Imagistica în medicină

fără gluten

Gluten și Neuroimunologie. Asociere rară cu Myasthenia Gravis și Literatura Review

Francisco Oliveira 1
http://orcid.org/0000-0002-5987-9940

1 Departamentul de Neurologie, Santa Casa la São Paulo-SP, Brazilia. Ambulator al manifestărilor neurologice ale bolilor sistemice

2 Ambulatorii bolilor neuromusculare

CUVINTE CHEIE: Boala celiaca; Gluten; Miastenia gravis; Boală autoimună

Boala celiacă (CD) este o tulburare autoimună însoțită de o varietate de manifestări neurologice. În spectrul său clinic, există sensibilitatea la gluten non-celiacă (NCGS), care prezintă simptome clinice similare cu cele ale pacienților cu DC, dar fără dovezi histopatologice de enteropatie în biopsia duodenală. Ambele tulburări prezintă manifestări autoimune extraintestinale. Cu toate acestea, este rar asociat cu miastenia gravis (MG). În acest articol, prezentăm un caz al unui pacient cu NCGS, care a dezvoltat neuropatie periferică asociată cu deficit de vitamina B12, ataxie legată de gluten, epilepsie și mai târziu Miastenie Gravis.

S.V.B., este o femeie în vârstă de 34 de ani, născută în São Paulo, cu o diplomă incompletă de licență în psihologie și este călugăriță. A început să prezinte parestezie distală, la toate cele patru membre însoțite de diaree cronică, la vârsta de 20 de ani, fiind diagnosticată cu NCGS. După un an, a început să prezinte ataxie axială și apendiculară pe lângă convulsiile tonico-clonice generalizate și hipoestezie tactilă corectă. În cadrul Departamentului de Neurologie, s-a efectuat ipoteza ataxiei legate de gluten, epilepsie și neuropatie periferică secundară din cauza deficitului de vitamina B12 sau NCGS. Imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (RMN) a găsit o atrofie cerebelară, care a fost în concordanță cu tabloul clinic. După introducerea dietei fără gluten (GFD), ea a avut o îmbunătățire parțială a simptomelor neurologice și gastro-intestinale. În urmă cu un an, a început să prezinte o astenie progresivă, tetraparezie predominant proximală, dispnee, disartrie, diplopie, disfonie și ptoză palpebrală bilaterală. Răspuns terapeutic bun cu piridostigmină. A fost diagnosticată cu Miastenia Gravis. Folosea deja prednison și azatioprină din cauza modificărilor gastro-intestinale.

Bolile legate de gluten reprezintă un spectru clinic de manifestări cu un factor comun, ingestia de gluten. 1 Cea mai cunoscută și gravă boală a spectrului este CD, numită și enteropatie sensibilă la gluten. Diagnosticul NCGS se face pe baza unei dovezi clinice a ameliorării simptomelor, urmată de DLG la pacienții fără semne de enteropatie în biopsia duodenală. 2 Atât DC cât și SGNC răspund la DLG, sugerând un mecanisme fiziopatologice similare. 3 Manifestările neurologice ale DC și SGNC sunt similare și apar la până la 10% dintre pacienți. 3, 4 Printre cele mai frecvente se numără neuropatia periferică în 30% din cazuri și ataxia cerebeloasă în 41% (vezi graficul), ambele legate probabil de implicarea autoimună. 2

În acest context, neuropatia periferică este predominant distală, motorie senzorială și lent progresivă și simetrică. Nu are un mecanism fiziopatologic unic definit, dar se crede că lipsa vitaminelor și a substanțelor nutritive nu este singura cauză și poate fi chiar o cauză ușoară în majoritatea cazurilor, deoarece majoritatea pacienților nu prezintă o enteropatie gravă asociată. cu sindrom de malabsorbție. 5 În cazul prezentat, există un deficit de vitamina B12, în ciuda absenței enteropatiei, care ar fi putut contribui la apariția neuropatiei. Se speculează că trebuie să existe o suprapunere a cauzelor asociate cu anemie pernicioasă datorită refractivității cazului și dezvoltării diferitelor morbidități mediată de imunitate. În plus, conform literaturii de specialitate, un sindrom de malabsorbție liber apare la doar 30% dintre pacienții netratați și nu este sever la pacienții supuși monitorizării periodice și bune a conformității terapeutice (cum ar fi cazul pacientului nostru). În general, se crede că neuropatia trebuie să fie mediată imun la fel ca ataxia legată de gluten.

