Informații despre articol

Abstract

Prezentăm o femeie însărcinată în vârstă de 32 de ani, extrem de obeză, care a dezvoltat hipotensiune arterială severă și intoxicație cu apă după o injecție accidentală a unui bolus mare de oxitocină în timpul operației cezariene sub anestezie generală. Pacientul a fost inițial considerat a avea o embolie de lichid amniotic din cauza modificărilor brute hemodinamice dezvoltate imediat după nașterea fetală și a lipsei de recunoaștere a erorii medicamentoase. Este foarte recomandat să se acorde o atenție deosebită nu numai posibilității de deteriorare hemodinamică și intoxicației cu apă dacă oxitocina se administrează rapid în doze excesive, ci și confirmării utilizării adecvate a medicamentului înainte de a fi injectat.

Oxitocina este cunoscută mai ales pentru activitatea sa contracțională asupra mușchiului neted uterin și, prin urmare, este încă utilizată pe scară largă pentru a reduce sângerările uterine după nașterea fătului. Cu toate acestea, oxitocina administrată în bolus rapid produce hipotensiune arterială marcată, dar de scurtă durată și tahicardie [1-3]. Uneori, această depresie hemodinamică bruscă și severă poate fi necesară pentru a fi distinsă de abrupția placentară, infarctul miocardic acut sau o embolie pulmonară la pacienții supuși nașterii. Prin urmare, se recomandă administrarea unei doze de 5 unități internaționale de oxitocină prin injecție intravenoasă lentă, mai degrabă decât prin injecție rapidă în bolus [1]. În plus, oxitocina poate provoca intoxicație cu apă printr-o activitate anti-diuretică asemănătoare hormonului atunci când este administrată în doză excesivă cu soluție fără electroliți [4]. Raportăm un caz de femeie însărcinată în vârstă de 32 de ani, extrem de obeză, în care o injecție rapidă accidentală a unui bolus mare de oxitocină a dus la colaps cardiovascular și la intoxicație cu apă mai târziu în timpul nașterii prin cezariană. În cazul nostru, evenimentul catastrofal timpuriu a fost considerat ca o embolie de lichid amniotic (AFE) din cauza semnelor caracteristice, inclusiv modificări hemodinamice bruste și suferință respiratorie [5].

Raport de caz

Am considerat inițial deteriorarea hemodinamicii ca o embolie a lichidului amniotic (AFE), dar nu am putut confirma diagnosticul, deoarece semnele unei coagulopatii, inclusiv hemoragia, coagularea intravasculară diseminată sau contracțiile uterine inadecvate, lipseau. De asemenea, a fost dificil să excludem un AFE, deoarece nu am putut obține nicio probă de sânge pentru testarea de laborator a AFE până la sfârșitul intervenției chirurgicale. Toate încercările de a accesa venele periferice și centrale sau chiar arterele au eșuat din cauza gâtului scurt și gras al pacientului, iar vasele periferice nu au fost vizibile din cauza obezității morbide.

hipotensiunea

Modificări perioperatorii ale datelor gazelor arteriale din sânge și ale electroliților

Discuţie

Pacientul prezentat în prezenta prezenta hipotensiune arterială severă și intoxicație cu apă cauzată de o injecție bolusică mare de oxitocină în loc de o perfuzie continuă. Această greșeală a fost făcută de o asistentă asistentă neexperimentată în procesul de a primi o comandă de la anestezist. Pentru a evita erorile iatrogene de medicație, se sugerează ca anestezistii să-și supravegheze asistenții cu vigilență și asistenții să confirme comanda înainte de a o executa.

O scădere a saturației oxigenului arterial a fost, de asemenea, unul dintre factorii care ne-au determinat să confundăm semnele cu AFE. În retrospectivă, hipoxemia inexplicabilă reprezentată în acest caz este considerată a fi atribuită secreției, schimbării poziționale și în principal factorilor mecanici ai obezității, mai degrabă decât unei AFE, deoarece a fost relativ bine gestionată, doar cu o schimbare a poziției inițiale, a aspirației traheale și bronhodilatatoare. Obezitatea afectează funcția respiratorie, în principal volumul de rezervă expirator și capacitatea reziduală funcțională care scad în continuare sub 50% din valorile preoperatorii respectiv sub anestezie generală [7].

Un alt motiv pentru care nu am exclus un AFE devreme în timpul intervenției chirurgicale a fost acela că nu am putut preleva sânge pentru confirmarea de laborator a unei coagulopatii, care este considerată esențială pentru criteriile clinice ale AFE [8], deoarece era obeză morbid. Ar fi fost util pentru decizia timpurie de a exclude AFE dacă am fi asigurat linia intravenoasă sau intra-arterială înainte de inducerea anestezică. Astfel, linia venoasă centrală la început este recomandată pentru a gestiona o catastrofă dacă un pacient obez este programat pentru o intervenție chirurgicală.

Nu am putut confirma diagnosticul AFE până la revelație, deoarece acest pacient nu a prezentat manifestări clinice tipice ale AFE, inclusiv coagulopatie, atonie uterină, convulsii, stop cardiac și chiar edem pulmonar, cu excepția doar schimbărilor bruște ale hemodinamicii și a saturației reduse a oxigenului. În plus, modificările hemodinamice nu au fost intratabile și au răspuns relativ bine la tratament în comparație cu aspectul tipic al AFE. În ansamblu, nu a fost considerat ca AFE, deoarece nu toate semnele erau în concordanță cu AFE.

Intoxicația cu apă, un fel de hiponatremie acută, se caracterizează prin confuzie, letargie, vărsături, convulsii, perioade de comportament violent, comă și deces din cauza edemului cerebral. Rareori apare chiar și atunci când se administrează un bolus mare de oxitocină, cu excepția cazului în care se administrează o cantitate mare de apă fără electroliți [9]. Cu toate acestea, în cazul nostru, intoxicația cu apă a fost dezvoltată cu utilizarea soluțiilor izotonice și coloidale. S-a raportat că perfuzia continuă de oxitocină scade clearance-ul liber al apei indiferent de încărcătura de apă [10]. Astfel, 1 L de apă dextroză 5% perfuzată la sala de naștere înainte de transferul în sala de operație ar fi putut contribui la intoxicația cu apă în acest caz.

Semnele și simptomele intoxicației cu apă depind nu numai de concentrația serică de sodiu, ci de rata de scădere a acesteia [11]. O concentrație serică de sodiu de 120 mmol/L poate provoca simptome ușoare, inclusiv confuzie sau neliniște, în timp ce o concentrație serică de sodiu sub 110 mmol/L este asociată cu convulsii sau coma, care sunt asociate cu o rată ridicată a mortalității și, prin urmare, necesită tratament imediat [ 12]. Deși, intoxicația cu apă este confirmată prin măsurarea concentrațiilor serice de electroliți, apariția acesteia ar putea fi neglijată dacă semnele și simptomele sunt ușoare sau pacienții sunt sub anestezie generală ca în cazul nostru. Chiar și după terminarea anesteziei, pacientul nu a prezentat anomalii ale CT cerebrale sau semne neurologice, ci doar simptome ușoare, inclusiv somnolență, greață și recuperarea întârziată a conștiinței, deși nu s-a dovedit că este legată de intoxicația cu apă. Ar fi foarte util pentru depistarea precoce a intoxicației cu apă dacă pacientul ar avea blocaj coloanei vertebrale sau epidurale.