Mary Bowles, DVM, DACVIM

Diagnosticul bolii legate de căpușe canine a avut loc cu o frecvență mai mare, făcând din ce în ce mai importantă cunoașterea tuturor bolilor transmise de căpușe. Această prezentare detaliată a anaplasmozei, a ehrlichiozei și a febrei patate a Muntelui Stâncos vă va ajuta să fiți pregătiți atunci când aceste boli apar în clinica dvs. veterinară.

identificarea

Anaplasmoza, ehrlichioza și febra patată a Muntelui Stâncos (RMSF) sunt trei boli transmise de căpușe, diagnosticate în mod obișnuit la câini. Ehrlichia canis, Ehrlichia chaffeensis și Ehrlichia ewingii provoacă erlichioza. Aceste organisme aparțin familiei Anaplasmataceae împreună cu Anaplasma platys și Anaplasma phagocytophilum, care provoacă anaplasmoza. RMSF este cauzat de organismul Rickettsia rickettsii (Tabelul 1, de mai jos).

Cu oricare dintre aceste boli, este posibilă o co-infecție cu mai mult de un tip de organism transmis prin căpușe, care ar putea modifica semnele bolii la pacientul afectat. De asemenea, este posibil ca pacienții să fie infectați cu oricare dintre aceste boli transmise prin căpușe, dar să aibă o predominanță a semnelor legate de boala non-transmisibilă coexistentă.

* Vector suspect de căpușă

Organismele care cauzează erlichioza și RMSF au fost raportate în diferite părți ale Statelor Unite. Aceste organisme și boli asociate sunt raportate frecvent la câinii din sud-est (E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, R. rickettsii), sud-central (E. chaffeensis, E. ewingii, R. rickettsii), sud-vest (E . canis), Atlanticul de Sud (R. rickettsii) și statul Atlanticului Mijlociu (E. chaffeensis). 1 Faptul că E. canis poate produce o fază de boală cronică subclinică poate modifica distribuția geografică tipică, deoarece o infecție nu poate fi diagnosticată. până când animalul manifestă semne clinice după ce a fost transportat într-o zonă nonendemică. Anaplasma phagocytophilum are o prezență geografică crescută pe coasta de vest și în nord-vestul și mijlocul vestic superior al Statelor Unite. Deși gazdele intermediare și vectorii de căpușe ai A. platys nu au fost pe deplin confirmate, organismul ar putea avea o distribuție larg răspândită în Statele Unite în asociere cu vectorii de căpușe suspectați.

Prevalența bolii transmise de căpușe în orice regiune anume depinde de mai mulți factori, inclusiv prezența gazdelor intermediare asociate și a vectorilor de căpușe, precum și de elemente precum condițiile meteorologice. Diagnosticul de ehrlichioză, anaplasmoză și RMSF în Statele Unite a crescut în ultimii ani. Este posibil ca creșterea diagnosticului acestor boli transmise de căpușe să fie rezultatul unei creșteri a populației globale a vectorilor de căpușe asociați și/sau răspândirii vectorilor de căpușe în zonele anterior nonendemice. Cu toate acestea, conștientizarea crescută a acestor boli transmise prin căpușe și metodele de diagnostic îmbunătățite ar putea contribui, de asemenea, la creșterea numărului de cazuri canine pozitive. Pentru a determina mai exact prevalența erlichiozei canine și a anaplasmozei până la nivelul județului statelor individuale, medicii veterinari pot consulta site-ul Companion Animal Parasite Council (www.capcvet.org), care oferă hărți de prevalență a paraziților ușor de utilizat, precum și alte -informații actualizate despre bolile transmise de căpușe.

Anaplasmoza și RMSF nu par să aibă predispoziție de vârstă, rasă sau sex. Cu toate acestea, E. canis pare să aibă o predilecție pentru infectarea ciobanilor germani.

Istoric și semne clinice

Câinii cu anaplasmoză, ehrlichioză sau RMSF au adesea un istoric de expunere la căpușe. Petecii sau echimoze pot fi observate la pacienții cu aceste boli.

