Abstract

Ipoteza originilor fetale (FOH), prezentată în literatura epidemiologică și ulterior înflorită în literatura de economie, sugerează că timpul in utero este o perioadă critică pentru dezvoltarea umană. Cu toate acestea, s-a acordat multă atenție consecințelor expunerilor fetale la șocuri naturale mai extreme, în timp ce se știe mai puțin despre expunerile fetale la șocuri sociale mai ușoare, dar mai frecvent experimentate. Utilizarea a două exemple de subnutriție din cauza șocurilor sociale ușoare, adică Postul Ramadanului și cheltuielile excesive ale festivalului, această lucrare rezumă cunoștințele noastre actuale, în special contribuția din economie și provocările cheie în explorarea expunerilor fetale la șocuri sociale mai ușoare. Discut, de asemenea, despre valoarea adăugată vizibilă a identificării șocurilor fetale mai ușoare față de cele mai extreme. În cele din urmă, se iau implicații asupra deciziilor individuale și a politicilor publice pentru îmbunătățirea bunăstării copiilor înainte ca aceștia să se nască sau chiar înainte ca mamele lor să-și dea seama că sunt însărcinate.

postul

fundal

Un corp în plină dezvoltare a literaturii despre ipoteza originilor fetale (FOH) sugerează că mediul intrauterin, în special nutriția, programează fătul pentru viitoarele boli (1,2). Economiștii au testat o versiune mai largă a ipotezei cu o gamă mai largă de șocuri fetale și rezultate economice. Rezultatele lor demonstrează că diverși factori de mediu pot impune efecte negative pe termen lung asupra fătului în curs de dezvoltare, inclusiv starea de sănătate a vieții ulterioare, cunoașterea și statutul socio-economic, indiferent dacă creșterea recuperării este atinsă în cele din urmă (3).

Deoarece este imposibil să testăm ipoteza folosind subiecți umani într-un experiment controlat, literatura se bazează în mare măsură pe șocuri naturale severe, precum foametea olandeză din 1944 (4,5), Marea foamete chineză (6), asediul Leningrad 7 ), gripa din 1918 (8) și căderea radioactivă de la Cernobîl (9) pentru a identifica efectul casual al expunerilor prenatale la malnutriție asupra rezultatelor pe termen lung asupra sănătății. Cu toate acestea, în caz de șocuri severe, prezența selecției mortalității poate determina faptul că numai cei mai sănătoși supraviețuiesc, prin urmare FOH nu poate fi observat (3). Totuși, expunerea la șocuri mai ușoare ar putea facilita testarea FOH, deoarece efectele cicatriciale la supraviețuitori sunt mai puțin susceptibile de a fi compensate de mortalitatea selectivă în expunerile fetale ușoare.

În timp ce studiile bazate pe șocuri naturale extreme au oferit o perspectivă extraordinară asupra FOH în evenimente extreme, mai multe fapte stilizate determină că înțelegerea expunerilor la șocuri mai ușoare contribuie în continuare la politica publică. În primul rând, estimarea efectelor expunerilor ușoare este favorabilă calculului cost-beneficiu. Dimpotrivă, mortalitatea imediată și perturbările economice cauzate de șocurile naturale extreme sunt suficiente pentru a implica că orice măsură rezonabilă pentru a preveni astfel de catastrofe este probabil să treacă printr-un calcul cost-beneficiu. Prin urmare, arătarea suplimentară a sănătății fetale din cauza șocurilor naturale extreme nu face prea multă diferență în luarea deciziilor (3).

În al doilea rând, dimensiunea populației vulnerabile la șocuri mai ușoare este extraordinară și mult mai mare decât cei care suferă de șocuri mai extreme. De exemplu, precipitațiile din viața timpurie afectează sănătatea adulților, educația și statutul socio-economic din societatea agrară (10). Șocurile sociale ușoare pot avea un interes istoric și contemporan mult mai larg. De exemplu, musulmanii postesc în timpul orelor de lumină ale zilei timp de 29-30 de zile consecutive în fiecare an de peste 1.400 de ani în timpul lunii sfinte islamice a Ramadanului. Peste 1,2 miliarde de musulmani au fost potențial expuși postului mamei lor in utero, deoarece aproximativ 75% din toate sarcinile se suprapun cu Ramadanul. Acest număr este mai mult decât dublu față de aproximativ 500 de milioane afectate direct de gripa din 1918 și de 240 de ori aproximativ 5 milioane afectate direct de foametea olandeză din 1944 - două evenimente extreme care au primit multă atenție de către oamenii de știință sociali.

