Ficatul gras acut al sarcinii (AFLP)

1. Ce trebuie să știe fiecare clinician

Caracteristici clinice și incidență

Ficatul gras acut al sarcinii (AFLP) este o complicație rară (1 din 7.000-20.000 de sarcini) din al treilea trimestru de sarcină. Semnul distinctiv al acestei tulburări este dovada insuficienței hepatice acute care duce la coagulopatie și insuficiență renală. Insuficiența hepatică se datorează beta-oxidării acizilor grași mitocondriale, ducând la infiltrarea grasă a hepatocitelor. Cele mai frecvente simptome de prezentare includ greață, vărsături, dureri abdominale epigastrice, anorexie și icter. Preeclampsia însoțește frecvent AFLP (la aproximativ jumătate dintre pacienți), dar nu este necesară pentru diagnosticul AFLP.

ficatul

Factori de risc

Tulburarea este mai probabil să se dezvolte la pacienții cu greutate redusă, nulipare și cu gestații multiple. O asociere între AFLP maternă și oxidarea grasă anormală este bine descrisă. Fetusii care sunt homozigoți pentru deficitul de 3-hidroxiacil-CoA dehidrogenază cu lanț lung (LCHAD) vor duce la acizi grași fetali cu lanț lung care intră în circulația maternă. Această sarcină poate depăși capacitatea hepatică maternă (prin definiție este heterozigotă pentru același deficit de LCHAD) și poate duce la depunerea de grăsime și insuficiență hepatică. La pacienții diagnosticați cu AFLP, până la 19% din fetușii lor vor avea deficit de LCHAD.

2. Diagnosticul și diagnosticul diferențial

Stabilirea diagnosticului

Pacienții cu AFLP oferă de obicei un istoric de câteva săptămâni de stare generală de rău, greață, vărsături, cefalee și dureri abdominale. Alte semne și simptome includ dovezi ale coagulopatiei cu sângerări gastrointestinale, chirurgicale, pelvine sau IV, edem, hipertensiune arterială, oligurie și modificări ale stării mentale. Icterul este evident clinic după ce bilirubina depășește 2-3 mg/dL. Când este suspectat clinic la un pacient care prezintă aceste simptome, sunt indicate teste de laborator pentru a confirma diagnosticul.

Diagnosticul este confirmat de teste de laborator care confirmă insuficiența hepatică: hiperbilirubinemie, creșterea transaminazelor, amoniac seric crescut, hipoglicemie severă, PT/PTT prelungit, hipofibrinogenemie, deficit de antitrombină III și insuficiență renală. Coagulopatia se dezvoltă pe măsură ce ficatul nu reușește să producă cantități adecvate de factori de coagulare dependenți de vitamina K și fibrinogen. PT va deveni anormal înainte de prelungirea PTT. Hipoglicemia rezultă din afectarea glicogenolizei la nivelul ficatului. Testele inițiale de laborator ar trebui să conțină CBC, creatinină și electroliți, AST, ALT și bilirubină. Dacă acestea sunt anormale, testele suplimentare ar trebui să includă PT/PTT, fibrinogen, antitrombină III, amoniac, lactat seric, amilază și lipază.

Testele inițiale de laborator care trebuie efectuate trebuie să includă următoarele:

Număr total de sânge: excludeți sindromul HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocite scăzute); numărul de alb poate fi crescut.

Transaminaze: de obicei mai puțin de 500U/mL; Nivelurile AST de obicei mai mari decât nivelurile ALT.

Fosfataza alcalină: crescută de până la 10 ori.

Electroliti: anomaliile variază în funcție de funcția renală și de epuizarea volumului.

Bilirubină: hiperbilirubinemie directă, crescută cu 3-15 mg/dL.

Glicemia: hipoglicemie moderată până la severă.

Creatinină: crescută de obicei mai mare de 2 mg/dL

Serologia hepatitei virale: negativă pentru hepatita A, B și C.

Diabetul insipid este raportat în până la 10% din cazuri. Dacă este prezent, se vor observa hipernatremie și poliurie.

Tomografia computerizată, RMN și imagistica cu ultrasunete a ficatului sunt nespecifice pentru confirmarea diagnosticului de AFLP. Cu toate acestea, imagistica ajută la excluderea altor cauze potențiale ale insuficienței hepatice, cum ar fi obstrucția, infarctul sau hematomul. O descriere a infiltrării grase a ficatului nu este indicativă a AFLP. Infiltrarea grasă a ficatului (steatoză) este identificată la aproximativ o treime din populația generală, dar poate fi găsită la 80% dintre pacienții obezi.

Biopsia hepatică va diferenția AFLP de alte cauze ale insuficienței hepatice. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor pot fi diagnosticate clinic fără a fi necesară biopsia și implică riscurile potențiale ale acestei proceduri. Nu se recomandă biopsia hepatică de rutină pentru confirmarea diagnosticului. Dacă se efectuează biopsie, prezența infiltrării grase microvesiculare este semnul distinctiv. Studii suplimentare (microscopie electronică sau roșu ulei O pe secțiunea înghețată) asupra probei de țesut pot ajuta, de asemenea, la diagnostic dacă evaluarea inițială este nediagnostică.

Diagnostic diferentiat

Atunci când sunt identificate valori crescute ale enzimelor hepatice la o pacientă gravidă, diagnosticul diferențial ar trebui să includă sindromul HELLP, colestază intrahepatică sau un proces hepatic non-obstetric, cum ar fi hepatita sau obstrucția. Sindromul hemolitic uremic sau purpura trombocitopenică pot fi, de asemenea, luate în considerare în diferențial, dar sunt, de asemenea, rare.

