Afiliere ExVivos, LLC, Hastings-on-Hudson, NY, Statele Unite ale Americii

pentru

Afiliere Georgetown University Law Center, Washington, DC, Statele Unite ale Americii

Afiliere Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, Statele Unite ale Americii

  • Jonathan Sackner-Bernstein,
  • David Kanter,
  • Sanjay Kaul

Cifre

Abstract

fundal

Dieta cu conținut redus de calorii, cu conținut scăzut de grăsimi este în prezent dieta recomandată adulților supraponderali și obezi. Datele anterioare sugerează că dietele cu conținut scăzut de carbohidrați pot fi, de asemenea, o opțiune viabilă pentru cei care sunt supraponderali și obezi.

Scop

Comparați efectele dietei cu conținut scăzut de carbohidrați comparativ cu dieta cu conținut scăzut de grăsimi asupra greutății și a riscului de boală cardiovasculară aterosclerotică la pacienții supraponderali și obezi.

Surse de date

Revizuirea sistematică a literaturii prin PubMed (1966-2014).

Selectarea studiului

Studii controlate randomizate cu urmări de ≥8 săptămâni, comparând dieta cu un conținut scăzut de carbohidrați (≤120gm carbohidrați/zi) și cu un conținut scăzut de grăsimi (≤30% energie din grăsimi/zi).

Extragerea datelor

Datele au fost extrase și pregătite pentru analiză utilizând introducerea dublă a datelor. Înainte de identificarea publicațiilor candidate, rezultatele modificării greutății și factorilor metabolici au fost selectate așa cum au fost definite de Cochrane Collaboration. Evaluarea efectelor dietelor asupra riscului prezis de risc de boli cardiovasculare aterosclerotice a fost adăugată în timpul fazei de colectare a datelor.

Sinteza datelor

1797 de pacienți au fost incluși din 17 studii clinice cu 99%, în timp ce reducerea riscului estimat care favorizează un nivel scăzut de carbohidrați a fost> 98%.

Limitări

Lipsa datelor la nivel de pacient și eterogenitatea ratelor de abandon șia rezultatelor raportate.

Concluzii

Această meta-analiză la nivel de studiu a studiilor controlate randomizate care compară dietele LoCHO cu dietele LoFAT la populațiile strict aderente demonstrează că fiecare dietă a fost asociată cu o pierdere semnificativă în greutate și reducerea riscului prevăzut de evenimente ASCVD. Cu toate acestea, dieta LoCHO a fost asociată cu îmbunătățiri modeste, dar semnificativ mai mari ale pierderii în greutate și a prezis riscul de ASCVD în studii de la 8 săptămâni la 24 de luni. Aceste rezultate sugerează că evaluările viitoare ale liniilor directoare dietetice ar trebui să ia în considerare dietele cu conținut scăzut de carbohidrați ca o intervenție eficientă și sigură pentru gestionarea greutății la persoanele supraponderale și obeze, deși efectele pe termen lung necesită investigații suplimentare.

Citare: Sackner-Bernstein J, Kanter D, Kaul S (2015) Intervenție dietetică pentru adulți supraponderali și obezi: compararea dietelor cu conținut scăzut de carbohidrați și cu conținut scăzut de grăsimi. O metaanaliză. PLoS ONE 10 (10): e0139817. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0139817

Editor: Allan Siegel, Universitatea de Medicină și Stomatologie din NJ - Școala de Medicină din New Jersey, STATELE UNITE

Primit: 29 aprilie 2015; Admis: 16 septembrie 2015; Publicat: 20 octombrie 2015

Disponibilitatea datelor: Datele utilizate pentru acest manuscris sunt furnizate integral în fișierele cu informații de suport, la fel ca și software-ul utilizat pentru analiza acestuia.

Finanțarea: Studiul a fost susținut de Atkins Nutritionals. Finanțatorii nu au avut niciun rol în proiectarea studiului, colectarea și analiza datelor, decizia de publicare sau pregătirea manuscrisului. Jonathan Sackner-Bernstein deține și poate primi despăgubiri de la ExVivos, LLC. ExVivos, LLC a acordat plăți autorilor (DK și SK) pentru rolul lor de contractori la ExVivos, LLC, dar nu a avut niciun rol suplimentar în proiectarea studiului, colectarea și analiza datelor, decizia de publicare sau pregătirea manuscrisului. Rolul specific al fiecărui autor este articulat în secțiunea „contribuțiile autorului”.

Interese concurente: Avem următoarele interese: Studiul a fost susținut de Atkins Nutritionals sub contract cu ExVivos, LLC (ExVivos, LLC este deținut de JSB). Nu există brevete, produse în curs de dezvoltare sau produse comercializate de declarat. Acest lucru nu modifică aderarea autorilor la toate politicile PLOS ONE privind schimbul de date și materiale.

