AMIT R. PERSAD

1 Facultatea de Medicină și Stomatologie, Universitatea din Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

RICHARD J. FOX

2 Divizia de Neurochirurgie, Departamentul de Chirurgie, Universitatea din Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

Abstract

Hemangioamele vertebrale sunt leziuni frecvente limitate de obicei la corpul vertebral. Acestea se caracterizează prin proliferarea celulelor endoteliale și expansiunea ulterioară a spațiilor vasculare în os. Aceste leziuni sunt, de obicei, tacute clinic și sunt descoperite întâmplător. Numai rar hemangioamele vertebrale sunt simptomatice. Aici, prezentăm cazul unei femei de 68 de ani, cu un hemangiom agresiv care cauzează deficit neurologic. Leziunea a fost localizată în interiorul elementelor coloanei vertebrale posterioare, fără implicarea corpului vertebral. Embolizarea transarterială a fost considerată nesigură datorită apropierii unei artere radiculomedulare proeminente. Pacientul a fost tratat cu decompresie posterioară la T4 - T6.

INTRODUCERE

Hemangioamele vertebrale sunt cele mai frecvente leziuni benigne ale vertebrei cu o incidență de aproximativ 10% .7 În general, hemangioamele sunt asimptomatice și nu necesită intervenție. S-a raportat o fractură patologică dureroasă a corpului vertebral secundar hemangiomului vertebral.13 Rareori, extensia canalului spinal poate duce la comprimarea directă a măduvei cu mielopatie. În aceste cazuri, sunt disponibile mai multe modalități de tratament, dar cel mai frecvent tratament este chirurgical. Aceste leziuni sunt foarte vasculare și, prin urmare, riscante și sunt adesea embolizate pentru a preveni sângerările majore în timpul intervenției chirurgicale

Hemangioamele vertebrale sunt restrânse cel mai frecvent la corpul vertebral.4 Rareori au fost descrise exemple de hemangioame agresive care se extind până la elementele posterioare și acestea cauzează mai frecvent compresia măduvei spinării. Foarte puține cazuri de hemangioame limitate la elementele posterioare au fost raportate în literatura de specialitate. Aici, prezentăm un caz rar de hemangiom limitat la elementele coloanei vertebrale posterioare care determină compresia măduvei spinării. Embolizarea preoperatorie a acestei leziuni nu a fost posibilă datorită relației tumorii cu o artă radiculomedulară proeminentă.

O femeie de 68 de ani a prezentat dureri de spate midthoracic și slăbiciune progresivă și incoordonare a membrelor inferioare. Istoricul ei personal a inclus insuficiență renală secundară lupusului eritematos sistemic și cancerului ureotelial. A avut dureri de spate midthoracic mai grave, cu inspirație profundă și flexie, fără pierderi în greutate asociate sau alte caracteristici sistemice. Ea slăbise progresiv și nu mai putea merge nici măcar cu un mers pe jos pentru sprijin. Examenul fizic a relevat scăderea proximală mai mult decât rezistența distală a extremităților inferioare bilaterale cu plantare ascendente și clonus susținut la glezne sugestiv pentru mielopatie. Examinarea extremităților superioare a fost normală.

Ea a fost trimisă pentru imagistica prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale toracice, dezvăluind o mare, T1-hipointensă, T2-hiperintensă, care îmbunătățește masa epidurală centrată dorsal la nivelul T4 - T6 (Figura 1) cu implicarea procesului transvers, a procesului spinos și extensie extraosoasă la ligamentul flavum, determinând compresia măduvei spinării. Mai multe goluri de flux sunt vizibile în interiorul leziunii. Diagnosticul diferențial a inclus mielom multiplu, limfom și metastaze. Tomografia computerizată - biopsia ghidată a revenit nondiagnostic, astfel încât pacientul a suferit o biopsie excizională deschisă. Intraoperator, a existat o vărsare venoasă extinsă, iar tumora a avut o extensie extraosoasă care a invadat ligamentul flavum. Pierderea de sânge estimată a fost de 900 ml. Patologia a revenit ca hemangiom.

vertebral

Sagittal T1 (a), sagittal (b) și axial (c) postgadolinium și sagital (d) și axial (e) T2 imagini de rezonanță magnetică ponderate ale coloanei vertebrale toracice care demonstrează o tumoră posterioară centrată la T5 cu compresie a cordonului.

Pacientul a continuat să prezinte simptome mielopatice progresive, astfel că a fost planificată rezecția chirurgicală cu embolizare preoperatorie. S-a efectuat o angiogramă (Figura 2) la nivelul arterei intercostale T5, dezvăluind o ramură radiculomedulară proeminentă către artera spinală anterioară cu originea sa inseparabilă de nidusul tumoral. Embolizarea a fost considerată nesigură din cauza apropierii originii acestei artere în raport cu tumora. Pacientul a ales să continue rezecția chirurgicală, în ciuda incapacității de a emboliza și a suferit o laminectomie T4-6 pentru decompresia coloanei vertebrale. Intraoperator, acest hemangiom agresiv s-a infiltrat în acest moment în ligamentum flavum și a atins dura. Pierderea totală de sânge a fost de 600 ml. Pacienta a dezvoltat un hematom epidural în perioada postoperatorie imediată, care a fost drenată, dar a funcționat bine postoperator și a reușit să stea în ziua postoperatorie 2. În cele din urmă, a murit 1 lună postoperator după ce a solicitat încetarea dializei pentru insuficiența renală cronică.

