Gail Patrick

Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Chicago,

Piepteni genici

Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Chicago,

Thomas Gavagan

Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Chicago,

Pentru majoritatea pacienților, sertralina și escitalopramul sunt mai eficiente și mai bine tolerate decât alte antidepresive.

Practică schimbătorul

Când inițiați terapia antidepresivă pentru pacienții care nu au fost tratați anterior pentru depresie, selectați fie sertralină, fie escitalopram. O meta-analiză amplă a constatat că aceste medicamente sunt superioare altor antidepresive de „nouă generație”. 1

Puterea recomandării

A: Metaanaliza a 117 studii de înaltă calitate.

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, și colab. Eficacitate comparativă și acceptabilitate a 12 antidepresive de nouă generație: o meta-analiză cu tratamente multiple. Lancet. 2009; 373: 746-758.

CAZ ILUSTRATIV

Doamna. D este un pacient în vârstă de 45 de ani pe care l-ați tratat pentru diabet de tip 2 de câțiva ani. La ultima sa vizită, ea raportează o pierdere de energie și dificultăți de somn și se întreabă dacă acestea ar putea fi legate de diabet. Pe măsură ce explorați mai departe și întrebați dna. D despre aceste simptome, devine lacrimă - și îți spune că are episoade de tristețe și că nu se mai bucură de lucruri așa cum obișnuia. Deși nu are antecedente de depresie, atunci când sugerați că simptomele ei pot fi un indiciu al depresiei, ea este de acord cu ușurință.

Discutați despre opțiunile de tratament, inclusiv antidepresivele și terapia. Doamna. D decide să încerce medicamente. Dar cu atât de multe antidepresive de pe piață, cum determinați să alegeți?

Depresia majoră este a patra cauză principală a bolii la nivel global, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății. 2 Depresia este frecventă și în Statele Unite, iar medicii de îngrijire primară sunt adesea cei care o diagnosticează și o tratează. De fapt, grupul de lucru pentru servicii de prevenire din SUA și-a extins recent recomandarea ca furnizorii de asistență medicală primară să depisteze adulții pentru depresie, pentru a include adolescenții cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani. 3 Când este diagnosticată depresia, medicii trebuie să ajute pacienții să decidă un plan inițial de tratament.

Toate antidepresivele nu sunt egale

Opțiunile pentru tratamentul inițial al depresiei majore unipolare includ psihoterapia și utilizarea unui antidepresiv. Pentru depresia ușoară și moderată, numai psihoterapia este la fel de eficientă ca și medicația. Psihoterapia combinată și antidepresivele sunt mai eficiente decât unul sau altul tratament pentru toate gradele de depresie. 4

Medicamentul ideal pentru depresie ar fi un medicament cu un nivel ridicat de eficacitate și un profil scăzut de efecte secundare; până acum, însă, au existat puține dovezi care să susțină un antidepresiv față de altul. Metaanalizele anterioare au concluzionat că nu există diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea sau acceptabilitatea între diferitele antidepresive de a doua generație de pe piață. 5, 6 Astfel, medicii au luat în mod istoric decizii inițiale de tratament cu monoterapie pe baza efectelor secundare și a costurilor. 7, 8 Metaanaliza pe care o raportăm aici spune o altă poveste, oferind dovezi puternice că unele antidepresive sunt mai eficiente și mai bine tolerate decât altele.

REZUMATUL STUDIULUI: Metaanaliza relevă 2 „cele mai bune” medicamente

Cipriani și colab. 1 au efectuat o analiză sistematică și meta-analiză cu tratamente multiple a 117 studii prospective controlate randomizate (ECA). Luate împreună, ECA au evaluat eficacitatea comparativă și acceptabilitatea a 12 antidepresive din a doua generație: bupropion, citalopram, duloxetină, escitalopram, fluoxetină, fluvoxamină, milnacipran, mirtazapină, paroxetină, reboxetină, sertralină și venlafax. Metodologia acestei meta-analize a diferit de cea a meta-analizelor tradiționale, permițând integrarea datelor atât din comparații directe, cât și indirecte. (O comparație indirectă este una în care medicamentele din diferite studii sunt evaluate prin combinarea rezultatelor eficacității lor și compararea constatării combinate cu eficacitatea unui medicament pe care toate studiile le au în comun.) Studiile anterioare, bazate doar pe comparații directe, a dat rezultate inconsistente.

