Ira Sun.

1 Divizia de Neurochirurgie, Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul General Ng Teng Fong, Singapore

Jia Xu Lim

2 Divizia de Neurochirurgie, Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul Național Universitar, Singapore

Chun Peng Goh

1 Divizia de Neurochirurgie, Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul General Ng Teng Fong, Singapore

Shiong Wen Low

1 Divizia de Neurochirurgie, Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul General Ng Teng Fong, Singapore

Ramez W Kirollos

3 Divizia de Neurochirurgie, Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul Khoo Teck Puat, Singapore

Chuen Seng Tan

4 Școala de Sănătate Publică Saw Swee Hock, Universitatea Națională din Singapore, Singapore

Lwin-ul tău

2 Divizia de Neurochirurgie, Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul Național Universitar, Singapore

Tseng Tsai Yeo

2 Divizia de Neurochirurgie, Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul Național Universitar, Singapore

Abstract

INTRODUCERE

Scurgerea lichidului cefalorahidian postoperator (LCR) este o complicație gravă în urma intervenției chirurgicale transfenoidale pentru care indicele de masă corporală crescut (IMC) a fost implicat ca factor de risc, deși numai în două studii recente din America de Nord. Având în vedere insuficiența dovezilor, am căutat să stabilim dacă această asociere este valabilă într-o populație asiatică, unde criteriile IMC pentru obezitate diferă de standardul internațional.

METODE

A fost efectuat un studiu retrospectiv pe 119 pacienți cărora li s-au efectuat 123 proceduri transfenoidale pentru leziuni sellare între mai 2000 și mai 2012. Au fost efectuate analize de regresie logistică univariată și multivariată pentru a investiga impactul IMC crescut și a altor factori de risc asupra scurgerii postoperatorii de LCR.

REZULTATE

10 (8,1%) proceduri la zece pacienți au fost complicate de scurgerea postoperatorie de LCR. IMC median al pacienților cu scurgeri postoperatorii după proceduri transfenoidale a fost semnificativ mai mare decât cel al pacienților fără scurgeri post-operatorie de LCR (27,0 kg/m2 față de 24,6 kg/m2; p = 0,018). Pacienții clasificați fie cu risc moderat, fie cu risc crescut în clasamentul IMC asiatic au fost mai predispuși să sufere de o scurgere postoperatorie (p = 0,030). Procedurile de repetare s-au dovedit a fi asociate în mod semnificativ cu scurgerea CSF postoperatorie (p = 0,041).

CONCLUZIE

IMC crescut este predictiv pentru scurgerea de LCR postoperator în urma procedurilor transfenoidale, chiar și la o populație asiatică, unde definiția obezității diferă de standardele internaționale. Astfel, IMC trebuie luat în considerare în procesul de luare a deciziilor clinice înainte de astfel de proceduri.

INTRODUCERE

Scurgerea lichidului cefalorahidian postoperator (LCR) este o complicație binecunoscută în urma intervenției chirurgicale transfenoidale pentru leziunile sellare, cu o incidență raportată în intervalul 8,6% -15,9%. (1-4) Apariția sa poate duce la meningită și tratament prelungit sau chirurgia reparativă este necesară la unii pacienți.

Obezitatea este din ce în ce mai răspândită în lume astăzi. Acest fenomen este valabil și în Singapore. A fost sugerată o asociere între indicele de masă corporală crescut (IMC) și apariția scurgerii postoperatorii de LCR, dar numai recent și în doar două studii, (4,5), ambele având populații nord-americane. Am căutat să investigăm dacă această relație a avut loc în populația noastră locală multiracială asiatică atunci când am utilizat criterii specifice asiatice pentru IMC, care au fost adoptate de practica medicală din Singapore.

METODE

Toți cei 147 de pacienți cărora li s-au supus 151 proceduri transfenoidale pentru leziuni sellare la Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul General Ng Teng Fong, Singapore, între 1 mai 2000 și 31 mai 2012 au fost eligibili pentru studiu. Pacienții cu seturi de date incomplete, date antropometrice insuficiente și cei care au suferit o intervenție chirurgicală pentru o patologie extraselară au fost excluși (Fig. 1). În analiza finală au fost incluși 119 pacienți care au suferit un total de 123 de proceduri.

riscul

Diagrama de flux arată criteriile de includere și excludere utilizate pentru selectarea pacientului.

