Subiecte

Reducerea riscurilor (HR) este o strategie de sănătate publică dezvoltată inițial la adulți cu probleme de abuz de substanțe atunci când abstinența nu era fezabilă. Abordările HR au fost eficiente în reducerea morbidității și mortalității la aceste populații adulte și, în ultimii ani, s-a aplicat educației pentru sănătatea sexuală pentru a reduce atât sarcinile la adolescenți, cât și bolile cu transmitere sexuală, consumul de alcool și alte comportamente riscante. HR pune accentul pe măsurarea rezultatelor sociale, sociale și economice, spre deosebire de măsurarea consumului de droguri (sau alte substanțe).

plămânilor

Eforturile HR pentru făturile expuse fumatului matern ar fi, în mod ideal, renunțarea la fumatul matern și oprirea tuturor formelor de nicotină. Unele programe de reducere a fumatului în timpul sarcinii au arătat un anumit succes, dar obiectivul unei sarcini fără tutun este dificil de atins [1]. În timp ce sarcina pare să motiveze 46% dintre femeile însărcinate să renunțe la fumat înainte sau în timpul sarcinii [2], terapiile axate pe încetare, inclusiv intervievarea motivațională, terapiile cognitive comportamentale, mesajele text și terapiile de înlocuire a nicotinei au fost ineficiente în convingerea tuturor femeilor gravide să renunțe [ 3,4,5]. Se estimează că 13-25% dintre femeile americane continuă să fumeze tutun în timpul sarcinii. Acest lucru se întâmplă în ciuda efectelor negative cunoscute, dependente de doză, ale fumatului în timpul sarcinii asupra greutății la naștere și a contribuției sale la nașterea prematură [6].

Utilizarea unor forme alternative de administrare a nicotinei, cum ar fi țigările electronice și vaparea, au crescut substanțial în ultimii ani; cu toate acestea, dovezi minime demonstrează că aceste sisteme alternative de livrare a nicotinei modifică efectele dăunătoare asupra expunerii la nicotină asupra sănătății în comparație cu țigările tradiționale. Promovarea țigărilor electronice ca metodă de HR a fost susținută în mod fals ca metodă de reducere a fumatului, atunci când, de fapt, multe femei însărcinate aleg să combine atât fumatul, cât și consumul de țigări electronice, mai degrabă decât să participe la programe de încetare [7]. SUA. Grupul de lucru pentru servicii preventive a ajuns la concluzia că dovezile actuale sunt insuficiente pentru a evalua echilibrul beneficiilor și al daunelor produselor de înlocuire a nicotinei sau ale altor produse farmaceutice pentru renunțarea la fumat în timpul sarcinii [8]. Mai mult, există dovezi contradictorii cu privire la faptul dacă terapia de substituție cu nicotină crește rata de abstinență a fumatului în timpul sarcinii și nu pare să crească șansele de încetare permanentă a fumatului în perioada postpartum sau în timpul alăptării [9].

Mai mulți autori au raportat o funcție pulmonară redusă la sugarii prematuri și la termen, ale căror mame au fumat în timpul sarcinii [10,11,12,13]. Dovezi recente susțin că o mare parte din efectele adverse ale fumatului de tutun în timpul sarcinii asupra funcției pulmonare neonatale sunt mediate de nicotină. Prin urmare, consumul de țigări electronice (sau „vapotarea” nicotinei) în timpul sarcinii va avea, de asemenea, efecte nocive asupra funcției pulmonare a nou-născuților. De exemplu, McGrath - Morrow și colegii săi au demonstrat convingător că expunerea șoarecilor neonatali la vaporii de țigară electronică a afectat creșterea pulmonară și a scăzut greutatea corporală în comparație cu vehiculul (propilen glicol) [14].

