Trimis spre publicare 20 octombrie 2017. Acceptat pentru publicare 14 mai 2018.

muncii

Alexander J. Butwick, Cynthia A. Wong, Nan Guo; Indicele masei corpului matern și utilizarea analgeziei neuraxiale ale travaliului: un studiu de cohortă retrospectivă bazat pe populație. Anestezie 2018; 129: 448-458 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002322

Descărcați fișierul de citare:

Abstract

Analgezia neuraxială a travaliului pentru parturienți este adesea recomandată pentru a evita instrumentarea căilor respiratorii în caz de livrare chirurgicală urgentă

Rămâne necunoscută măsura în care utilizarea neuraxială variază în funcție de indicele de masă corporală matern, folosind date moderne naționale

Din cele 17 milioane de femei care livrează la un SUA spital între 2009 și 2015, 68% dintre femeile cu un indice de masă corporală normal au primit analgezie neuraxială, în timp ce 76% dintre femeile cu un indice de masă corporală au primit mai mult de 40 kg/m 2 au primit analgezie neuraxială

Doar 60% dintre părinții subponderali au primit analgezie neuraxială

Analgezia neuraxială a muncii poate beneficia femeile obeze prin optimizarea funcției cardiorespiratorii și reducerea complicațiilor legate de anestezia generală de urgență. Am emis ipoteza că femeile obeze au o rată mai mare de analgezie neuraxială în comparație cu parturienții nonobezi.

Folosind S.U.A. date despre natalitate, cohorta noastră a cuprins 17,220,680 nașteri, ceea ce reprezintă 61,5% din 28 de milioane de nașteri în Statele Unite între 2009 și 2015. Am examinat relațiile dintre clasa indicelui de masă corporală și analgezia neuraxială a muncii, ajustându-ne pentru sociodemografic, prenatal, sarcină și factori peripartum.

Cohorta de studiu a cuprins 17,220,680 femei; 0,1% au fost subponderali, 12,7% au avut un indice normal de masă corporală, 37% au fost supraponderali și 28,3%, 13,5% și 8,4% au fost obezi clasa I, II și, respectiv, III. Ratele de analgezie neuraxială după clasa indicelui de masă corporală au fost după cum urmează: subponderalitate, 59,7% (9.030/15.128); indicele de masă corporală normal, 68,1% (1.487.117/2.182.797); supraponderal, 70,3% (4.476.685/6.368.656); clasa I de obezitate, 71,8% (3.503.321/4.881.938); clasa de obezitate II, 73,4% (1.710.099/2.330.028); și clasa de obezitate III, 75,6% (1.089.668/1.442.133). Comparativ cu femeile cu indice de masă corporală normal, probabilitatea de a primi analgezie neuraxială a fost ușor crescută pentru femeile supraponderale (risc relativ ajustat, 1,02; IÎ 95%, 1,02 până la 1,02), clasa I obeză (risc relativ ajustat, 1,04; IÎ 95%, 1,04 până la 1,04), obeză clasa II (risc relativ ajustat, 1,05; 95% CI, 1,05 până la 1,05) și obeză clasa III (risc relativ ajustat, 1,06; 95% CI, 1,06 până la 1,06).

Descoperirile noastre sugerează că probabilitatea de a primi analgezie neuraxială este crescută doar marginal pentru femeile obeze morbid comparativ cu femeile cu indice de masă corporală normal.

Prevalența obezității materne în Statele Unite este ridicată, unul din patru nașteri având loc la femeile obeze (clasificat ca un indice de masă corporală mai mare sau egal cu 30 kg/m 2). 1 În comparație cu femeile neobeze, femeile obeze prezintă un risc crescut de sarcină și complicații peripartum, inclusiv preeclampsie, diabet zaharat gestațional, macrosomie fetală, naștere mortală, sarcină posttermă, travaliu prelungit sau disfuncțional și naștere prin cezariană. 2

Scopul acestui studiu a fost de a testa ipoteza că obezitatea maternă este asociată cu o rată mai mare de utilizare a analgeziei neuroxiale a muncii în comparație cu parturienții nonobezi și de a estima diferența de rată, dacă există.

Materiale și metode

Ca SUA datele statistice vitale sunt atât publice, cât și dezidentificate, analiza noastră a fost scutită de revizuirea Comitetului de revizuire instituțională a Universității Stanford (Stanford, California).

Populația de studiu

Acest studiu de cohortă retrospectivă bazat pe populație a folosit S.U.A. date statistice vitale din 2009 până în 2015 pentru a evalua asocierea dintre obezitatea maternă și analgezia neuraxială a travaliului. Această perioadă de studiu ne permite să examinăm practicile naționale de anestezie obstetrică într-o cohortă obstetrică contemporană. Datele se bazează pe un eșantion 100% de certificate de naștere din state care au folosit revizuirea din 2003 a certificatului de naștere. Certificatul de naștere revizuit din 2003 conține date demografice, medicale și obstetricale mai detaliate comparativ cu versiunea din 1989, inclusiv informații despre metodele intrapartum de ameliorare a durerii. 14 Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor oferă detalii despre variabilele disponibile în certificatul de naștere revizuit. 15 În mod specific, există o casetă de selectare pe certificatul de naștere revizuit care indică dacă „anestezia epidurală sau spinală a fost folosită în timpul travaliului”. Tipul exact de bloc neuraxial nu este descris și nu se captează alte informații pentru alte tipuri sau modalități de analgezie a travaliului.

Pentru analiza noastră, am obținut date din toate certificatele de naștere care au utilizat revizuirea din 2003 între 2009 și 2015. Statele care utilizează formatul revizuit au fost 28 în 2009 (66% din toate nașterile), 33 în 2010 (76% din toate nașterile), 36 în 2011 (83% din toate nașterile), 38 în 2012 (86% din toate nașterile), 41 în 2013 (90% din toate nașterile), 47 în 2014 (96% din toate nașterile) și 48 în 2015 (96% a tuturor nașterilor). Cohorta noastră de studiu a constat din femei care au suferit travaliu înainte de nașterea cezariană vaginală sau intrapartum. Deoarece certificatul de naștere conține date privind existența sau nu a travaliului înainte de naștere, am putut identifica femeile care au lucrat. Am exclus femeile cu nașteri prin cezariană fără travaliu anterior, femeile care aveau un teritoriu non-SUA. reședința primară, nașterile în afara spitalului și femeile cu date lipsă pentru modul de livrare sau utilizarea analgeziei neuraxiale.

Expunere, rezultat și Covariate

Indicele masei corporale materne la naștere a fost calculat pe baza greutății și înălțimii înregistrate la naștere și a fost clasificat utilizând categoriile 16 ale indicelui de masă corporală al Organizației Mondiale a Sănătății: subponderal (indicele de masă corporală mai mic de 18,5 kg/m2), indicele de masă corporală normal (indice de masă corporală între 18,5 și 24,9 kg/m 2), supraponderal (indice de masă corporală între 25 și 29,9 kg/m 2), obezitate clasa I (indice de masă corporală între 30 și 34,9 kg/m 2), obezitate clasă II corp indicele de masă între 35 și 39,9 kg/m 2) și obezul clasa III (indicele de masă corporală mai mare sau egal cu 40 kg/m 2). Femeile aflate la înălțimea extremă (înălțimea mai mică de 52 inci [1,32 m] sau înălțimea mai mare de 76 inci [1,93 m]; datele considerate susceptibile de a fi eronate) sau cărora le lipseau datele privind înălțimea sau greutatea au fost excluse.