Ataxia apare de obicei insidios, cu o vârstă medie de 53 de ani, cu cazuri raportate la copii și adolescenți. Toți pacienții afectați au ataxie a mersului și mai ales la nivelul membrelor inferioare. Mai puțin de 10% vor prezenta orice simptom gastro-intestinal, doar 40% vor avea dovezi de enteropatie. Astfel, ataxia are o evoluție similară cu dermatita herpetiformă, care este o boală a pielii declanșată de gluten, unde simptomele gastro-intestinale nu sunt foarte proeminente chiar și în prezența enteropatiei.

În studiile de imagistică ale sistemului nervos central, 60% dintre pacienți au atrofie cerebeloasă, dar se pot demonstra anomalii ale spectroscopiei cu un raport redus de N-acetil aspartat/creatinină, afectând în principal vermisul cerebelos în toate. Studiile post-mortem ale acestor pacienți au relevat o degenerare focală a celulelor Purkinge prin cortexul cerebelos asociată cu glioza astrocitară și infiltrarea difuză a celulelor T în substanța albă. Dovezile experimentale sugerează o reactivitate încrucișată între epitopii celulelor Purkinge (și altele din stratul granular) și peptidele de gluten. O astfel de reactivitate încrucișată a fost atribuită anticorpilor anti-gliadină, dar cu dovezi crescute ale implicării asociate a anticorpilor anti-transglutaminază.

Transglutaminaza 6 (TG6), exprimată în țesutul cerebral, a fost descrisă ca un antigen țintă la acești pacienți. Autoanticorpii anti TG6 sunt aruncați după introducerea unei diete fără gluten. Acestea pătrund probabil în sistemul nervos central reacționând cu celula și cu Purkinje granular după perturbarea barierei hematoencefalice declanșată de depozitele perivasculară de IgA. 6 Pierderea celulelor Purkinje după expunerea prelungită la gluten este ireversibilă, astfel încât numai diagnosticul și tratamentul precoce pot duce la stabilizare sau îmbunătățire clinică. 6, 7

Există indicații că, deși rare, cu o prevalență de 1 din 5000, miastenia gravis (MG) poate apărea mai frecvent atunci când este prezentă și CD. 3 Simptomele implicării joncțiunii neuromusculare pot oferi un indiciu diagnostic al acestei asocieri rare. 3, 8 Aproximativ 13 - 22% dintre pacienții cu MG au oa doua boală autoimună. Cu toate acestea, este mai des asociat cu Dermatomiozita sau polimiozita, lupus eritematos, boala Addison, sindromul Guillain-Barré și artrita reumatoidă juvenilă. 8 Această combinație nu se modifică atunci când am efectuat studii pentru pacienți cu sau fără timom. Este demn de menționat faptul că printre cele trei boli cele mai asociate cu MG: Dermatomiozita sau polimiozita (miopatii Idiopatice inflamatorii), lupus eritematos, lupus eritematos sistemic și boala Adison, sunt toate reglementate de haplotipul HLA-B8-DR3. Sunt necesare mai multe studii genetice pentru a determina dacă combinația acestor condiții se datorează eterogenității dintre HLA, interacțiunii dintre genele nu HLA sau factorilor de mediu. 9