Nicotina este un modulator principal al dezvoltării pulmonare fetale. Fetusii mamelor care fumează sunt expuși la nicotină in utero și studii multiple pe modele animale, inclusiv primate, documentează clar că nicotina stăpânește creșterea pulmonară fetală (dezvoltarea vasculaturii alveolare și pulmonare, creșterea căilor respiratorii și reduce greutatea pulmonară totală). Au fost propuse diverse mecanisme. Cu câțiva ani în urmă, McEvoy și colab. a arătat că un supliment zilnic de 500 mg de vitamina C în timpul sarcinii a redus anomaliile funcției pulmonare neonatale și a fost asociat cu un risc relativ redus de respirație șuierătoare la vârsta de 1 an cu 56% [15]. Datele farmacocinetice sugerează că 500 mg de vitamină C saturează zilnic receptorii vitaminei C și maximizează concentrațiile plasmatice [16]. McEvoy și colab. au demonstrat că fumătoarele însărcinate randomizate la 500 g de vitamina C au avut niveluri semnificativ crescute de acid ascorbic comparativ cu fumătoarele însărcinate randomizate la placebo, iar nivelurile lor de vitamina C au fost comparabile cu nefumătoarele însărcinate din studiu.

Bazat pe McEvoy și colab. [15] date (și alte trei cohorte prospective de naștere care au demonstrat efectele longitudinale ale expunerii la fumatul fetal și infantil la adolescență) în acest număr de J Perinatologie Yieh și colab. [17] dezvolta un model analitic de decizie intrigant pentru a estima efectul administrării maternei de vitamina C asupra costurilor și rezultatelor legate în mod specific de sarcina astmului indus de sarcină în Statele Unite. Ei au luat în considerare în primul rând efectul extrapolat al suplimentării materne suplimentare de vitamina C la femeile însărcinate care fumează în timpul sarcinii asupra anilor de viață ajustată la calitate și a costurilor economice asociate astmului, prin adolescență, pentru populația SUA. Impactul economic a fost imens, precum și îmbunătățirea anilor de viață ajustată la calitate. Autorul descrie cu atenție limitările modelului și predicțiilor lor, conducând la întrebări noi și unde să ne concentrăm în continuare eforturile pentru resurse umane.

În acest număr, Yieh și colab. [17] estimează beneficiul economic al suplimentării cu vitamina C, împreună cu vitaminele prenatale obișnuite, depășește 30.000.000 de dolari pe parcursul a 18 ani și crește anii de viață ajustată la calitate cu 19.200 pentru> 400.000 de sugari expuși anual la fumatul matern. Acest beneficiu economic, indiferent dacă este măsurat în dolari economisiți sau ani de viață ajustată la calitate, este „o mică schimbare”, având în vedere impactul astmului asupra activităților din copilărie, cum ar fi exerciții fizice sănătoase, participare sportivă, participare mai bună la școală și stimă de sine îmbunătățită în rândul acestor copii. Reducerea sarcinii costurilor pentru părinți în ceea ce privește pierderea muncii, călătoriile la secția de urgență sau pentru medicamente este, de asemenea, un beneficiu economic major. Analiza a prezis, de asemenea, mai puține decese din cauza astmului cu această intervenție simplă, dar moartea în copilărie secundară astmului este un eveniment rar.

Cum se poate dovedi impactul acestei noi abordări HR pentru a reduce astmul în copilărie la scară națională sau globală? O mare încercare multicentrică (cu putere mare și cu strictețe p-valori) ar putea fi întreprinse pentru a demonstra vitamina C pe lângă vitaminele prenatale normalizează funcția pulmonară la nou-născuți, comparativ cu o multi-vitamină prenatală singură. Astfel de cohorte ar necesita urmărire de cel puțin 6 ani pentru a determina diferențele în prevalența astmului, serviciile medicale necesare, inclusiv spitalizarea și prescripțiile pentru tratarea astmului. Alternativ, adoptarea strategiei conform căreia suplimentarea cu vitamina C pentru toate femeile însărcinate care fumează sau utilizează țigări electronice ar putea fi comparată cu datele istorice despre non-suplimentare.

Toți furnizorii de îngrijiri pentru maternitate ar trebui să sublinieze strategiile eficiente de HR încurajând renunțarea la tutun (și vapotarea nicotinei) atunci când este posibil, recomandând o dietă sănătoasă bogată în acid ascorbic și prescriind suplimente de vitamina C pentru a atenua daunele nicotinei asupra fetușilor, bebelușilor și copii.

