri și de medicii noștri? Un studiu de caz care este probabil mai relevant pentru experiența noastră ca medici de îngrijire critică implică un pacient îngrijit în spitalul nostru cu câțiva ani în urmă (numele și detaliile cheie de identificare au fost schimbate pentru a păstra anonimatul).

Joshua T a fost un bărbat în vârstă de 23 de ani care a prezentat la un mic spital comunitar pentru o colectomie electivă pentru colita ulcerativă intratabilă. De altfel, era sănătos și avea un curs postoperator necomplicat, până în ziua 3 postoperatorie, când a dezvoltat febră la 39,5 ° C, dificultăți de respirație, tuse productivă și un număr crescut de alb. A fost diagnosticat cu pneumonie și a început să utilizeze antibiotice. Din păcate, 2 zile mai târziu, condițiile lui Joshua s-au înrăutățit și a dezvoltat rapid șoc septic, bacteremie și coagulare intravasculară diseminată. Ulterior, s-a remarcat că are un hematom abdominal în expansiune rapidă și a fost transferat la spitalul nostru universitar de îngrijire terțiară. La sosirea la spitalul nostru, pacientul a fost dus în sala de operație și hematomul a fost evacuat, dar din cauza șocului și edemului în curs, chirurgii nu au putut să-i închidă abdomenul. Ulterior a suferit evoluția nefericită și tipică a unui pacient în urma unui șoc prelungit. A dezvoltat leziuni pulmonare acute, a necesitat un sprijin vasopresor semnificativ în cursul inițial de terapie intensivă și, datorită terapiei sale preoperatorii cu steroizi pentru colita ulcerativă, a necesitat steroizi cu doze de stres semnificative.

A fost cu adevărat Iosua un succes? După externare, el nu a putut să stea, să meargă sau să se îmbrace singur. El este incapabil să mănânce sau să înghită alimente de orice fel. De fapt, reclamația sa numărul unu după descărcarea ICU a fost că „nici măcar nu pot schimba canalul de televiziune cu telecomanda” - mușchii mâinii sale erau mult prea slabi. În timp ce se afla în reabilitare, Iosua lucrează din greu pentru a încerca să recupereze orice măsură a calității vieții și să-și recapete funcția fizică. La treizeci și patru de zile după descărcarea ICU, în timp ce participa la exerciții de mișcare, Joshua s-a plâns brusc de dureri în piept și de un sentiment de fatalitate. Câteva minute mai târziu, el a fost găsit fără puls și în stop cardiac complet. După 40 de minute de resuscitare cardiopulmonară, Joshua a fost declarat mort. În cele din urmă, s-a descoperit că are un embol pulmonar dintr-un tromboembolism venos al extremităților inferioare nediagnosticat. Din păcate, tatăl său plâns, care a venit să mă viziteze la UCI la scurt timp după moartea sa, mi-a relatat sfârșitul poveștii lui Iosua.

Cum s-a întâmplat această moarte? Ca un tânăr de 23 de ani sănătos, Iosua ar fi trebuit să trăiască - nu? I-am vindecat colita ulcerativă, sepsisul, leziunile pulmonare și el a scăpat viu de la UCI. De ce a murit în cele din urmă? A murit de malnutriție. Aceeași malnutriție care servește drept cea mai mare cauză de deces și dizabilitate la nivel mondial (statistici ale Organizației Mondiale a Sănătății) și continuă să provoace moartea a milioane de copii din Lumea a Treia. Aș îndrăzni să ghicesc că mulți dintre noi credem că acest tip de malnutriție nu ar putea avea loc niciodată sub îngrijirea noastră în UCI. Acest lucru ridică întrebarea: creăm supraviețuitori sau victime cu îngrijirea actuală a ICU? Acum vă puteți întreba: „este acesta un rezultat unic și izolat„ trist ”sau subnutriția și calitatea vieții proaste prelungite, după externare, apar în mod obișnuit la pacienții cu terapie intensivă?”

Din păcate, știm că malnutriția este foarte frecventă la pacienții bolnavi acut, apărând la 30 până la 50% dintre pacienții spitalizați [3-5]. Acest număr poate fi mai mare la pacienții cu boli critice. Malnutriția spitalicească a fost asociată cu un risc crescut de complicații, în special la pacienții chirurgicali [5,6]. Malnutriția la pacienții spitalizați crește, de asemenea, costurile spitalului [7] și este asociată cu creșterea mortalității pe termen lung [8]. Din păcate, starea nutrițională a unui pacient devine adesea mult mai compromisă în timpul șederii în terapie intensivă (așa cum a făcut Joshua). Cele mai îngrijorătoare sunt datele care arată că mai mult de jumătate dintre pacienții cu terapie intensivă intensivă din întreaga lume sunt subalimentați în mod semnificativ pe baza caloriilor și a proteinelor cărora li se prescrie să primească în primele 2 săptămâni de îngrijire intensivă [9]. Aceste date, provenite din sondaje de amploare efectuate la mii de pacienți cu boli critice de la terapia intensivă din întreaga lume, arată că avem în medie aproximativ 50% din caloriile și proteinele obiective prescrise pentru primele 14 zile de îngrijire la terapie intensivă.

În plus față de rolul cheie probabil al nutriției în supraviețuirea în regimul de terapie intensivă în urma unei boli/leziuni prelungite, mortalitatea semnificativă continuă să apară după ce pacienții cu afecțiuni critice sunt externi din spital. Datele recente arată că mai mult de 40% din mortalitatea la 6 luni după septicemie severă apare după ce pacientul a fost externat din UCI [10]. Se crede că multe dintre aceste decese apar indirect ca urmare a catabolismului, pierderii masei corporale slabe, lipsei unei activități fizice adecvate și, în cele din urmă, slăbiciunii și incapacității de mobilizare [11,12]. Mai mult, așa cum se arată în lucrarea seminală a lui Margaret Herridge și alții, mulți pacienți raportează scoruri foarte slabe legate de calitatea vieții legate de funcția fizică pentru un an după externarea în UCI [12]. Acest grup a dezvăluit, de asemenea, că scăderile semnificative ale funcției fizice după o ședere în terapie intensivă pot persista timp de 5 ani sau mai mult după descărcarea de terapie intensivă [13].

Deci, probabil, cursul lui Iosua este mai tipic decât am dori să recunoaștem toți cei din comunitatea ICU. Putem să ne folosim cunoștințele despre răspunsul metabolic conservat evolutiv al organismului la rănire și să combinăm acest lucru cu numărul mare de noi teste de livrare a nutriției ICU pentru a face mai bine pacienților noștri și a nu-i face să urmeze urmele nefericite ale lui Iosua?

Boala critică are faze care ar trebui să ne ghideze tratamentul?

Se înțelege bine că bolile critice și leziunile nu sunt un singur proces omogen, ușor de descris, omogen. Mai degrabă, așa cum a propus Mervyn Singer (comunicare personală) și alții, răspunsul corpului la boli critice are loc în faze care se modifică în mod clar în timp, așa cum se arată în Figura Figura 1 1 .