Pe lângă evenimentele enumerate, există o relație strânsă între epilepsie și bolile autoimune. 10, 11 Această asociere pare a fi atribuită părții inflamatorii a bolii de bază, demonstrată de constatări histopatologice consistente la pacienții refractari supuși unei intervenții chirurgicale. 10, 12 Un studiu retrospectiv de cohortă folosind datele companiilor de asigurări cu mai mult de 2,5 milioane de pacienți, a constatat o creștere de 3,8 ori la pacienții cu boli autoimune. Același studiu a identificat o creștere de 2,5 ori la adulții cu boală celiacă și de cinci ori la pacienții cu miastenie gravis. Astfel de dovezi vor produce în continuare noi opțiuni terapeutice. 10

Majoritatea studiilor privind complicațiile neurologice cu enteropatie sunt în general legate de boala celiacă și au evidențiat implicarea sistemului nervos central. Cu toate acestea, se știe că există asocierea cu neuropatia, miopatia, miastenia gravis, sindromul Stiff person (SPS) și, mai rar, cu boala celiacă. 2, 13

Holmes 14 a efectuat un studiu descriptiv în care frecvența neuropatiei a fost de 0,5% și 1,3% în miopatie. În toate cazurile, miopatia a fost un rezultat al osteomalaciei, care este astăzi foarte neobișnuit în boala celiacă și are un răspuns bun la tratamentul cu vitamina D și dieta fără gluten. 13, 14

Un studiu recent a arătat infiltrarea celulelor inflamatorii în rădăcinile nervoase ale măduvei spinării la un pacient cu boală celiacă și polineuropatie. 15 Cele mai mari serii au fost până în prezent legate de Hadjivassiliou și colab., 16 care au descris șase pacienți cu polineuropatie axonal senzorimotorie (dintre care doi cu neuropatie motorie pură), un pacient cu mononeuropatie multiplă și un pacient cu sindrom Guillain-Barre.

FIGURA 01 RMN Creier: sagital, respectiv, FLAIR ponderat și T1 cu gadoliniu, demonstrând atrofie cerebelară, în special vermis.

Rezultatele studiilor arată că polineuropatia asociată cu boala celiacă este axonală și afectează atât fibrele motorii, cât și fibrele sensibile, cu durere și căldură mai mari în comparație cu grupul de control. Această constatare oferă dovezi suplimentare că fibrele nervoase periferice, chiar și fibrele nemelinizate, au fost afectate la pacienții cu boală celiacă. 13, 16

Există o suprapunere semnificativă între tulburările autoimune, care reflectă un mecanism patologic similar. În contextul bolii celiace, a fost studiat rolul DLG în cursul bolilor autoimune și este legat de o anumită îmbunătățire neurologică sau stabilizare. Cu toate acestea, nu există consens în literatura de specialitate, având în vedere evoluția clinică a acestor entități. În acest caz, am raportat o îmbunătățire clinică parțială a ataxiei, neuropatiei și simptomelor gastrointestinale, dar controlul miasteniei se datorează utilizării medicamentelor imunosupresoare și a inhibitorilor colinesterazei. Există puține rapoarte despre această asociație și cunoștințe limitate despre ele. O mai bună înțelegere va fi crucială pentru stabilirea unor tratamente mai bine direcționate și mai eficiente.

1. Catassi C, Elli L, Bonaz B, Bouma G, Carroccio A, Castillejo G, și colab. Diagnosticul sensibilității la gluten non-celiac (NCGS): criteriile experților Salerno. Nutrienți. 2015; 7 (6): 4966-77. [Link-uri]

2. Hadjivassiliou M, Rao DG, Grìnewald RA, Aeschlimann DP, Sarrigiannis PG, Hoggard N, și colab. Disfuncție neurologică în boala celiacă și sensibilitate non-celiacă la gluten. Sunt J Gastroenterol. 2016; 111 (4): 561-7. [Link-uri]

3. Freeman HJ, Gillett HR, Gillett PM, Oger J. Boala celiacă adultă cu receptor de acetilcolină anticorp pozitiv miastenia gravis. World J Gastroenterol. 2009; 15 (38): 4741-4. [Link-uri]