Mai mult, în timp ce majoritatea oamenilor, chiar și cei săraci, nu suferă adesea de șocuri naturale la fel de severe precum marile familii, ei trăiesc în comunități cu norme culturale și sociale care pot impune influențe de lungă durată asupra vieții lor de zi cu zi. Studii recente valorifică predicțiile clare ale FOH cu privire la momentul sarcinii în raport cu șocurile pentru a evalua cu atenție expunerile mai ușoare și mai frecvent experimentate în uter (în comparație cu foametea și pandemia), cum ar fi poluarea aerului, schimbările climatice, recesiunile economice și stresul matern. . În comparație cu aceste șocuri, șocurile sociale ușoare, cum ar fi postul datorat tradițiilor de credință și cheltuielile cu darurile și festivalurile, au primit mult mai puțină atenție, deoarece poate fi greu de realizat că cultura și normele sociale ucid.

În al patrulea rând, spre deosebire de expunerile la șocuri naturale extreme sau război, alegerile comportamentale ușoare, inclusiv consumul de alimente și nutrienți, făcute în timpul sarcinii la copii sunt mai mult sub controlul factorilor de decizie, cum ar fi mamele. FOH implică faptul că se poate ajuta în mod eficient copiii (pe tot parcursul vieții), ajutându-și mamele.

Expunerea in utero la postul matern

Postul, sub formă de aport caloric restricționat, a fost practicat din timpuri imemoriale în est și vest de oameni cu tradiții de credință distincte (11). În afară de musulmanii care postesc în timpul Ramadanului, bahaii în timpul Ala, creștinii în Postul Mare, hinduși în Durga Puja Navaratri, evrei în Yom Kippur, chiar și una din patru femei însărcinate în afara tradițiilor de credință din S.U.A. sări peste mese pentru a restricționa creșterea în greutate (12).

Postul în timpul sarcinii poate provoca „foamete accelerată” asupra mamelor și leziuni fetale (13). În primul rând, subnutriția fetală duce la adaptări de dezvoltare care sunt benefice pentru supraviețuirea pe termen scurt, dar afectează creșterea generală a fătului și mai târziu în viață, cum ar fi bolile renale, diabetul de tip 2 și bolile coronariene. În al doilea rând, restricțiile nutriționale împiedică dezvoltarea unei enzime placentare care este necesară pentru a converti cortizolul în cortizon inactiv, expunând astfel fătul la o cantitate excesivă de cortizol (un hormon al stresului care poate programa sănătatea la maturitate) în timpul sarcinii. Această expunere duce în continuare la o reprogramare a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA), care este legată de diabetul de tip 2, hipertensiunea arterială și tulburările cognitive (14-17).

Literatura economică s-a concentrat asupra expunerii in utero la luna sfântă islamică a Ramadanului, în care milioane de musulmani din întreaga lume, inclusiv femeile însărcinate, postesc în fiecare an. Dovezile empirice privind postul Ramadanului provin de la musulmani din mai multe țări, inclusiv SUA, Marea Britanie, Indonezia, Iran, Uganda, Irak, Pakistan și Bangladesh. Rezultatele arată că expunerea la postul matern în timpul Ramadanului are efecte adverse asupra sănătății fetale și nu numai, cum ar fi respirația fetală, ritmul cardiac fetal, admiterea la unitatea de îngrijire specială pentru copii, dezvoltarea mentală și psihomotorie, simptomele problemelor coronariene și diabetul de tip 2 la bătrânețe (18–21). Între timp, dovezile empirice, în special din studiile economice, sugerează un impact negativ persistent asupra copilăriei și a vieții adulte, cum ar fi greutatea la naștere, capacitatea lingvistică în copilăria timpurie, numărul de bărbați comparativ cu femeile, dizabilități de învățare pentru adulți, măsuri de bogăție brute, sănătate generală, și scorurile la testele de matematică și citire pentru copii (12,22,23).