Variabila rezultat a fost utilizarea analgeziei neuraxiale a travaliului; acest rezultat a fost stabilit a priori (înainte de analiza datelor). Pe baza revizuirii literaturii 17–21 și a experienței noastre clinice combinate, am considerat următoarele analize covariabile ca potențiali factori de confuzie în analiza noastră: vârsta maternă, rasa/etnia, cel mai înalt nivel de educație, tipul de asigurare, starea civilă, hipertensiunea pre-gravidă, diabetul pre-gravidă, anterior livrare prin cezariană, naștere vie anterioară, îngrijire prenatală, gestație multiplă, diabet gestațional, hipertensiune gestațională, inducerea travaliului, creșterea travaliului, vârsta gestațională la naștere, prezentare fetală (clasificată ca cefalică, spate și altele), însoțitoare la naștere (clasificată ca doctor în medicină sau osteopatie, moașă și altele), indicați locul în care a avut loc nașterea și anul nașterii. Datele au fost disponibile numai pentru starea în care a avut loc fiecare livrare între 2009 și 2013.

Deoarece managementul anestezic devine din ce în ce mai complex din punct de vedere tehnic pentru femeile cu obezitate morbidă, 6.7 am efectuat o analiză a subgrupului de femei cu un indice de masă corporală mai mare sau egal cu 50 kg/m 2 pentru a examina ratele neajustate ale analgeziei neuraxiale a muncii în următoarea masă corporală. subgrupuri index: 50 la 60 kg/m 2, 60 la 70 kg/m 2, 70 la 80 kg/m 2 și mai mare de 80 kg/m 2 .

Analize statistice

Înainte de analiza datelor, principalele obiective ale studiului și planul analitic au fost revizuite de toți anchetatorii studiului în mai 2017. Factorii care apar la nouă sau mai puțini pacienți nu sunt raportați în conformitate cu acordul de utilizare a datelor Centrului Național pentru Statistici de Sănătate. Am efectuat analize descriptive pentru a caracteriza caracteristicile pacienților în grupurile de indicatori de masă corporală. Un test chi-pătrat necorectat a fost folosit pentru a compara frecvențele variabilelor categorice între clasele indicilor de masă corporală. Comanda de marjă din Stata (StataCorp, SUA) a fost utilizată pentru a determina valorile rezultatelor ajustate pentru fiecare clasă a indicelui de masă corporală și pentru a compara ratele ajustate între clasele de indici de masă corporală. O valoare P față-verso mai mică de 0,05 a fost considerată pentru a indica semnificația statistică.

Nu am efectuat o estimare a priori a mărimii eșantionului. Cu toate acestea, înainte de a efectua o analiză formală a datelor, am efectuat o analiză a puterii folosind datele de bază din eșantionul nostru analitic. Cu 2.182.797 femei cu indice de masă corporală normală și 1.442.133 femei de obezitate clasa III în eșantionul nostru, un alfa de 0,05, o putere de 80% și o proporție presupusă de femei neobeze care au primit analgezie neuroxială a muncii de 61%, 22 minimul detectabil riscul relativ de analgezie neuraxială a muncii pentru obezii de clasa III, comparativ cu femeile non-obeze, a fost de 1,002. Prin urmare, studiul nostru a fost adecvat pentru a detecta un risc relativ relevant clinic de 2,0 pentru utilizarea analgeziei neuraxiale a muncii pentru femeile obeze din clasa III, comparativ cu femeile nonobeze. Toate analizele statistice au fost efectuate folosind versiunea Stata 14.0.

Rezultate

Am identificat 24.363.280 de livrări care au avut loc între 2009 și 2015 folosind certificatul de naștere actualizat care a dus la o naștere vie. Am exclus 6.757.394 de cazuri din cauza reședinței în afara Statelor Unite, livrarea în afara spitalului, livrarea prin cezariană fără travaliu și înălțimea scurtă sau înaltă. De asemenea, au fost excluse 385.206 înregistrări cu înălțimea sau greutatea lipsă, modul de livrare sau datele privind utilizarea analgeziei neuraxiale. Am presupus că datele lipsă lipsesc complet la întâmplare. O diagramă de flux care descrie femeile care îndeplinesc criteriile de excludere și cohorta noastră analitică finală este prezentată în figura 1. Cohorta noastră analitică finală cuprinde 17.220.680 nașteri, ceea ce reprezintă 61,5% din 28 de milioane de nașteri care au avut loc între 2009 și 2015 în Statele Unite. În eșantionul nostru analitic, 12.275.920 (71,3%) femei au folosit analgezie neuroxială a muncii.

În cadrul cohortei noastre de studiu, 15.128 (0,1%) subiecți au fost subponderali, 2.182.797 (12,7%) au avut un indice de masă corporală normal, 6.368.656 (37%) au fost supraponderali, 4.881.938 (28,3%) au obezitate clasa I, 2.330.028 (13,5%) au fost clasa de obezitate II și 1.442.133 (8,4%) au fost clasa de obezitate III. Caracteristicile pacienților în funcție de clasa indicelui de masă corporală și datele privind modul de livrare sunt prezentate în tabelul 1. De remarcat, 88,6% dintre femeile din cohorta noastră de studiu au avut naștere vaginală.

Caracteristici demografice și obstetricale

Riscuri relative neajustate și ajustate pentru asocierea dintre indicele de masă corporală și analgezia neuroxială a muncii

În analiza de sensibilitate care examinează numai nașterile vaginale, riscurile de a primi analgezie neuroxială a muncii pentru fiecare clasă a indicelui de masă corporală după ajustarea pentru toate covariate la nivel de pacient (modelul 5) au fost similare cu cele observate în analizele primare: femeile cu greutate redusă: risc relativ ajustat, 0,93 (IC 95%, 0,91 până la 0,94); femei supraponderale: risc relativ ajustat, 1,02 (IC 95%, 1,02 până la 1,02); femeile din clasa I de obezitate: risc relativ ajustat, 1,03 (IC 95%, 1,03 până la 1,04); femeile din clasa II de obezitate: risc relativ ajustat, 1,04 (IC 95%, 1,04 până la 1,04); și clasa de obezitate III: risc relativ ajustat, 1,05 (IC 95%, 1,04 până la 1,05). De asemenea, am confirmat că interacțiunea a fost prezentă între indicele de masă corporală și un istoric al nașterilor vii și am efectuat analize stratificate în funcție de istoricul pacienților cu nașteri vii anterioare (tabelul A3). Estimările punctuale din fiecare model stratificat au fost similare cu cele observate în modelul 5.

Rezultatele analizei noastre sub-grup post hoc care examinează ratele neajustate ale analgeziei neuraxiale ale muncii la femeile obeze morbid (indicele de masă corporală mai mare sau egal cu 50 kg/m 2) sunt prezentate în tabelul A4. Ratele neajustate în rândul femeilor superobeze au fost de 77,0%, 76,2%, 75,2% și 75,0% pentru indicele de masă corporală 50-60 kg/m 2, 60-70 kg/m 2, 70-80 kg/m 2 și mai mult de 80 kg/m 2 grupe, respectiv.

Tabelul 3 prezintă diferențele de risc absolut neajustate și ajustate în ratele utilizării analgeziei neuraxiale a muncii între clasele indicilor de masă corporală. Comparativ cu femeile cu indice de masă corporală normal, diferența de risc ajustată în utilizarea analgeziei neuraxiale a muncii a crescut de la 1,4% (95% CI, 1,3 la 1,5) pentru femeile supraponderale la 4,2% (95% CI, 4,0 la 4,2) pentru obezitatea clasa III . În schimb, s-a observat o diferență de risc ajustată negativă (–3,8%; IC 95%, –4,7 până la –2,9) la femeile cu greutate mică comparativ cu femeile cu indice de masă corporală normală.

Indicele masei corporale și diferențele în ratele neajustate și ajustate ale utilizării analgeziei neuraxiale ale muncii

Discuţie

Bazat pe S.U.A. date statistice vitale naționale de la peste 17 milioane de nașteri, am observat doar diferențe modeste în rata analgeziei neuraxiale a muncii în funcție de clasa indicelui de masă corporală, cu o diferență de risc neajustată de 7,4% și o diferență de risc ajustată de 4,2% între femeile cu obezitate clasa III și femeile cu indice de masă corporală normal.

Având în vedere beneficiile percepute ale analgeziei neuraxiale ale travaliului în rândul femeilor obeze (funcția respiratorie optimizată, modificările mediatice simpatice atenuate legate de travaliu și contracțiile dureroase și reducerea riscului de intubație dificilă sau eșuată pentru nașterea cezariană intrapartum), 9-12 ne așteptam să observăm diferențe mari în ratele de analgezie neuroxială a muncii între femeile obeze și femeile cu indice normal de masă corporală. Cu toate acestea, probabilitatea de a primi analgezie neuroxială a muncii a crescut doar modest în analiza noastră neadaptată. Mai mult, deși obezitatea este puternic legată de comorbiditățile obstetricale, cum ar fi hipertensiunea gestațională, preeclampsia, 23,24 și diabetul gestațional, magnitudinea asocierilor dintre indicele masei corporale materne și analgezia neuroxială a muncii a rămas relativ neschimbată după ce a contabilizat aceste și alte obstetrică în analizele noastre ajustate. Aceste descoperiri sugerează că factorii de confuzie selectați influențează minim relația dintre clasa indicelui de masă corporală și analgezia neuroxială a muncii.

Există date limitate care descriu relațiile dintre indicele masei corporale materne și analgezia neuraxială a travaliului. Descoperirile noastre sunt în concordanță cu cele ale lui Biel și colab., Care au examinat aceste relații între o cohortă de femei care au născut în California între 2007 și 2010. 13 În rândul femeilor primipare, s-a observat o relație pozitivă doză-răspuns între clasa indicelui de masă corporală probabilitatea de a primi analgezie de muncă neuraxială în comparație cu femeile cu indice de masă corporală normal; pentru obezitatea clasa I, II și III, riscurile relative ajustate au fost 1,14, 1,18 și, respectiv, 1,21. Rezultate similare au fost observate la femeile paroase. Biel și colab. studiul nu a luat în considerare confuzii obstetrici 13; acest lucru poate explica de ce estimările punctuale au fost marginal mai mari decât cele observate în analiza noastră.

Observația că femeile subponderale au fost mai puțin susceptibile de a primi analgezie neuroxială a muncii în comparație cu femeile neobeze a fost o constatare neașteptată. Deși datele din analize sistematice indică faptul că femeile care sunt subponderale prezintă un risc crescut de morbiditate perinatală, inclusiv copiii cu vârstă gestațională mică și cu greutate mică la naștere și nașterea prematură, 30,31 factori care contribuie la utilizarea mai mică a analgeziei neuraxiale a muncii în acest caz grupul nu este cunoscut. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a examina dacă factorii biologici sau clinici (de exemplu, greutatea fetală mai mică, severitatea mai mică a durerii la travaliu sau o durată mai scurtă a travaliului) explică ratele moderat mai scăzute de analgezie a travaliului neuraxial la femeile subponderale.

Datele despre certificatul de naștere pot fi mai puțin fiabile decât datele din spital în ceea ce privește afecțiunile comorbide materne, complicațiile legate de sarcină și travaliu fiind subreportate pe certificatele de naștere. 32–35 Calitatea raportării datelor privind certificatele de naștere poate varia, de asemenea, în funcție de spital și stat. 33 Cu toate acestea, orice clasificare greșită a covariabilelor este probabil să fie nediferențială în ceea ce privește clasa indicelui de masă corporală. Deși nu am putut determina acuratețea datelor pentru utilizarea analgeziei neuraxiale a muncii, o analiză anterioară a raportat acuratețea datelor anestezice și analgezice în seturile de date despre naștere. 36 Sensibilitatea datelor anestezice și analgezice a fost moderată până la bună (interval, 62 până la 97%), cu valori predictive pozitive ridicate (interval, 83 până la 100%) și specificitate (interval, 96 până la 100%). 36 În plus, într-o altă revizuire a datelor medicale și de sănătate selectate din certificatele de naștere și din dosarele medicale ale spitalului, dintre 1.095 de nașteri din două S.U.A. statele, sensibilitatea la utilizarea analgeziei neuraxiale a muncii a fost ridicată (variind de la 85 la 96%). 33

Am examinat asocierea dintre indicele de masă corporală la naștere și analgezia neuraxială, deoarece acestea reprezintă creșterea în greutate gestațională și reflectă habitusul corpului matern al pacienților în momentul plasării blocului neuraxial. În plus, indicele de masă corporală este o variabilă independentă utilizată în mod obișnuit pentru evaluarea riscurilor asociate nașterii și este un indicator de obezitate ușor disponibil pentru studii observaționale ample. Cu toate acestea, recunoaștem că, utilizând categoriile de indici de masă corporală ale Organizației Mondiale a Sănătății, 16 o persoană cu obezitate de clasa III bazată pe greutatea sarcinii poate fi diferită de o persoană cu obezitate de clasa III care nu este însărcinată. În cele din urmă, constatările noastre nu pot reflecta întreaga populație de femei care au născut în Statele Unite între 2009 și 2015, deoarece statele au adoptat revizuirea certificatului de naștere din 2003 în momente diferite.

Nu am examinat dacă, în rândul femeilor care primesc analgezie de muncă neuraxială, rezultatele materne sau perinatale diferă în funcție de clasa indicelui de masă corporală. Prin urmare, există o nevoie urgentă de studii care să examineze dacă rezultatele materne sunt îmbunătățite la femeile obeze care primesc analgezie de muncă neuraxială, comparativ cu analgezia nonneuraxială sau fără analgezie. Biel și colab. analgezia neuraxială a travaliului a fost asociată cu un risc redus de naștere vaginală spontană în toate categoriile de paritate și indicele de masă corporală. 13 Cu toate acestea, validitatea acestor asociații este incertă din cauza confuziei reziduale și a potențialului de cauzalitate inversă. Studiile viitoare la nivelul întregii populații ar trebui să ia în considerare datele clinice nuanțate, care includ calendarul evenimentelor specifice. Aceste informații ne vor ajuta să înțelegem relațiile complexe dintre indicele de masă corporală, intervențiile anestezice și obstetricale intrapartum și rezultatele perinatale. Aceste date vor fi importante pentru perfecționarea viitoarelor recomandări de analgezie a muncii din partea societăților naționale de anestezie pentru această cohortă de parteneri.

În concluzie, folosind datele statistice vitale naționale, am observat un efect mic al indicelui masei corporale materne asupra utilizării analgeziei neuraxiale a travaliului. Având în vedere că analgezia neuraxială a travaliului este percepută a fi benefică pentru parturienii obezi, sunt necesare studii viitoare pentru a compara rezultatele materne și perinatale în rândul femeilor obeze care primesc analgezie neuroxială a travaliului în comparație cu tehnicile neurexiale sau fără analgezie a travaliului.

Suport pentru cercetare

Acest studiu a fost sprijinit și finanțat intern de către Departamentul de Anestezie și Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, California. Dr. Butwick este susținut de un premiu acordat de Institutul Național Eunice Kennedy Shriver pentru Sănătatea Copilului și Dezvoltarea Umană, Rockville, Maryland (1K23HD070972).

Interese concurente

Autorii nu declară interese concurente.