Să nu întârzie.

Referințe

Berard A, Zhao JP, Sheehy O. Succesul intervențiilor de renunțare la fumat în timpul sarcinii. Sunt J Obstet Gynecol. 2016; 215: 611.e1–611.eI. https://doi.org/10.1016/j.ajob.2016.06.059

Colman GJ, Joyce T. Tendințe de fumat înainte, în timpul și după sarcină în zece state. Am J Prev Med. 2003; 24: 29-35.

Heminger C, Schindler-Ruwish JM, Abroms LC. Încetarea fumatului sprijină femeile gravide: rolul tehnologiei mobile. Subst Abus Rehabil. 2016; 7: 15–26.

Nichter M, Nichter M, Adrian S, Goldade K, Tesler L, Muramoto M. Fumatul și eforturile de reducere a riscurilor în rândul femeilor postpartum. Qual Health Res. 2008; 18: 1184–94.

Adams KK, Beem A, Diener E, Merritt TA. Protejarea vulnerabililor: importanța unui tratament eficient al dependenței de tutun al părinților în timpul îngrijirii prenatale și a nou-născuților. ped. Alergie Imuno Pulmonol. 2012; 25: 3-10.

Kataoka MC, Carvalheira APP, Ferrari AP, Malta MB, deBarros Leite Carvalhaes MA, deLima Parada CMG. Fumatul în timpul sarcinii și reducerea daunelor în greutatea la naștere: un studiu transversal. BMC Sarcina Nașterea. 2018; 18:67.

McCubbin A, Fallin-Bennett A, Barnett J, Ashford K. Percepții și utilizarea țigărilor electronice în timpul sarcinii. Sănătate Edu Res. 2017; 32: 22-32.

Siu AL, S.U.A. Grupul operativ Servicii preventive. Intervenții comportamentale și de farmacoterapie pentru renunțarea la fumatul tutunului la vârsta adultă, inclusiv femeile însărcinate: S.U.A. Declarație de recomandare a grupului de lucru pentru servicii preventive. Ann Intern Med. 2015; 162: 622-34.

Coleman T, Chamaberlain C, Davey MA, Coopr SE, Leonardi-Bee J. Intervenții farmacologice pentru promovarea renunțării la fumat în timpul sarcinii. Cochrane Database Syst Rev. 2015; CD010078. https://doi.org/10.1002/14651858. Pub 2.

Milner AD, Marsch MJ, Ingram DM, Fox GF, Susiva C. Efectele fumatului în timpul sarcinii asupra bolilor pulmonare neonatale. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 80: F8-14.

Lodrup Carlsen KC, Jaakkola JJ, Nafstad P, Carlsen KH. Expunerea in utero la fumatul de țigări influențează funcția pulmonară la naștere. Eur Respir J. 1997; 10: 1774-9.

Brown RW, Hanrahan JP, Castile RG, Tager IB. Efectul fumatului matern în timpul sarcinii asupra mecanicii respiratorii pasive la începutul copilăriei. Pediatru Pulmonol. 1995; 19: 23-8.

Håland G, Lødrup K, Sandvik L, Devulapalli CS, Munthe-Kaas MD, pettersen M, Hai-Håkon C. Reducerea funcției pulmonare la naștere și riscul de astm la vârsta de 10 ani. N Engl J Med. 2006; 355: 1682–9.

McGrath-Morrow SA, Havashi M, Aberrera A, Lopez A, Malinina A și colab. Efectele emisiilor de țigări electronice asupra nivelurilor sistemice de cotinină, greutatea și creșterea pulmonară postnatală la șoarecii neonatali. Plus unu. 2015; 10: e0118344 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0118344.

McEvoy C, Schilling D, Clay N, Jackson K, Go MD, Spitale P și colab. Suplimentarea cu vitamina C a femeilor gravide care fumează și funcția pulmonară la nou-născuții lor. JAMA. 2014; 311: 2074-82.

Levine M, Wang Y, Padayatty SJ, Morrow J. O nouă dietă recomandată de vitamina C pentru femeile tinere sănătoase. Proc Natl Acad Sci SUA. 2001; 98: 9842-6.