Studiul a fost aprobat de comisia de revizuire instituțională a spitalului. Atât dosarele medicale spitalizate, cât și cele ambulatorii au fost revizuite retrospectiv. Au fost înregistrate datele demografice ale pacienților și datele antropometrice. Pacienții au fost clasificați pe baza clasificărilor internaționale și asiatice ale IMC ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) (Fig. 2). Datele IMC au fost stratificate în continuare pentru a crea clasificări pe trei și două niveluri. În clasificarea pe trei niveluri, pacienții care erau subponderali sau normali (cu risc scăzut) au fost clasificați drept „acceptabili” și au fost comparați cu pacienții supraponderali și obezi (cu risc moderat și, respectiv, cu risc ridicat) conform criteriilor IMC din Asia. . În clasificarea pe două niveluri, pacienții supraponderali și obezi au cuprins un grup care a fost comparat cu grupul acceptabil, care a inclus pacienții cu greutate normală și cu greutate normală.

Graficul arată diferențele de prag între clasificările internaționale și asiatice ale indicelui de masă corporală (IMC) ale Organizației Mondiale a Sănătății.

Au fost înregistrate diagnostice histopatologice, metode de reparare sau reconstrucție a sellarului și date privind scurgerile de LCR intraoperator și postoperator. Apariția scurgerilor intraoperatorii a fost determinată prin revizuirea înregistrărilor operatorilor pacienților. Scurgerea postoperatorie a fost determinată ca prezența rinoreei LCR la examenul clinic după intervenția chirurgicală.

Operațiile au fost efectuate de opt chirurgi diferiți la instituția noastră. Chirurgii au fost liberi să aleagă metoda de acces inițial către sinusul sfenoid - fie transnasal, fie sublabial -, dar toate procedurile au fost efectuate folosind o abordare transfenoidă standard (adică niciuna dintre proceduri nu a avut abordări extinse). Diverse combinații de grefe autologe și non-autologe au fost utilizate pentru repararea sau reconstrucția podelei sellar. Aceasta a inclus fascia lata, grăsime, os restant de la deschiderea sellarului și biomatrix de colagen ecvin (TissuDura ®, Baxter AG, Viena, Austria). Etanșantul pentru fibrină (etanșantul pentru fibrină Tisseel ®; Baxter Healthcare, Deerfield, IL, SUA) a fost utilizat în mod obișnuit ca armare. Pentru unele proceduri endonazale, utilizarea unui lambou nazoseptal mucosal vascularizat a fost, de asemenea, o opțiune. Toate, cu excepția celor 18 proceduri, au fost efectuate cu ajutorul unui microscop operațional. Pentru 18 intervenții chirurgicale transfenoidale, vizualizarea a fost ajutată de utilizarea unui endoscop printr-o abordare transnasală, cu asistența unui otorinolaringolog.

Tabelul I

Detalii demografice ale pacienților care au suferit proceduri transfenoidale (n = 123).

Adenomul hipofizar (89,4%) a fost cel mai frecvent diagnostic histopatologic observat în studiul nostru, reprezentând aproape nouă din fiecare zece proceduri (Tabelul II). Șase pacienți au fost supuși unor proceduri repetate, care a fost definită ca o intervenție chirurgicală pe un pacient care a suferit o procedură similară anterioară în orice perioadă de timp, dar nu în aceeași internare și fără dovezi clinice de scurgere a LCR înainte de procedura chirurgicală revizuită.

Tabelul II

Diagnostice histopatologice ale pacienților care au suferit proceduri transfenoidale (n = 123).

10 (8,1%) proceduri la zece pacienți au fost complicate de scurgerea postoperatorie de LCR. Tehnica de închidere a variat în acest grup, cu diferite combinații de materiale utilizate pentru reconstrucția și repararea podelei sellar (Tabelul III). Doi din cei zece pacienți au necesitat o intervenție chirurgicală reparatorie, în timp ce restul de opt pacienți au fost tratați cu succes folosind măsuri precum repaus la pat în poziție decubit plat, puncții lombare repetate sau inserarea unui dren lombar.

Tabelul III

Tipuri de materiale utilizate pentru reconstrucția pardoselii sellar la pacienții cu scurgere postoperatorie de LCR (n = 10).

Un pacient (0,8%) a murit în a 20-a zi postoperatorie din cauza sângerărilor intracraniene la locul operației complicate de hidrocefalie și infarct cerebral, care nu s-au ameliorat în ciuda ventriculostomiei. Un alt pacient (0,8%) a dezvoltat meningită postoperatorie, care a apărut în ciuda absenței scurgerii CSF postoperatorii. A fost tratată cu succes folosind antibiotice intravenoase.

Tabelul IV

Date demografice ale pacienților stratificați prin prezența sau absența unei scurgeri de LCR postoperator.

Graficele arată (a) apariția scurgerii post-operatorii de LCR stratificate după clasificarea asiatică a IMC în trei niveluri și (b) asocierea dintre categoriile asiatice de IMC și apariția scurgerii postoperatorii de LCR. IMC: indicele de masă corporală; LCR: lichid cefalorahidian

Procedurile de repetare s-au dovedit a fi asociate cu un risc crescut de scurgere postoperatorie de LCR la analiza univariată (p = 0,041; Tabelul V). Apariția scurgerii intraoperatorii (p = 0,268), utilizarea endoscopului (p = 0,668), abordarea transnasală (p = 0,389) și utilizarea materialelor autologe pentru repararea sau reconstrucția podelei sellar (p = 0,564) nu au fost toate statistic semnificativ pentru analiza univariată în legătură cu apariția scurgerii de LCR postoperator în urma procedurilor transfenoidale (datele nu sunt prezentate).

Tabelul V

Analiza univariată și multivariată a factorilor de risc pentru scurgerea de LCR postoperator.

DISCUŢIE

Abordarea transfenoidală a leziunilor din sella turcica a cunoscut multe progrese de-a lungul secolului trecut. Hirsch și Cushing au fost pionierii tehnicii la începutul anilor 1900 (6), iar lui Hardy i s-a atribuit popularizarea tehnicii din nou în anii 1960, cu ajutorul microscopului operator și apariția antibioticelor, (7) reducând ratele de complicații care rezultă din LCR scurgere și meningită, care au afectat această procedură cu câteva decenii mai devreme. Mai recent, utilizarea endoscoapelor, care a fost popularizată în anii 1990 de Carrau și colab., (8) joacă un rol din ce în ce mai important în practica actuală, oferind vizualizare superioară în comparație cu microscopul tradițional. În ciuda acestor progrese, riscul scurgerii de LCR postoperator în urma intervențiilor chirurgicale transfenoidale rămâne o complicație semnificativă cu morbiditate și mortalitate potențial severe, în special pentru infecții sub formă de meningită.

Obezitatea este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în țările dezvoltate, inclusiv în Singapore. OMS a introdus o clasificare internațională pentru obezitate în 1995, care a fost denumită IMC. (9) Anul 2004 a văzut introducerea unui interval specific de IMC pentru determinarea sănătății publice și a acțiunii clinice în populațiile asiatice, ca recunoaștere a riscurilor pentru sănătate prezentate la valori mai scăzute ale IMC în această populație. (10) Datele din ultimul sondaj național de sănătate au arătat că 23,0% dintre adulții din Singapore se aflau în grupul cu risc ridicat din clasificarea IMC din Asia. Mai mult, tendința obezității în Singapore a crescut constant, prevalența standardizată în funcție de vârstă a crescut de la 6,3% în 1998 la 10,8% în 2010. (11)

Obezitatea se pretinde a fi un factor de risc semnificativ pentru apariția rinoreei spontane de LCR. (12-14) A fost, de asemenea, legată de creșterea presiunii intracraniene în diferite teorii metabolice (15-17) și mecanice, (18,19) și este un factor de risc recunoscut în stabilirea hipertensiunii intracraniene idiopatice. (15,20) Mai recent, observațiile lui Dlouhy și colab. (4) și Ivan și colab. (5) au sugerat o asociere între obezitate și riscul crescut de scurgere post-operatorie a LCR după transnasal. se apropie baza anterioară a craniului. Fiziopatologia exactă este incertă, dar este probabil ca asocierile dintre IMC crescut și scurgerea spontană de LCR și între obezitate și hipertensiune intracraniană să aibă o patogenie similară, cu o presiune intracraniană crescută susținută care, în cele din urmă, are ca rezultat dehiscența reconstrucției sellare după intervenția chirurgicală. (4)

Am găsit un IMC median semnificativ mai mare la pacienții cu scurgere post-operatorie de LCR după proceduri transfenoidale, comparativ cu cei fără. În special, acest rezultat, deși este în concordanță cu cel al lui Dlouhy și colab, provine dintr-o populație asiatică multiracială. Rata noastră de scurgere postoperatorie de LCR (8,1%) a fost mai mică decât 13,5% raportată în studiul anterior. Acest lucru poate fi parțial atribuit IMC-ului mediu inferior observat în populația noastră din Asia (IMC 27,0 kg/m 2) spre deosebire de populația nord-americană din studiul Dlouhy et al (IMC 39,2 kg/m 2). (4)

Procedurile repetate s-au dovedit a fi asociate cu un risc crescut de scurgere postoperatorie de LCR. Acest lucru nu a fost neașteptat, având în vedere dificultățile evidente care rezultă din modificările anatomiei și ale planurilor chirurgicale după operația inițială și riscul crescut ulterior de scurgere intraoperatorie. Contrar constatărilor lui Ivan și colab, (5) nu am găsit o relație semnificativă între aparițiile scurgerilor intraoperatorii și postoperatorii. Această observație s-ar fi putut datora unei părtiniri neintenționate atunci când chirurgii operatori au depus eforturi mai mari pentru a asigura o bună reparație în urma unei scurgeri intraoperatorii. Având în vedere numărul mic de pacienți din studiul de față, totuși, puterea corelațiilor trasate între IMC și scurgerea de LCR postoperator în urma procedurilor transfenoidale rămâne slabă. Rezultatele studiului nostru ar trebui astfel interpretate cu prudență.

Au fost descrise diverse tehnici în ceea ce privește reconstrucția sellar după o abordare transsfenoidă, diferind în ceea ce privește tipul de materiale utilizate și modul în care acestea sunt utilizate (de exemplu, reparații pe nivele sau combinații). (21,22) Metodele de reconstrucție au variat mult în studiul nostru datorită numărului de chirurgi implicați. A fost analizată utilizarea materialelor autologe sub formă de fascia lată sau grăsime, dată fiind importanța sa istorică ca fiind cea mai veche metodă eficientă de reconstrucție a sellarului, așa cum este descris de Dandy (23) și Collins, (24), dar nu s-a găsit nicio corelație semnificativă cu respectul. la scurgerea CSF postoperatorie.

Clapeta nazoseptală vascularizată, descrisă pentru prima dată de Hadad și colab., (25) a devenit din ce în ce mai populară, literatura recentă sugerând că utilizarea sa ar putea reduce incidența scurgerii post-operatorii de LCR în comparație cu grefele fără mucoase. (3,26,27) Studiul nostru a inclus doar o mică proporție (5,7%) dintre pacienții care au suferit o reparație a lamboului nazoseptal. Deși niciunul dintre acești pacienți nu a dezvoltat scurgeri de LCR postoperator, dimensiunea redusă a eșantionului ne limitează să facem inferențe ferme cu privire la utilitatea sa în reducerea apariției scurgerilor de LCR postoperator după procedurile transfenoidale la pacienții cu IMC crescut. Având în vedere ceea ce înțelegem din literatura de specialitate actuală, totuși, ar fi rezonabil să luăm în considerare utilizarea unei astfel de reparații a lamboului, împreună cu o tehnică chirurgicală meticuloasă, pentru a reduce la minimum riscul scurgerii de LCR postoperator la pacienții cu risc mai mare, precum cei cu IMC crescut.

Din câte știm, acesta este cel mai mare studiu care are în vedere relația dintre IMC crescut și apariția scurgerii de LCR postoperator în urma procedurilor transfenoidale - o asociere care a fost descrisă doar în ultimii ani și în doar două articole anterioare. În plus, acesta este singurul studiu care sa concentrat în mod special pe o populație asiatică, luând în considerare criteriile specifice regiunii pentru IMC.

Acest studiu nu a fost lipsit de limitări. Recunoaștem părtinirea inerentă care este asociată cu orice metodă retrospectivă de recuperare și analiză a datelor. Alte limitări, cum ar fi eterogenitatea patologiei lezionale, abordarea chirurgicală și tehnica și metoda de reconstrucție a sellarului, pot, de asemenea, să dilueze puterea oricărei corelații potențiale trasate între IMC și incidența scurgerii CSF postoperator la acești pacienți. Având în vedere incidența relativ scăzută a acestei complicații, o dimensiune mai mare a eșantionului ar contribui la creșterea puterii generale a studiului, inclusiv corelațiile dintre scurgerea LCR și alți factori de risc în timpul analizei subgrupurilor.

În concluzie, IMC crescut s-a dovedit a fi un predictor semnificativ pentru scurgerea de LCR postoperator după o intervenție chirurgicală transfenoidală. Acest lucru este valabil chiar și într-o populație asiatică atunci când se aplică măsuri IMC specifice regiunii, arătând puterea acestei asociații între diverse populații. Studii prospective mai mari sunt justificate pentru a valida în continuare această relație.

CONFIRMARE

Autorii vor să mulțumească doamnei San Moe Thu, Departamentul de Chirurgie, Școala de Medicină NUS Yong Loo Lin, Universitatea Națională din Singapore, Singapore, pentru rolul său în facilitarea analizei statistice. Această lucrare a fost prezentată ca afiș la reuniunea ASEAN (Asociația Națiunilor din Asia de Sud-Est) Neuroștiința 2015, care a avut loc la Singapore în iulie 2015.