Muntele Stâncos a văzut febra și ehrlichioza. Alte semne istorice raportate frecvent cu RMSF și ehrlichioză sunt letargia, hiporexia sau anorexia, pierderea în greutate, șchiopătarea cu anomalii neurologice, umflarea țesuturilor, epistaxia, secreția oculară și nazală și dispneea.

Examenul fizic al pacienților cu ehrlichioză sau RMSF poate dezvălui dovezi ale semnelor istorice enumerate mai sus, precum și ale febrei; dureri de mușchi, gât sau articulații; limfadenopatie generalizată; splenomegalie; icter; și mucoasele palide. Umflarea țesutului menționată ca o potențială constatare istorică poate fi identificată la examenul fizic ca umflarea articulațiilor sau edem al feței, membrelor, corpului ventral, scrotului sau prepusului.

Leziunile eritematoase ale pielii sau leziunile necrotice care implică extremitățile distale, marginile urechii sau planul nazal pot fi găsite la unii dintre acești pacienți, în special în cazurile de RMSF.

Poate fi prezentă o varietate de leziuni oculare, inclusiv descărcări seroase până la mucopurulente, conjunctivită, uveită anterioară și dovezi ale unui defect hemostatic primar sub formă de hifem sau petechiere conjunctivală, sclerală sau retiniană sau hemoragie.

Se pot observa anomalii neurologice, cum ar fi semnele vestibulare sau cerebeloase (de exemplu, înclinarea capului, ataxie, nistagmus, tremurături, pareză, stupoare, convulsii, hiperestezie și diferite deficite ale nervului cranian).

Anaplasmoza. Pacienții infectați cu A. phagocytophilum au cel mai frecvent letargie asociată cu febră și dureri musculo-scheletice. Pacienții infectați cu A. platys nu prezintă de obicei semne sistemice de boală, dar ocazional pot prezenta febră ușoară, uveită, petechii sau echimoze.

Pacienții cu erlichioză, anaplasmoză și RMSF prezintă cel mai frecvent din primăvară până la începutul toamnei în asociere cu activitatea vectorilor de căpușe. Cu toate acestea, sezonul căpușelor se poate extinde până la sfârșitul toamnei sau chiar pe tot parcursul anului, în anumite zone, în funcție de climă. Pacienții care au fost infectați cu E. canis pot fi admise pentru semne clinice pe tot parcursul anului din cauza diferitelor faze clinice (acute, subclinice, cronice) de E. canis.

Numărul complet de sânge. Cea mai consistentă anomalie de laborator găsită la pacienții cu ehrlichioză, anaplasmoză sau RMSF este trombocitopenia, deși absența acesteia nu exclude aceste boli transmise de căpușe. Trombocitopenia variază în general de la ușoară la moderată, cu deficite mai severe care apar uneori la câinii cu ehrlichioză sau RMSF.

Pacienții cu ehrlichioză sau RMSF pot prezenta o varietate de alte anomalii complete ale numărului de sânge, inclusiv anemie ușoară până la moderată, care este cel mai adesea neregenerativă. Cu toate acestea, ocazional poate apărea formarea de anticorpi împotriva trombocitelor sau a celulelor roșii din sânge, rezultând trombocitopenie mai severă sau anemie regenerativă, care poate fi pozitivă pentru Coombs.

Deși numărul normal de celule albe din sânge poate apărea la pacienții cu ehrlichioză și RMSF, leucocitoza apare frecvent la pacienții cu RMSF. Leucocitoza poate apărea cu ehrlichioză, dar leucopenia poate apărea și la pacienții infectați cu specii de Ehrlichia. Limfopenia și monocitoza sunt anomalii observate uneori atât cu ehrlichioza, cât și cu RMSF, deși pacienții cu ehrlichioză vor avea ocazional limfocitoză. Ehrlichioza cronică poate duce la pancitopenie.

Profil de coagulare. În afară de trombocitopenie, rezultatele profilurilor de coagulare pot fi normale sau pot prezenta modificări suplimentare în concordanță cu coagularea intravasculară diseminată, cum ar fi produse crescute de degradare a fibrinogenului sau dimeri D și timp prelungit activat de tromboplastină parțială și, mai rar, timp de protrombină prelungit.

Profilul chimiei serice. Anomaliile profilului chimiei serice sunt mai puțin frecvente la pacienții cu anaplasmoză, dar pot fi frecvente și variate la pacienții cu ehrlichioză sau RMSF. Anomaliile proteinelor sunt asociate frecvent atât cu ehrlichioza, cât și cu RMSF, cu hipoalbuminemie frecventă la pacienții cu ambele boli. Ehrlichioza, în special ehrlichioza cronică, poate produce hiperglobulinemie, care este de obicei o gammopatie policlonală, dar care poate fi, rareori, o gammopatie monoclonală. Valoarea chimică a serului hepatic (fosfatază alcalină, alanină transaminază, bilirubină) și renală (azot uree din sânge, creatinină) este adesea crescută la câinii cu RMSF sau ehrlichioză.

Analiza urinei. Analiza urinei poate dezvălui proteinurie la pacienții cu ehrlichioză, în special în cazurile cronice în care glomerulopatia poate fi o consecință a procesului bolii. Proteinuria poate fi găsită și la pacienții cu RMSF, dar la acești pacienți, proteina este adesea însoțită de hematurie și piurie produse de boli inflamatorii de bază fără infecția bacteriană asociată. Bilirubinuria poate fi observată la pacienții cu RMSF și ar trebui să crească indicele de suspiciune pentru această boală atunci când sunt prezente alte constatări clinice compatibile.

Analiza lichidului cefalorahidian. La pacienții cu semne neurologice, analiza lichidului cefalorahidian poate prezenta pleocitoză inflamatorie și creșterea proteinelor.

Aspirația măduvei osoase. Aspirația măduvei osoase poate fi indicată la pacienții cu suspiciune de erlichioză care prezintă anemie neregenerativă, pancitopenie sau gammopatie monoclonală determinată prin electroforeză a proteinelor serice. Hiperplazia megacariocitară este o caracteristică a aspiraților de măduvă osoasă de la pacienții cu ehrlichioză acută. Aspiratele de măduvă osoasă de la pacienții cu erlichioză cronică sunt adesea caracterizate prin hipoplazie generalizată a liniilor celulare împreună cu plasmocitoză.

Radiografie. La pacienții cu ehrlichioză sau RMSF, radiografia abdominală dezvăluie de obicei hepatomegalie și splenomegalie. Radiografia toracică relevă frecvent infiltrate interstițiale pulmonare difuze.

Citologie și serologie. Un diagnostic mai specific al infecției cu R. rickettsii sau cu un organism Anaplasmataceae se face cel mai frecvent prin identificare citologică și teste de anticorpi și reacții în lanț ale polimerazei (PCR).

Pentru anaplasmoză și ehrlichioză, este disponibil un test de screening serologic ELISA intern (SNAP 4Dx Plus-IDEXX) pentru A. phagocytophilum, A. platys, E. canis și E. ewingii. Un anticorp împotriva genurilor Anaplasma și Ehrlichia poate fi detectat cu testul de screening și este desemnat ca pozitiv (detectabil) sau negativ (nu detectabil). Un rezultat pozitiv ar fi urmărit în mod ideal cu testarea PCR a sângelui sau a țesuturilor pentru tipuri specifice de ADN sau prin titruri de anticorpi serologici, ambele fiind disponibile la mai multe laboratoare de diagnostic. Prezența unui anticorp indică doar faptul că a avut loc expunerea la organismul asociat și nu că este prezentă o infecție activă.

O creștere de patru ori a titrului anticorpului determinată prin evaluare la trei sau patru săptămâni după un titru inițial scăzut la negativ sau un singur titru ridicat de anticorpi, în special după mai mult de patru săptămâni de boală, este un indiciu puternic al infecției active (nivelul compatibil cu infecția variază în funcție de laborator și metodologia de testare). Detectarea ADN-ului asociat organismului este, de asemenea, un indiciu puternic al infecției, realizând că lipsa detectării ADN-ului poate fi asociată cu un specimen inadecvat, cu antibioterapie recentă sau cu un nivel redus de circulație a organismelor infectante.

Evaluarea citologică a frotiurilor de sânge, a aspiratelor cu ac fin sau a probelor de țesut poate evidenția prezența morulei (agregări de organisme infectante) la pacienții cu ehrlichioză sau anaplasmoză (a se vedea tabelul 1 pentru tipul celular clasic infectat). Deși prezența morulei este indicativă a infecției, nivelurile scăzute de organisme circulante sau, în unele cazuri, tipurile de celule care transportă organismele, fac probabilitatea identificării morulei relativ scăzută.

Pentru RMSF, identificarea infecției cu R. rickettsii se realizează cel mai frecvent prin testarea anticorpilor și PCR prin laboratoare de diagnostic. Deși concentrațiile de anticorpi IgM și IgG pot fi determinate prin unele dintre metodele de testare, titrurile IgG sunt tipul celor mai multe măsuri de laborator. Ca și în cazul organismelor Anaplasmataceae, este dificil să se distingă expunerea de infecția activă numai pe baza rezultatelor titrului. Aceleași linii directoare menționate anterior pentru utilizarea titrurilor în determinarea infecției active se aplică și diagnosticării RMSF.

Colorarea directă a țesutului cu anticorpi fluorescenți poate fi utilizată pentru a diagnostica RMSF din leziuni ale pielii sau din alte țesuturi afectate. O astfel de testare se face cel mai bine la începutul evoluției bolii, deoarece organismele infectante dispar rapid din țesuturi, mai ales odată cu inițierea terapiei. O analiză PCR efectuată pe sângele sau țesutul unui pacient este frecvent utilizată pentru a identifica R. rickettsii și pentru a obține un diagnostic.

Când ajungeți la diagnosticul uneia dintre aceste boli transmise de căpușe, luați în considerare împreună istoricul pacientului, rezultatele examinării fizice și rezultatele testelor de diagnostic. Co-infecția cu alte organisme transmise prin căpușe este frecventă, crescând dificultatea de a face un diagnostic clar și potențial crescând gradul de morbiditate al pacientului.

Răspunsul la tratamentul adecvat este, de asemenea, un aspect important al stabilirii unui diagnostic prezumtiv al bolii transmise prin căpușe. Un studiu terapeutic poate fi indicat la un pacient cu risc înainte de a primi rezultate ale serologiei sau testelor PCR și poate fi, de asemenea, util în identificarea pacienților potențial infectați cu rezultate echivoce sau fals negative ale testelor din cauza unei faze precoce a bolii, a tratamentului anterior sau a unui nivel redus de circulație a organismelor.

Tratarea ehrlichiozei, anaplasmozei și centrelor RMSF în jurul administrării antimicrobiene adecvate și a îngrijirii adjuvante sau de susținere. Doxiciclina este pilonul principal al tratamentului antimicrobian. Tabelul 2 listează dozele sugerate pentru doxiciclină și medicamente antimicrobiene alternative recomandate pentru terapie.

a Durata minimă recomandată a tratamentului pentru infecția cu Ehrlichia canis este de 28 de zile. b Recomandat numai pentru tratamentul platilor Anaplasma. c Recomandat numai pentru tratamentul Ehrlichia canis și Ehrlichia chaffeensis. d Recomandat numai pentru tratamentul Anaplasma phagocytophilum. ePretreat cu atropină sau glicopirrolat intramuscular sau subcutanat cu 20 de minute înainte de administrarea imidocarbului pentru a preveni semnele colinergice. f Recomandat numai pentru tratamentul Ehrlichia canis; eficacitate variabilă.