4. Almeida Menezes M, Ribeiro Cabral VL, Lorena SS, Nucci A, Andrade Santana P, Queiroz Silva C. Rară asociere a bolii celiace cu miastenia gravis la un pacient cu alte tulburări imune: un raport de caz. Rev Esp Enferm Dig. 2016; 108 (9): 586-8. [Link-uri]

5. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Kandler RH, Chattopadhyay AK, Jarratt JA, Sanders DS și colab. Neuropatie asociată cu sensibilitatea la gluten. J Neurol Neurosurg Psihiatrie. 2006; 77 (11): 1262-6. [Link-uri]

6. Mitoma H, Adhikari K, Aeschlimann D, Chattopadhyay P, Hadjivassiliou M, Hampe CS, și colab. Hârtie de consens: mecanisme neuroimune ale ataxiilor cerebeloase. Cerebelul. 2016; 15 (2): 213-32. [Link-uri]

7. Hadjivassiliou M, Davies-Jones GA, Sanders DS, Grünewald RA. Tratamentul dietetic al ataxiei glutenului. J Neurol Neurosurg Psihiatrie. 2003; 74 (9): 1221-4. [Link-uri]

8. Nacu A, Andersen JB, Lisnic V, Owe JF, Gilhus NE. Complicarea bolilor autoimune în miastenia gravis: o recenzie. Autoimunitate. 2015; 48 (6): 362-8. [Link-uri]

9. Fang F, Sveinsson O, Thormar G, Granqvist M, Askling J, Lundberg IE și colab. Spectrul autoimun al miasteniei gravis: un studiu suedez bazat pe populație. J Intern Med. 2015; 277 (5): 594-604. [Link-uri]

10. Ong MS, Kohane IS, Cai T, Gorman MP, Mandl KD. Dovezi la nivel de populație pentru o etiologie autoimună a epilepsiei. JAMA Neurol. 2014; 71 (5): 569-74. [Link-uri]

11. Pengiran Tengah DS, Wills AJ, Holmes GK. Complicațiile neurologice ale bolii celiace. Postgrad Med J. 2002; 78 (921): 393-8. [Link-uri]

12. Aronica E, Crino PB. Inflamația în epilepsie: observații clinice. Epilepsie. 2011; 52 (Supliment 3): 26-32. [Link-uri]

13. Luostarinen L, Himanen SL, Luostarinen M, Collin P, Pirttilä T. Tulburări neuromusculare și senzoriale la pacienții cu boală celiacă bine tratată. J Neurol Neurosurg Psihiatrie. 2003; 74 (4): 490-4. [Link-uri]

14. Holmes GKT. Complicații neurologice și psihiatrice în boala celiacă. În: Gobbi G, Andermann F, Naccarato S, Banchini G, eds. Epilepsie și alte tulburări neurologice în boala celiacă. Londra: John Libbey; 1997. p.251-64. [Link-uri]

15. Muller AF, Donnelly MT, Smith CM, Grundman MJ, Holmes GK, Toghill PJ. Complicațiile neurologice ale bolii celiace: o problemă rară, dar continuă. Sunt J Gastroenterol. 1996; 91 (7): 1430-5. [Link-uri]

16. Hadjivassiliou M, Chattopadhyay AK, Davies-Jones GA, Gibson A, Grünewald RA, Lobo AJ. Tulburarea neuromusculară ca caracteristică a bolii celiace. J Neurol Neurosurg Psihiatrie. 1997; 63 (6): 770-5. [Link-uri]

Primit: 24 octombrie 2017; Acceptat: 07 ianuarie 2018

AUTORUL CORESPUNZATOR: Francisco Oliveira, Departamentul de Neurologie, Santa Casa la São Paulo- SP, Rua Dr Cesario Mota Jr, 112 - Vila Buarque - São Paulo - SP, Brazilia - 01221-020 - Tel: (+55 11) 2670-7000. E-mail: [email protected]

Acesta este un articol cu ​​acces liber distribuit în condițiile licenței de atribuire Creative Commons, care permite utilizarea, distribuția și reproducerea nelimitată în orice mediu, cu condiția ca lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător.