Young-Soon Yoon

* Divizia de medicină pentru îngrijirea pulmonară și critică, Departamentul de medicină internă și Institutul pulmonar, Institutul de cercetare medicală, Colegiul de medicină al Universității Naționale din Seul, Seul, Coreea.

Chang-Hoon Lee

* Divizia de medicină pentru îngrijirea pulmonară și critică, Departamentul de medicină internă și Institutul pulmonar, Institutul de cercetare medicală, Colegiul de medicină al Universității Naționale din Seul, Seul, Coreea.

Young-Ae Kang

* Divizia de medicină pentru îngrijirea pulmonară și critică, Departamentul de medicină internă și Institutul pulmonar, Institutul de cercetare medicală, Colegiul de medicină al Universității Naționale din Seul, Seul, Coreea.

† Departamentul de Medicină și Centrul Respirator, Universitatea Națională Seoul Spitalul Bundang, Seongnam, Coreea.

Sung-Youn Kwon

* Divizia de medicină pentru îngrijirea pulmonară și critică, Departamentul de medicină internă și Institutul pulmonar, Institutul de cercetare medicală, Colegiul de medicină al Universității Naționale din Seul, Seul, Coreea.

† Departamentul de Medicină și Centrul Respirator, Universitatea Națională Seoul Spitalul Bundang, Seongnam, Coreea.

Ho Il Yoon

* Divizia de medicină pentru îngrijirea pulmonară și critică, Departamentul de medicină internă și Institutul pulmonar, Institutul de cercetare medicală, Colegiul de medicină al Universității Naționale din Seul, Seul, Coreea.

† Departamentul de Medicină și Centrul Respirator, Universitatea Națională Seoul Spitalul Bundang, Seongnam, Coreea.

Jae-Ho Lee

* Divizia de medicină pentru îngrijirea pulmonară și critică, Departamentul de medicină internă și Institutul pulmonar, Institutul de cercetare medicală, Colegiul de medicină al Universității Naționale din Seul, Seul, Coreea.

† Departamentul de Medicină și Centrul Respirator, Universitatea Națională Seoul Spitalul Bundang, Seongnam, Coreea.

Choon-Taek Lee

* Divizia de medicină pentru îngrijirea pulmonară și critică, Departamentul de medicină internă și Institutul pulmonar, Institutul de cercetare medicală, Colegiul de medicină al Universității Naționale din Seul, Seul, Coreea.

† Departamentul de Medicină și Centrul Respirator, Universitatea Națională Seoul Spitalul Bundang, Seongnam, Coreea.

Abstract

Toxocariaza este una dintre cauzele infiltratului eozinofilic pulmonar care este în creștere în Coreea. Acest studiu a fost conceput pentru a identifica prevalența seropozitivității toxocarei la pacienții cu infiltrat pulmonar inexplicabil și pentru a evalua factorii asociați. Am evaluat 102 pacienți cu infiltrat pulmonar inexplicabil neexplicat pe tomografie computerizată toracică (CT). Ca set de control, au fost de asemenea evaluați 116 subiecți cu CT toracică normală. Au fost luate istoric al bolilor alergice, al consumului de droguri, al bolilor parazitare și al consumului de ficat brut de vacă. S-au măsurat numărul de eozinofile din sânge și nivelul total de IgE. Anticorpii IgG serici specifici la antigenul larval Toxocara canis și anticorpii IgG specifici la 4 alți paraziți au fost măsurați prin test imunosorbent legat de enzime (ELISA). În grupul infiltrat, 66,7% dintre subiecți au fost toxocara seropozitivi, în timp ce 22,4% din grupul martor au fost seropozitivi (p Cuvinte cheie: Toxocariază, eozinofilie, infiltrat pulmonar, ficat de vacă crud

INTRODUCERE

Progresele recente în examinarea tomografiei computerizate (CT) ale toracelui au determinat o creștere a detectării infiltratului pulmonar multiplu inexplicabil (1, 2). Diferite tipuri de boli, cum ar fi infecțiile, bolile alergice și tumorile maligne, ar trebui considerate ca fiind cauze ale infiltratului pulmonar inexplicabil. Infecția parazitară este una dintre aceste cauze, mai ales în combinație cu eozinofilia. Un raport recent privind toxocariaza în Coreea arată că 32 din 141 de pacienți cu toxocariază au avut implicare pulmonară (3). Toxocariaza este o zoonoză cauzată de ascaride de la câini sau pisici, Toxocara canis sau Toxocara catis, în care animale trăiesc ca adulți în lumenul intestinului subțire. Infecția umană este aberantă și de obicei asimptomatică, dar poate provoca răspândirea larvele viscerale la organe țintă specifice, cum ar fi ficatul, plămânul, ochiul și sistemul nervos central. Larva migrană viscerală poate duce la pacienți care prezintă febră, hepatosplenomegalie, simptome respiratorii inferioare, cum ar fi bronhospasm, eozinofilie care se apropie uneori de 70% și hipergammaglobulinemie a imunoglobulinei M, G și E.

Diagnosticul definitiv al larvelor migrante viscerale în plămâni poate fi făcut prin biopsie tisulară, dar acest lucru este dificil de realizat în cadrul clinic. Prin urmare, diagnosticul de toxocarioză este atins în primul rând imunologic. Testul imunosorbent legat de enzime (ELISA) care utilizează antigene secretate de larvele din etapa a doua este cel mai bun test indirect pentru diagnosticarea acestei infecții (4). Seroprevalența toxocarei este ridicată în zonele tropicale și în țările în curs de dezvoltare, dar relativ scăzută în țările dezvoltate. Seroprevalența în rândul populațiilor adulte este de 2,4% în S.U.A. și 4,0% în Elveția, dar 20,5% în Brazilia și 30,4% în Nigeria (5). Seroprevalența toxocara este strâns legată de practica consumului de ficat crud (6). Seroprevalența în rândul adulților rurali coreeni este raportată a fi de 5% (femei: 6,1%, bărbați: 4,0%) (7).

Larva Toxocara migrans în plămâni este de obicei asimptomatică sau provoacă doar simptome ușoare nespecifice, deși poate provoca și infiltrat pulmonar datorită unei reacții hipersensibile la larvă. Cu toate acestea, prevalența și importanța clinică a toxocariazei la pacienții cu infiltrat pulmonar inexplicabil este necunoscută și ar fi de așteptat să varieze împreună cu obiceiurile alimentare ale populației.

Recent, mulți pacienți cu infiltrat pulmonar inexplicabil au fost direcționați la Centrul Respiratoriu al Spitalului Bundang din Universitatea Națională din Seul din totalul pacienților examinați prin tomografie toracică cu doze mici la Centrul de Promovare a Sănătății din Spitalul Bundang al Universității Naționale din Seul. Mulți dintre acești pacienți au prezentat infiltrat tranzitoriu sau migrator în urma scanării CT toracice care s-a sugerat a fi de natură imunologică sau inflamatorie tranzitorie. Prin urmare, am proiectat acest studiu pentru a identifica prevalența toxocariazei în infiltratul pulmonar multiplu inexplicabil și pentru a evalua factorii clinici și de laborator asociați cu toxocariaza.

MATERIALE ȘI METODE

Subiecte de studiu

Acesta este un studiu de caz-control asociat cu frecvența. Din ianuarie 2006 până în februarie 2007, am înscris în mod prospectiv pacienți cu infiltrat pulmonar neexplicat pe tomografie toracică de la Centrul de Promovare a Sănătății sau Centrul Respirator al Universității Naționale din Seul Spitalul Bundang. Infiltratul pulmonar inexplicabil a fost definit ca infiltrat focal pulmonar unic sau multiplu, fără dovezi de infecție, malignitate sau orice altă boală cunoscută. Pacienții înscriși au fost întrebați dacă au simptome respiratorii specifice, simptome alergice sau semne, medicamente în ultimele 6 luni și antecedente de ingestie de ficat de vacă crud, carne sau pește de apă dulce în anul precedent. Adresa subiecților înscriși a fost, de asemenea, înregistrată pentru a furniza informații.

Au fost evaluate numărul complet de celule sanguine cu numărul de eozinofile, examenul de parazit al scaunului și alte teste ELISA de paraziți pentru paragonimioză, clonorhiază, cisticercoză și sparganoză. Dacă a fost suspectată o anumită boală, am efectuat examinări specifice, cum ar fi biopsia transtoracică, biopsia bronhoscopică, spălarea bronhoalveolară și așa mai departe pentru a exclude alte boli cunoscute. Pacienții au fost reevaluați cu scanare CT de înaltă rezoluție (HRCT) după 3 luni pentru a observa orice modificare.

Ca grup de control, am înscris în mod prospectiv pacienți cu tomografie toracică normală la controlul de rutină la Centrul de Promovare a Sănătății din Seoul Spitalul Național Bundang. I-am pus la îndoială cu privire la istoricul lor de boli alergice, medicamente, infecții cu paraziți și ingestia de pește crud sau ficat de vacă crud în cursul anului precedent. Au fost evaluate numărul complet de celule sanguine cu numărul de eozinofile și examenul de paraziți ai scaunelor. Serurile pacienților înrolați în ambele grupuri au fost colectate și depozitate la -20 ℃ până la utilizare.

Acest protocol a fost revizuit și aprobat de către Consiliul de revizuire instituțională al Spitalului Național din Seoul din Spitalul Bundang, cu acordul informat.

Metode de diagnostic

Diagnosticul serologic al infecției cu toxocara a fost efectuat cu un anticorp IgG specific pentru T. canis cu un kit ELISA toxocara (Bordier Affinity Products, Crissier, Elveția). Antigenele larvare secretoare/secretoare T. canis au fost acoperite pe plăcile de microtitrare cu conjugat IgG-fosfat alcalin antiuman. Măsurarea a fost efectuată prin protocol și seropozitivitatea toxocarei a fost determinată de criteriile pozitive ale trusei.

Anticorpii specifici IgG la paraziți (paragonimiază, cisticercoză, sparganum și clonorhis) au fost analizați la Departamentul de Parazitologie al Universității Naționale de Medicină din Seul. S-a efectuat examenul de parazit al scaunului.

analize statistice

Am comparat vârsta, sexul, aportul de ficat de vacă crud, numărul de eozinofile și seropozitivitatea toxocarei la pacienții cu infiltrat pulmonar inexplicabil și la cei cu tomografie toracică normală utilizând testul chi-pătrat sau testul exact al lui Fisher pentru variabilele categorice și studenții. testul t sau testul Mann-Whitney pentru variabilele continue. Analiza multivariabilă a fost, de asemenea, efectuată prin utilizarea unui model de regresie logistică, incluzând seropozitivitatea toxocarei și alte variabile semnificative în analiza univariabilă. Dintre pacienții cu infiltrat pulmonar, am comparat vârsta, sexul, aportul de ficat de vacă crud, numărul de eozinofile și nivelurile totale de IgE în funcție de seropozitivitatea toxocara. De asemenea, am efectuat analize univariabile și multivariabile pentru a evalua factorii de risc pentru seropozitivitatea toxocara. O valoare p mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă statistic. Datele au fost analizate de versiunea SPSS 12.0 K (SPSS inc., Chicago, IL, S.U.A.).

REZULTATE

Caracteristici clinice demografice și de bază

Au fost incluși un total de 102 pacienți cu infiltrat pulmonar inexplicabil și 116 subiecți fără nici un infiltrat la tomografie CT ca control. Caracteristicile clinice demografice și clinice de bază ale pacienților sunt prezentate în Tabelul 1. În grupul infiltrat, 15 pacienți au fost excluși. Doi pacienți au fost diagnosticați ca paragonimiază cu ELISA pozitivă, opt pacienți au fost diagnosticați fie ca hiperplazie adenomatoasă atipică, fie ca carcinom bronhoalveolar prin biopsie transtoracică, un pacient a fost diagnosticat ca tuberculoză pulmonară prin frotiu și cultură AFB pozitivă, iar patru pacienți au fost diagnosticați ca boli pulmonare interstițiale de către fie biopsie transtoracică, fie biopsie bronhoscopică.

tabelul 1

Caracteristici clinice demografice și de bază

pacienții

IQR, gama interquartile; NA, nu este disponibil.

În grupul infiltrat, pacienții cu antecedente de aport hepatic brut au constituit 89,8%, iar numărul mediu de eozinofile a fost de 449/µL (interval interquartil [IQR], 262-852). Cinci pacienți au fost pozitivi la ELISA la cistercercoză și șase pacienți au fost pozitivi la ELISA la clonorhiază. Niciun pacient nu a avut parazit scaun pozitiv. Pacienții cu orice semn de simptome respiratorii au reprezentat 23,7% din grupul infiltrat. Șaizeci și opt de pacienți au avut opacitate de sticlă măcinată (GGO), 14 noduli, 3 consolidări și 17 infiltrate mixte pe tomografie toracică din cei 102 subiecți cu infiltrat. În grupul de control, un istoric de aport hepatic brut a fost relativ ridicat (45%).

Seroprevalența toxocarei

Caracteristicile clinice și factorul de risc al seropozitivității toxocarei în grupul infiltrat

Tabelul 3

Analiza multivariabilă a factorilor de risc pentru seropozitivitatea toxocarei

Curs clinic și tratament

Scanarea CT de urmărire a fost efectuată la 83 de pacienți după 3 luni. S-a demonstrat că infiltratul pulmonar a scăzut sau a dispărut la 48% (28 de pacienți) a migrat la 35% (20 de pacienți), a crescut cu 5% și a rămas neschimbat la 12% din 58 de pacienți toxocara pozitivi. Dintre 25 de pacienți seronegativi cu toxocara, s-a demonstrat că infiltratul pulmonar a scăzut sau a dispărut în 60%, a migrat în 8%, a crescut cu 0% și a rămas neschimbat în 32%. Dintre cei 68 de toxocara, au fost tratați 7 pacienți seropozitivi. Toți pacienții au prezentat simptome respiratorii severe, cum ar fi tuse și dispnee și mai mult de 10 la sută din eozinofilie. Trei pacienți au fost tratați doar cu albendazol și ceilalți patru au fost tratați cu albendazol împreună cu un steroid. Toți s-au îmbunătățit clinic și/sau radiologic în urma scanării CT toracice. FIG. 1 prezintă un exemplu tipic de îmbunătățire radiologică la unul dintre pacienții tratați cu albendazol. Pacienții netratați au fost urmăriți cu scanare HRCT.

Rezultatele scanării CT de înaltă rezoluție înainte de tratament și după tratament. Cifrele din partea de sus (A și B) prezintă opacități multiple de sticlă măcinată cu halou periferic în ambii lobi inferiori înainte de tratament. Cifrele de jos (C și D) arată dispariția opacităților de sticlă măcinată la 3 luni după tratamentul cu albendazol. Pacientul era un bărbat de 53 de ani și a ingerat frecvent ficat de vacă crud.

Seroprevalența toxocarei la pacienții cu eozinofilie

Dintre cei 69 de pacienți cu eozinofilie, 52 de pacienți au fost seropozitivi la toxocara și 17 pacienți au fost negativi (p = 0,013).

DISCUŢIE

Infecția toxocarială la om poate apărea prin ingestia de ouă viabile, embrionate, din sol sau mâini contaminate (8, 9). Prin urmare, seroprevalența toxocarei este ridicată la copiii mai mici și scăzută la adulți. Factorii de risc ai toxocariazei la copii sunt populația locală de animale, prevalența ridicată a speciilor de toxocara la câini și pisici, contaminarea solului prin ouă toxocare infecțioase, starea socio-economică scăzută și frecvența ridicată a deținerii animalelor de companie (10). Cu toate acestea, un factor major de risc pentru toxocariază la adulți este ingestia de ouă viabile din organe interne neprăjite sau carne de gazde parazite, în special ficat de vacă crud (5, 6, 11-13). Larvele viscerale migrante către ficat, plămâni, ochi și sistemele nervoase centrale depind în mare măsură de moartea larvelor. Moartea lor se datorează atât răspunsurilor de hipersensibilitate întârziate, cât și imediate și rezultă într-o reacție granulomatoasă eozinofilă și infiltrat pulmonar în plămâni (4).

În prezentul studiu, un rezultat pozitiv asupra ELISA pentru toxocara a fost mai mare la pacienții cu infiltrat pulmonar, comparativ cu persoanele cu constatări normale la tomografie toracică, chiar și după ajustarea pentru eozinofilie și aportul de ficat de vacă crud.

Am arătat GGO, GGO combinat cu consolidare sau GGO combinat cu noduli ca fiind o constatare obișnuită în infiltratul pulmonar multiplu. Kim și colab. au raportat cele mai frecvente descoperiri cu privire la tomografia computerizată toracică la pacienții cu toxocarioză pentru a fi distribuit aleatoriu GGO (3). De asemenea, la pacienții seropozitivi cu toxocara, numărul de eozinofile periferice este raportat a fi mai mare decât la pacienții seronegativi. Această constatare este corelată cu constatarea că toxocariaza este una dintre cauzele infiltratului pulmonar cu eozinofilie (14).

În Coreea, există obiceiuri alimentare care includ consumul de carne crudă, inclusiv ficat crud de animal, în special ficat de vacă, pentru promovarea sănătății, în rândul adulților. Conform răspunsurilor la chestionarul nostru, 88 din cei 102 pacienți cu infiltrat pulmonar inexplicabil și 52 din 116 din grupul de control au avut un istoric de aport de ficat de vacă crud care a explicat seropozitivitatea relativ ridicată. Acest studiu arată că aportul de ficat de vacă crud și eozinofilie sunt predictori majori ai seropozitivității toxocarei la pacienții cu infiltrat pulmonar inexplicabil. Aceste rezultate indică faptul că medicii ar trebui să ia în considerare testarea toxocariazei la pacienții cu infiltrat pulmonar inexplicabil și cu antecedente de aport hepatic brut de vacă, în special cu eozinofilie din sângele periferic.

Majoritatea toxocariozei se autolimită, dar tratamentul la alegere este albendazol (10 mg/kg greutate corporală/zi timp de 10-14 zile) și/sau corticosteroizi. În prezentul studiu, infiltratul pulmonar al pacienților (peste 80%) cu seropozitivitate toxocară s-a îmbunătățit cu sau fără tratament. Acest lucru sugerează cu tărie că testul ELISA pentru toxocarioză și scanarea CT toracică de urmărire la intervale de 3 luni ar putea reduce antrenamentele diagnostice inutile pentru infiltratul pulmonar neexplicat.

În concluzie, prevalența seropozitivității toxocarei a fost ridicată la pacienții cu infiltrat pulmonar multiplu inexplicabil și s-a găsit o relație puternică între seropozitivitatea toxocara și aportul de ficat crud de vacă. Recomandăm ca toxocara ELISA să se efectueze la pacienții cu infiltrat pulmonar multiplu inexplicabil, cu eozinofilie din sânge periferic, iar consumul de ficat crud de vacă trebuie descurajat activ.