Terapia adjuvantă sau de susținere poate varia foarte mult, în funcție de sistemele de organe afectate și de semnele clinice asociate. Pacienții care prezintă semne neurologice, anemie hemolitică, trombocitopenie severă, edem, umflături articulare sau dureri musculare necesită frecvent doze mari de anti-inflamatorii sau imunosupresoare de corticosteroizi inițial (prednison/prednisolon la 1 până la 2,2 mg/kg/zi pe cale orală; dexametazonă fosfat de sodiu la 0,15-0,35 mg/kg la fiecare 48 de ore intravenos până când se poate administra prednison oral) în combinație cu un medicament antimicrobian adecvat pentru a obține rezolvarea la timp a acestor aspecte mai critice sau incomode ale infecției. După ce pacientul care primește corticosteroizi începe să prezinte semne clinice de îmbunătățire, doza de corticosteroizi poate fi redusă rapid în timp ce se urmărește orice semn de recidivă. La pacienții grav afectați, poate fi necesar sprijin nutrițional și fluid. Pacienții cu anemie severă pot necesita o transfuzie de sânge.

Prognosticul pentru câinii cei mai afectați este bun dacă tratamentul este inițiat devreme în cursul bolii. Îmbunătățirea clinică a bolilor transmise de căpușe discutate aici apare adesea în câteva zile până la săptămâni de la inițierea terapiei adecvate. Hiperglobulinemia poate dura câteva luni până la normalizare. Glomerulopatia severă și supresia măduvei osoase se pot îmbunătăți lent, dar nu se pot îmbunătăți niciodată în unele cazuri. Pacienții cu suspiciune de RMSF care au semne clinice persistente mai mult de două săptămâni după inițierea tratamentului trebuie reevaluați pentru o altă boală.

Rezolvarea semnelor clinice nu înseamnă întotdeauna că infecția a fost eradicată. Scăderea titrurilor de anticorpi ar consolida probabilitatea ca tratamentul să poată fi întrerupt. Cu toate acestea, titrurile de anticorpi pentru majoritatea organismelor Anaplasmataceae și RMSF, în special E. canis, rămân deseori ridicate timp de câteva luni, în ciuda tratamentului cu succes al bolii asociate. Un rezultat negativ al testului PCR pe un eșantion obținut cel puțin două săptămâni după întreruperea tratamentului cu antibiotice ar fi un bun indiciu că organismul a fost eradicat cu succes.

Verificarea periodică a pacienților după un tratament aparent de succes, inclusiv efectuarea unor teste diagnostice pertinente, cum ar fi numărul de trombocite, este o metodă importantă de detectare nu numai a recidivelor, ci și de monitorizare a reinfectării. Rezolvarea unui episod de infecție transmisă de căpușe nu conferă imunitate la reinfecție (cu posibila excepție a câinilor care s-au recuperat de la RMSF). Proprietarii ar trebui să fie instruiți să vegheze la reapariția semnelor clinice și să practice prevenirea diligentă a căpușelor.

Se poate lua în considerare tratamentul periodic antimicrobian al câinilor în zone extrem de endemice pentru organismele care cauzează erlichioză sau anaplasmoză, în special pentru câinii de vânătoare care prezintă un risc mai mare de expunere continuă la căpușe. De asemenea, puteți lua în considerare terapia zilnică cu doze mici cu doxiciclină (3 mg/kg pe cale orală o dată pe zi) în timpul sezonului de căpușe.

1. Sykes JE: Ehrlichia, anaplasmoza, febra petelor de munte stâncos și infecția cu Neorickettsia. În: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Manual de medicină internă veterinară. A 7-a ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010; 901-909.

Mary Bowles, DVM, DACVIM, profesor asociat emerit, s-a retras recent după o carieră de 40 de ani ca clinician la Departamentul de Științe Clinice Veterinare, Centrul pentru Științe Sanitare Veterinare, Universitatea de Stat din Oklahoma din Stillwater, Oklahoma.