Angiografie prin artera intercostală T5. Înroșirea tumorii este vizualizată după injectarea de contrast. Se observă o artă radiculomedulară cu ac de păr proeminentă care iese din nidul tumorii (săgeți).

DISCUŢIE

Hemangioamele vertebrale sunt hamartome vasculare benigne, compuse dintr-o rețea densă de vase cu pereți subțiri căptușite de celule endoteliale care tind să se orienteze de-a lungul trabeculelor longitudinale ale corpului vertebral. Sunt cea mai frecventă tumoare a coloanei vertebrale, întâlnită la până la 10% din populație.7 De obicei, hemangioamele sunt asimptomatice, constatări accidentale limitate la corpurile vertebrale.9 Compromisul neurologic datorat hemangiomului vertebral este rar.14 Hemangioamele pot implica neobișnuit întregul corp vertebral cu răspândire către elementele posterioare și țesutul moale, care este un factor de risc pentru extensia extraosoasă și compresia ulterioară a măduvei spinării.10,14 Doar foarte rar au fost raportate hemangioame limitate la elementele posterioare, cu 4 cazuri anterioare în Literatura engleză.6,16,17

Hemangioamele vertebrale au mai multe descoperiri radiologice tipice. Radiografiile simple arată un aspect de „pânză de catifea” datorită rețelei capilare trabeculare orientate longitudinal. În mod similar, această scleroză trabeculară creează un aspect cu buline pe tomografia computerizată axială. Rezultatele obținute din imagistica prin rezonanță magnetică sunt de obicei semnalul T1 intermediar, semnalul T2 hiperintens și îmbunătățirea avidă cu gadoliniu.10 Interesant, în comparație cu hemangioamele corpului vertebral observabile observate la mai multe niveluri în Figura 1, hemangioamele agresive din elementele posterioare au semnal hippointens T1 și un aspect mai solid. Un aspect similar se observă în alte cazuri de hemangiom al elementului posterior6 și se știe că hemangioamele mai agresive nu prezintă adesea caracteristici tipice de imagistică.11 Acest lucru s-ar putea datora spațiului relativ condensat din elementele posterioare, ducând la explozia timpurie a hemangiomul vertebral. În special, deși aspectul nu a fost tipic pentru hemangiom, prezența golurilor de flux în tumoră sugerează o leziune foarte vasculară.

În acest caz, apropierea unei artere radiculomedulare proeminente a împiedicat embolizarea ca opțiune sigură. Nu am luat în considerare embolizarea directă a onixului percuticular transpedicular, dar utilizarea acestei tehnici ar fi putut fi utilă în acest caz din cauza angioarhitecturii periculoase a tumorii.15 Implicarea alimentatoarelor radiculomedulare la artera spinală anterioară reprezintă un risc cunoscut de leziuni vasculare spinale și o contraindicație a embolizării datorită posibilității embolizării arterei spinale anterioare. Interesant este faptul că aspectul și dimensiunea acestei artere seamănă foarte mult cu aspectul acului de păr al arterei Adamkiewicz, care este cel mai important contribuitor la artera spinală anterioară.1 De obicei, artera Adamkiewicz este situată pe partea stângă la T9- 12 artere intercostale (~ 70% din cazuri), dar originea din arterele intercostale T5-8 a fost observată în aproximativ 15% din cazuri. Arterele intercostale inferioare ale cazului nostru nu au fost vizualizate, deci dacă este cu adevărat o arteră aberantă a lui Adamkiewicz este incert.

Tratamentul hemangiomului se bazează pe prezentare.8 Marea majoritate a acestor tumori nu necesită tratament. Au fost investigate mai multe metode de tratament, incluzând embolizarea etanolului, 3 ablația radiochirurgicală, 19 embolizarea transarterială, 4 cifoplastia vertebrală, 2 și intervenția chirurgicală, în general cu decompresie posterioară sau stabilizare a coloanei vertebrale. Aceste tumori sunt foarte vasculare, iar intervenția chirurgicală poate fi asociată cu pierderi considerabile de sânge. Mai multe abordări ale tratamentului eficient al acestor tumori au fost dezvoltate mai recent.12,18 Deși aceste tumori prezintă un risc ridicat de sângerare, rezultatele tratamentului au fost raportate în general ca fiind favorabile.8 În cazul nostru, pacientul și-a recăpătat funcția neurologică abilitatea de a sta în picioare în ziua 2 postoperatorie.

CONCLUZII

Prezentăm un caz rar de hemangiom vertebral simptomatic originar din elementele posterioare cauzatoare de mielopatie. Această leziune se afla în imediata apropiere a unei artere radiculomedulare, excluzând embolizarea. Cu toate acestea, rezecția sigură a fost posibilă, iar rezultatul imediat postoperator a fost favorabil.