Sindromul HELLP împărtășește o serie de caracteristici care se suprapun cu AFLP. Caracteristicile comune ambelor diagnostice includ transaminaze crescute, creatinină crescută, proteinurie și hipertensiune. Hiperbilirubinemia este posibilă în sindromul HELLP datorită hemolizei; cu toate acestea, rareori depășește 2 mg/dL. În general, trombocitopenia nu se observă în AFLP decât dacă pacientul dezvoltă hemoragie. Coagulopatia este un semn distinctiv al AFLP, dar nu apare de obicei în sindromul HELLP în absența hemoragiei sau a abruptiei. Hipoglicemia și encefalopatia sunt unice pentru AFLP și nu pentru sindromul HELLP. Ambele vor demonstra rezoluția după livrare.

Colestaza intrahepatică este un diagnostic mai frecvent în timpul sarcinii. Transaminazele crescute și hiperbilirubinemia sunt posibile cu această tulburare; cu toate acestea, pruritul caracteristic cu colestază nu se găsește în AFLP. De asemenea, coagulopatia și hipoglicemia nu sunt de așteptat în cazul colestazei.

Sindromul hemolitic uremic (HUS) și purpura trombocitopenică trombotică (TTP) se pot prezenta similar cu AFLP cu insuficiență renală, trombocitopenie, modificări ale stării mentale și microangiopatie. În acest caz, HUS și TTP se disting prin absența coagulopatiei, demonstrată de un nivel normal de fibrinogen, PT și antitrombină III. Gradul de insuficiență renală este de obicei mai sever la pacienții cu HUS sau TTP.

De asemenea, trebuie luată în considerare hepatita virală. Pacienții cu hepatită virală acută au adesea niveluri de transaminaze care sunt mult mai mari decât AFLP (depășind 1000 U/L) pe lângă hiperbilirubinemie. Coagulopatia este posibilă, în funcție de gradul de disfuncție hepatică. Se distinge ușor de AFLP după obținerea studiilor de serologie virală.

Obstrucția biliară poate duce la simptome de durere, greață, vărsături, stare de rău și transaminaze crescute și hiperbilirubinemie. Imagistica abdomenului superior cu ultrasunete sau CT ar trebui să identifice un proces obstructiv, cel mai frecvent colelitiaza. Acest lucru duce rareori la disfuncție hepatică într-o măsură în care ar fi de așteptat coagulopatia sau hipoglicemia.

Dacă se suspectează diagnosticul, se recomandă consultarea medicilor fetali materni și subspecialiștii în hepatologie sau gastroenterologie. Odată diagnosticat, pacientul poate necesita admiterea la o unitate de terapie intensivă.

3. Management

Nu se cunoaște un tratament definitiv pentru AFLP. Managementul inițial ar trebui să se concentreze asupra stabilizării materne. Clinicienii pot fi liniștiți în mod fals de valorile de laborator care nu reflectă în mod adecvat severitatea bolii, cum ar fi transaminazele ușor crescute. Trebuie luată în considerare admiterea pacientului la o unitate de terapie intensivă, în funcție de starea ei.

Managementul constă în principal în naștere în asociere cu terapia maternă de susținere. Condiția este reversibilă după livrare, dar poate dura câteva săptămâni până la rezolvarea completă. Evaluarea frecventă a stării materne și a semnelor vitale este obligatorie. Pacientul este expus riscului de deteriorare a stării psihice din cauza hipoglicemiei severe și/sau a encefalopatiei și poate necesita sprijin respirator. Îngrijirea de susținere ar trebui să se concentreze inițial pe corectarea hipoglicemiei și corectarea coagulopatiei. Mulți pacienți vor necesita perfuzie continuă cu o soluție de dextroză 10% cu bolusuri intermitente de D50 pentru a menține glicemia mai mare de 60 mg%. Se recomandă monitorizarea frecventă a glucozei.

Corecția coagulopatiei poate fi necesară cu perfuzii repetate de produse din sânge. Crioprecipitatul și plasma proaspătă înghețată trebuie administrate pentru a corecta hipofibrinogenemia și prelungirea PT/PTT după cum este necesar, mai ales dacă pacientul necesită intervenție chirurgicală sau dezvoltă dovezi clinice de coagulopatie cu sângerare la nivelul mucoasei sau a locului chirurgical.

Nașterea prin cezariană trebuie rezervată pentru indicațiile obstetricale obișnuite, deoarece majoritatea complicațiilor hemoragice apar la pacienții supuși procedurilor operatorii. Cu toate acestea, nașterea prin cezariană poate fi cea mai prudentă cale de acțiune dacă starea maternă se deteriorează rapid și pacientul este la distanță de naștere. Corectarea coagulopatiei trebuie realizată preoperator. Dacă anestezia regională este exclusă din cauza coagulopatiei și a anesteziei generale necesare, trebuie evitați agenți de inhalare potențial hepatotoxici, cum ar fi halotan,.

Intraoperator, trebuie acordată o atenție minuțioasă hemostazei și evitarea disecției inutile pentru a minimiza riscul formării de hematom postoperator. Trebuie luată în considerare plasarea unui dren chirurgical în spațiul peritoneal. Mulți pacienți vor fi prezenți în travaliu și vor livra vaginal în 24 de ore de la internare. Epiziotomia trebuie evitată din cauza riscului de a dezvolta un hematom vaginal sau vulvar la un pacient coagulopatic.

Monitorizarea continuă a fătului este recomandată într-o gestație viabilă, deoarece sunt frecvente anomalii ale ritmului cardiac fetal. Acidoza lactică maternă se poate dezvolta din cauza hepatotoxicității și a clearance-ului afectat al lactatului seric, ducând la acidoză fetală.

Luați în considerare admiterea la ICU.

Medicină fetală maternă, gastroenterologie, consultație de anestezie.