Câteva provocări împiedică acest domeniu important de cercetare să avanseze. În primul rând, literatura economică rar testează canalele exacte dacă respectarea Ramadanului modifică momentul consumului de alimente, calitatea dietei sau cantitatea calorică și importanța relativă a acestora în influențarea sănătății fetale. Impactul general identificat poate conține atât efectul de post direct, cât și efectele indirecte datorate respectării Ramadanului. În timp ce unele studii constată deficiența de calorii pe o perioadă de 24 de ore care cuprinde postul Ramadanului (24), dovezile sunt mixte și sunt supuse obiceiurilor dietetice. O schimbare a comportamentului alimentar care implică consumul de alimente grase, grase sau alte alimente nesănătoase poate provoca mai mult rău decât restricția calorică. Postul poate afecta, de asemenea, creșterea fetală prin modificarea momentului de administrare a nutrienților care afectează chimia sângelui, cum ar fi glicemia redusă, chiar dacă cantitatea și calitatea totală a aportului alimentar nu sunt afectate (12). Mai mult, efectul postului Ramadan nu pare în concordanță cu foametea acută tipică (25). În general, sunt necesare date privind consumul de alimente mai bogate și cu frecvență mai mare din diferite țări musulmane pentru a se potrivi cu respectarea Ramadanului pentru a examina mecanismul (mecanismele) precis (e) la locul de muncă.

În al doilea rând, economiștii folosesc, în general, suprapuneri între Ramadan și sarcină pentru a estima efectul expunerii la Ramadan cu intenție de tratat (ITT), care poate suferi o eroare de măsurare în tratament, deoarece respectarea efectivă a Ramadanului poate fi diferită. Informațiile despre religiozitate pot ajuta la atenuarea acestei erori. Religiozitatea poate ajuta, de asemenea, la identificarea eterogenității potențiale a tratamentului și, prin urmare, ne asigură că postul prin datorită credinței religioase este calea. Cu toate acestea, observarea efectivă a Ramadanului suferă adesea de o prejudecată de selecție și nu ajută la îmbunătățirea identificării.

În al treilea rând, caracteristicile familiei/mamei invariante în timp neobservate pot influența efectul postului Ramadan prin momentul selectiv al sarcinii, decalajul dintre postul Ramadan real și potențial etc. Pentru a atenua această îngrijorare, unele studii examinează dacă caracteristicile observabile pot prezice momentul sarcinii în raport cu Ramadanul, dar nu reușesc să găsească vreo corelație sistematică (12,22,23). Un alt remediu constă în compararea fraților biologici potențial expuși la postul matern Ramadan cu cei care nu trebuiau să îndepărteze aceste neobservabile. Majoritatea studiilor existente nu aplică această strategie deoarece puține seturi de date urmează fraților biologici, mai ales pe o perioadă lungă de timp. O excepție este (22).

Mai mult, au existat dovezi mixte privind compensarea și consolidarea răspunsurilor la investiții la șocuri în timpul dezvoltării timpurii a copilăriei (26). În măsura în care mamele pot reduce la minimum consecințele asupra sănătății prin investiții compensatorii în făt, efectul estimat al Ramadanului ar putea fi influențat spre zero. Cu toate acestea, ar trebui acordată mai multă atenție potențialelor supraestimări ale efectului, dacă domina investițiile consolidate.

În al cincilea rând, niciun studiu până în prezent nu a evaluat expunerea la Ramadan pentru aceiași oameni în etape distincte și dimensiuni multiple ale ciclului de viață. Nu știm, de exemplu, dacă afectează în mod persistent sănătatea fătului, formarea abilităților cognitive și non-cognitive în timpul copilăriei, precum și performanța și bunăstarea pieței muncii în timpul maturității.

În sfârșit, postul Ramadan generează efecte eterogene pentru diferite rezultate, iar perioadele diferite de gestație contează diferit pentru diferite rezultate. De exemplu, spre deosebire de foametea olandeză, dovezile mixte din literatura Ramadan nu pot izola efectele postului în trimestru asupra greutății scăzute la naștere sau a funcției cognitive (12,13). Studiile viitoare ar trebui să încerce să realizeze estimări interne coerente și robuste.

Expunerea in utero la ceremonii

Participarea și prezentarea de cadouri la înmormântări, nunți și alte evenimente organizate de rude, prieteni și vecini au fost considerate norme sociale în multe părți ale lumii de mii de ani (27). O parte din motiv este că indivizii nu vor să-și piardă fața atunci când obiceiul social este de a cheltui mult în astfel de ocazii (28). Evitarea izolării de rețelele informale și semnalarea statutului socio-economic pot contribui, de asemenea, la modelul observat. Diferit de postul de Ramadan datorat tradițiilor de credință, cheltuielile excesive ale festivalului, modelate de normele sociale, afectează fetușii printr-un buget restrâns de prezentatori de cadouri care pot stoarce consumul de bază al soțiilor lor însărcinate.