Studiile incluse în această meta-analiză au fost toate ECA în care 1 dintre acești 12 antidepresivi a fost testat împotriva a 1 sau mai multor alte antidepresive de a doua generație ca monoterapie pentru faza de tratament acut a depresiei majore unipolare. Autorii au exclus studiile controlate cu placebo pentru a evalua eficacitatea și acceptabilitatea medicamentelor studiate în raport cu alte antidepresive utilizate în mod obișnuit. Aceștia au definit tratamentul acut ca fiind 8 săptămâni de terapie antidepresivă, cu un interval de 6 până la 12 săptămâni. Rezultatele primare studiate au fost răspunsul la tratament și rata abandonului.

Răspunsul la tratament (eficacitate) a fost construită ca o variabilă Da sau Nu; un răspuns pozitiv a fost definit ca o reducere de ≥50% a scorului simptomelor fie pe scara de evaluare a depresiei Hamilton, fie pe scara de evaluare Montgomery-Asberg, sau o evaluare de „îmbunătățită” sau „foarte mult îmbunătățită” asupra impresiei clinice globale la 8 săptămâni. Eficacitatea a fost calculată pe baza intenției de a trata; dacă lipseau date pentru un participant, persoana respectivă a fost clasificată ca non-răspuns.

Rata abandonului a fost folosit pentru a reprezenta acceptabilitate, deoarece autorii credeau că este o măsură mai semnificativă din punct de vedere clinic decât efectele secundare sau scorurile de simptome. Au fost analizate eficacitatea comparativă și acceptabilitatea. Fluoxetina - primul dintre antidepresivele de a doua generație - a fost utilizată ca medicament de referință. FIGURA prezintă rezultatele pentru 9 dintre antidepresive, comparativ cu cele ale fluoxetinei. Celelalte 2 antidepresive, milnacipranul și reboxetina, sunt omise deoarece nu sunt disponibile în Statele Unite.

inițierea

Sertralina și escitalopramul vin pe primul loc

Folosind fluoxetina ca medicament de referință, cercetătorii au analizat diferiți antidepresivi de a doua generație. Sertralina și escitalopramul au avut cea mai bună combinație de eficacitate și acceptabilitate.

Sursă: Cipriani A și colab. Lancet. 2009. 1

Metaanaliza generală a inclus 25.928 de persoane, cu 24.595 în analiza eficacității și 24.693 în analiza acceptabilității. Aproape două treimi (64%) dintre participanți erau femei. Durata medie de urmărire a fost de 8,1 săptămâni, iar dimensiunea medie a eșantionului pe studiu a fost de 110. Studiile la femei cu depresie postpartum au fost excluse.

Escitalopramul și sertralina se remarcă. În general, escitalopramul, mirtazapina, sertralina și venlafaxina au fost semnificativ mai eficiente decât fluoxetina sau alte medicamente. Bupropionul, citalopramul, escitalopramul și sertralina au fost mai bine tolerate decât alte antidepresive. S-a constatat că Escitalopram și sertralină au cea mai bună combinație de eficacitate și acceptabilitate.

Rezultate de eficacitate. Cincizeci și nouă la sută dintre participanți au răspuns la sertralină, comparativ cu o rată de răspuns de 52% pentru fluoxetină (numărul necesar pentru tratamentul [NNT] = 14). În mod similar, 52% dintre participanți au răspuns la escitalopram, comparativ cu 47% dintre cei care au luat fluoxetină (NNT = 20).

Rezultate de acceptabilitate. În ceea ce privește rata abandonului școlar, 28% dintre participanți au întrerupt tratamentul cu fluoxetină, comparativ cu 24% dintre pacienții care au luat sertralină. Aceasta înseamnă că 25 de pacienți ar trebui tratați cu sertralină, mai degrabă decât cu fluoxetină, pentru a evita întreruperea tratamentului. În comparația dintre fluoxetină și escitalopram, 25% au întrerupt fluoxetina, comparativ cu 24% care au întrerupt escitalopramul.

Eficacitatea și acceptabilitatea sertralinei și escitalopramului în comparație cu alte medicamente antidepresive din a doua generație arată tendințe similare.

Avantajul generic. Anchetatorii recomandă sertralina ca cea mai bună alegere pentru un antidepresiv inițial, deoarece este disponibilă sub formă generică și, prin urmare, are un cost mai mic. Ei mai recomandă ca sertralina, în loc de fluoxetină sau placebo, să fie noul standard cu care se compară alte antidepresive.

CE ESTE NOU?: Alegerea antidepresivului se bazează pe dovezi

Acum avem dovezi solide pentru alegerea sertralinei sau escitalopramului ca prim medicament de utilizat atunci când se tratează un pacient cu depresie nou diagnosticată. Aceasta reprezintă o schimbare practică, deoarece antidepresivele care sunt mai puțin eficiente și mai puțin acceptabile au fost alese mai frecvent decât oricare dintre aceste medicamente. Această concluzie se bazează pe analiza noastră a bazei de date a anchetei naționale de îngrijire medicală ambulatorie pentru vizite ambulatorii și clinici ambulatorii în 2005-2006 (cele mai recente date disponibile). Am efectuat această analiză pentru a determina care dintre antidepresivele din a doua generație au fost prescrise cel mai mult pentru monoterapia inițială a depresiei majore.

CIRCUIT RAPID

Antidepresivele care sunt mai puțin eficiente și mai puțin acceptabile decât sertralina sau escitalopramul au fost prescrise cu o frecvență mai mare.

Constatarea noastră: Se estimează că 4 milioane de pacienți cu vârsta de 18 ani și peste diagnosticați cu depresie în cursul anului de studiu au primit noi rețete pentru un singur antidepresiv. Șase medicamente au reprezentat 90% din rețete, în următoarea ordine:

Sertralina și escitalopramul, medicamentele care s-au dovedit a fi cele mai eficiente și acceptabile în meta-analiza Cipriani, au reprezentat 11,8% și, respectiv, 14,5% din rețete.

CAVEATS: Meta-analiza a analizat doar faza de tratament acut

Rezultatele acestui studiu sunt limitate la terapia inițială, măsurată la 8 săptămâni. Sunt disponibile puține date privind rezultatele pe termen lung; răspunsul la terapia inițială poate să nu fie un predictor al remisiei complete sau al succesului pe termen lung. Ghidurile actuale sugerează menținerea terapiei inițiale de succes, adesea cu intervale crescânde între vizite, pentru a preveni recidiva. 9

CIRCUIT RAPID

Răspunsul în faza acută a tratamentului pentru depresia majoră poate să nu fie predictiv pentru rezultatele pe termen lung.

Acest studiu nu adaugă o nouă perspectivă asupra ratelor de răspuns pe termen lung. Nici nu se referă la alegerea unui înlocuitor sau al doilea antidepresiv pentru persoanele care nu răspund sau pentru cei care nu pot tolera medicamentul inițial.

Mai mult, studiul acoperă singur tratamentul medicamentos, care poate să nu fie cel mai bun tratament inițial pentru depresie. Psihoterapia, sub formă de terapie cognitiv-comportamentală sau terapie interpersonală, atunci când este disponibilă, este la fel de eficientă, are mai puține efecte secundare fiziologice potențiale și poate produce rezultate mai durabile. 10, 11

Se știe puțin despre proiectarea studiilor

Autorii acestui studiu au avut acces doar la informații limitate despre criteriile de incluziune și compoziția populațiilor sau setărilor inițiale de studiu. Există o diferență între un studiu conceput pentru a evalua „eficacitatea” unei intervenții („efectele benefice și dăunătoare ale unei intervenții în circumstanțe controlate”) și „eficacitatea” unei intervenții („efectele benefice și dăunătoare ale intervenției „În circumstanțe obișnuite”). 12 Nu este clar care dintre cele 117 studii au fost studii de eficacitate și care au fost studii de eficacitate. Acest lucru poate limita generalizarea generală a rezultatelor studiului la o populație de îngrijire primară.

Studiile incluse în această meta-analiză au fost selectate exclusiv din literatura publicată. Există unele dovezi că există o tendință spre publicarea studiilor cu rezultate pozitive, care pot avea ca efect supraestimarea eficacității unui antidepresiv dat. 13 Cu toate acestea, nu avem niciun motiv să credem că această prejudecată ar favoriza un anumit medicament.

Majoritatea studiilor incluse au fost sponsorizate de companii farmaceutice. În special, companiile farmaceutice au opțiunea de a continua să efectueze studii de medicamente până când un studiu are ca rezultat o constatare pozitivă a medicamentelor lor, fără penalizare pentru suprimarea rezultatelor echivoce sau negative (prejudecată de publicare negativă). Conform ghidurilor actuale ale FDA, consumatorul are puțină transparență în ceea ce privește câte studii au fost întreprinse și direcția rezultatelor, publicate sau nepublicate. 14

Ne îndoim că fie părtinirea publicării, fie proiectarea și sponsorizarea studiilor incluse în această meta-analiză prezintă amenințări semnificative la adresa validității acestor descoperiri față de alte surse pe care se bazează orientările, având în vedere că aceste probleme sunt comune multor cercetări farmacologice. terapie. De asemenea, ne îndoim că compensarea autorilor de către companiile farmaceutice ar influența rezultatul studiului în acest caz. Unul dintre autori (TAF) a primit compensații de la Pfizer, producătorul Zoloft, care este disponibil și sub formă de sertralină generică. Niciunul dintre autori nu a primit despăgubiri de la Forest Pharmaceuticals, producătorii de Lexapro (escitalopram).

PROVOCĂRI PENTRU IMPLEMENTARE: Nu sunt anticipate bariere majore

Atât sertralina, cât și escitalopramul sunt acoperite de majoritatea asigurătorilor de sănătate. După cum sa menționat mai sus, sertralina este disponibilă în formulări generice și, prin urmare, este mult mai puțin costisitoare decât escitalopramul. Într-o verificare a prețurilor medicamentelor online, am găsit o rețetă pentru o livrare de 3 luni de Lexapro (10 mg) care costă aproximativ 250 USD; o aprovizionare cu 3 luni de sertralină generică (100 mg) din aceleași surse ar costa aproximativ 35 USD (www.pharmcychecker.com). Atât Pfizer, producătorul Zoloft, cât și Forest Pharmaceuticals, producătorul Lexapro, au programe de asistență pentru pacienți pentru a pune aceste medicamente la dispoziția pacienților cu venituri mici, neasigurate.

Mulțumiri

Sistemul de supraveghere PURLs este susținut parțial de Grant Number UL1RR02499 de la Centrul Național pentru Resurse de Cercetare, un premiu de știință translațională clinică acordat Universității din Chicago. Conținutul este exclusiv responsabilitatea autorilor și nu reprezintă neapărat opiniile oficiale ale Centrului Național pentru Resurse de Cercetare sau ale Institutelor Naționale de Sănătate.

Autorii doresc să recunoască Sofia Medvedev, dr., De la Universitatea HealthSystem Consortium din Oak Brook, Illinois, pentru analiza datelor naționale ale sondajului de îngrijire medicală ambulatorie și a bazei de date clinice UHC.

Metodologia PURLs Acest studiu a fost selectat și evaluat folosind Actualizările prioritare ale FPIN din metodologia sistemului de supraveghere a literaturii de cercetare (PURL). Criteriile și concluziile care au condus la selectarea acestui studiu ca PURL pot fi accesate la www.jfponline.com/purls.

Informații despre colaboratori

Gail Patrick, Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Chicago,

Gene Combs, Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Chicago,

Thomas Gavagan, Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Chicago,