Participarea la ocazii sociale este deosebit de împovărătoare pentru cei săraci. Deoarece săracilor le lipsesc deseori resursele necesare, sunt obligați să reducă consumul de bază pentru a-și permite un cadou pentru a participa la festivaluri sociale. În Africa de Sud și Ghana, familiile sărace cheltuiesc deseori atât de generoase la înmormântări, încât economisesc la mâncare luni întregi (36,37). Familiile din China rurală nu își pot permite un frigider, dar cheltuit cu un cadou pe care abia îl pot acoperi (38). Divertismentul costisitor, festivalurile sociale și malnutriția sunt omniprezente în multe țări în curs de dezvoltare (39). Un puzzle nerezolvat afirmă că consumul de calorii și starea nutrițională a copiilor abia s-au îmbunătățit în ultimele decenii în unele țări în curs de dezvoltare rapidă (40). Deși este puțin probabil ca o tradiție bine păstrată a cheltuielilor festivalului să fie cea mai importantă contribuție la puzzle-ul observat, cheltuielile mari și crescute pentru cadouri și festivaluri într-o oarecare măsură pot împiedica cheltuirea mai multor resurse economice pentru îmbunătățirea stării nutriției materne în timpul sarcinii (27) . Cu toate acestea, sunt necesare seturi de date bogate privind consumul de alimente și cheltuielile festivalurilor din mai multe țări în curs de dezvoltare rapidă pentru a testa această ipoteză.

O problemă importantă cu identificarea șocurilor mai ușoare, în special cazul ceremoniei, este că șocurile sunt mai difuze în ceea ce privește calendarul, astfel încât comparațiile sunt mai puțin clare. Din fericire, asemănător cu calendarul relativ fix al Ramadanului în fiecare an, ceremoniile din țările supuse anchetei tind să fie organizate în jurul festivalului major atunci când migranții se întorc să sărbătorească cu venituri câștigate în cursul anului. Între timp, participarea aproape universală la ceremonii și oferirea de cadouri atenuează îngrijorarea expunerii fetale endogene la ceremonii. Mai mult, sincronizarea selectivă a sarcinii este exclusă atât pentru Ramadan, cât și pentru studii de ceremonii. Efectele estimate încă mari ale șocurilor mai ușoare ale sănătății fetale sugerează că este posibil să se ia în considerare expuneri sociale mai ușoare și mai frecvente.

Colectând date din China rurală săracă, care are o creștere a veniturilor ridicată, se constată că familiile reduc consumul de bază de alimente, în special cheltuielile cu alimente în numerar care concurează mai direct cu oferirea de cadouri în numerar și cresc cheltuielile pentru cadouri și festivaluri atunci când sunt expuse la evenimente sociale frecvente. găzduit de colegi săteni. Mai mult decât atât, cei născuți de mame care au fost expuși la evenimente sociale frecvente în timpul sarcinii au mai multe șanse să prezinte rate mai mari de cascadori la vârsta de cinci ani (41). În comparație cu alte expuneri la șoc din literatură, impactul cumulativ al cheltuielilor cu cadouri și ceremonii asupra celor mai sărace gospodării din China rurală este chiar mai mare decât cel al conflictului civil sau al eșecului culturilor din Rwanda (42) și poate avea un impact negativ de amploare asupra dezvoltarea cognitivă și realizările educaționale (43), înălțimea adulților, venitul și acumularea de active, riscul de obezitate, diabetul și hipertensiunea arterială în viața ulterioară (2).

Discuție și implicații politice

Intervențiile de sănătate publică existente pot oferi canale eficiente prin care șocurile sociale in utero pot fi atenuate. De exemplu, Programul de maternitate sigură al Băncii Mondiale din Indonezia încearcă să îmbunătățească calitatea și cantitatea moașelor din țările în curs de dezvoltare. Accesul la moașe poate duce la alegeri de sănătate mai informate, care pot contribui la un post optim și pot reduce la minimum pierderile pentru copii din cauza postului matern și a malnutriției în timpul sarcinii. Între timp, acest lucru facilitează noi intervenții, cum ar fi prin evidențierea mass-media, pentru a promova conștientizarea efectelor negative asupra sănătății și a efectelor socio-economice ale postului matern și ale malnutriției în timpul sarcinii. Mai mult, acest lucru poate încuraja soții să-și ducă soțiile însărcinate la medicii locali pentru controale regulate de sănătate în general, și în special în timpul Ramadanului. Mai mult, liderii cultului pot fi încurajați să conștientizeze această problemă în timpul predicării și să permită postul întârziat atunci când sunt detectate efecte negative asupra sănătății, așa cum permite legea islamică.

Probleme etice

Interese concurente

Autorul declară că nu are interese concurente.