Introducere

Din punct de vedere istoric, dietele cu conținut scăzut de grăsimi au fost susținute pe baza asocierilor dintre aportul alimentar de grăsimi și riscul cardiovascular [1], însă trei linii de dovezi sugerează că dietele cu conținut scăzut de grăsimi ar putea să nu fie optime pentru controlul greutății. În primul rând, analiza Cochrane Collaboration a demonstrat în urmă cu peste un deceniu că dietele cu conținut scăzut de grăsimi nu erau asociate cu avantaje semnificative clinic în pierderea în greutate, comparativ cu restricția calorică după 6, 12 și 18 luni. [2] În al doilea rând, dovezile studiilor clinice disponibile în 1983 pentru orientările dietetice inițiale din SUA și Marea Britanie nu au demonstrat superioritatea dietelor cu conținut scăzut de grăsimi ca primă linie pentru cei supraponderali sau obezi. [3] Și în al treilea rând, studiul la scară largă randomizat al inițiativei pentru sănătatea femeilor nu a reușit să arate impactul dietelor cu conținut scăzut de grăsimi asupra rezultatelor clinice [4], cu modificări modeste ale profilurilor lipidice și ale greutății. [5,6]

În acest context, Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui a convocat un grup de experți cu Obesity Society, American Heart Association și American College of Cardiology pentru a aborda mai multe întrebări, printre care se număra necesitatea de a defini eficacitatea comparativă a dietelor disponibile pentru gestionarea excesului de greutate și a obezității la adulți și pentru a înțelege efectele pierderii în greutate rezultate asupra sănătății. [7]

Pentru a înțelege eficacitatea potențială și siguranța strategiilor dietetice, am efectuat o meta-analiză la nivel de studiu pentru a compara efectele dietelor cu conținut scăzut de carbohidrați (LoCHO) cu dietele cu conținut scăzut de grăsimi (LoFAT) asupra pierderii în greutate și a prezis riscul cardiovascular la cei care sunt supraponderali sau obezi. Am sintetizat dovezile atât prin metode frecventiste clasice, cât și prin metode bayesiene.

Metode

Surse de date și căutări

Populația țintă a inclus persoanele supraponderale și obeze. Au fost căutate studii clinice comparând dietele LoCHO cu LoFAT. Pubmed.gov a fost căutat pentru studii relevante cu evaluarea citatelor în recenziile publicate de literatură. (Fișier S1) Strategia de căutare axată pe studii controlate randomizate (precum și pe recenzii sistematice și metaanalize) care evaluează gestionarea greutății persoanelor supraponderale și obeze, utilizând diete cu conținut limitat de carbohidrați, cu conținut scăzut de grăsimi sau cu conținut ridicat de proteine.

Selectarea studiului

Pentru a fi incluse cerințele incluse: minim 8 săptămâni de urmărire, dieta LoFAT a fost definită ca fiind cel puțin la fel de strictă în ceea ce privește consumul total de grăsimi ca în raportul Institutului de Medicină din 2002 [8] (≤30% din caloriile din grăsimi/zi) și dieta LoCHO au fost definite ca un aport total de carbohidrați de 120 g/zi sau mai puțin, înregistrat cel puțin o dată în timpul studiului pentru fiecare intervenție. Studiile au fost excluse dacă alocarea tratamentului nu a fost aleatorie, populația a avut alte comorbidități în afară de dislipidemie și/sau participanții au inclus cei cu vârsta ≤18 ani. Criteriile de selecție a testelor nu au necesitat documentarea cetozei în grupul LoCHO. Au fost eligibile pentru a fi incluse studiile care au inclus instrucțiuni despre stilul de viață care nu au legătură cu dieta în ambele grupuri de intervenție.

Extragerea datelor și evaluarea calității

Variabilele clinice au fost extrase (de DK și JSB) pentru a permite caracterizarea populației de pacienți înscriși în studiile individuale. Datele au fost extrase pentru criteriile finale (de către JSB), așa cum se specifică în protocolul propus de Cochrane Collaboration pentru evaluarea intervențiilor dietetice pentru tratamentul supraponderalității și obezității, cu modificarea medie netă a greutății aleasă ca obiectiv principal și modificările medii nete în lipidele serice și tensiunea arterială selectate ca puncte finale secundare, [9] care au permis, de asemenea, calcularea riscului estimat de evenimente cardiovasculare prin intermediul ecuațiilor NHLBI Pooled Cohort. [10] Modificarea medie netă a fost calculată prin scăderea modificării medii (de la linia de bază până la sfârșitul procesului) în grupul LoFAT din modificarea medie în grupul LoCHO (valori negative care favorizează LoCHO și valori pozitive care favorizează grupul LoFAT).

Sinteza și analiza datelor

Riscul prezis de apariție a bolilor cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD) a fost determinat folosind ecuațiile grupate de cohortă dezvoltate de NHLBI pe baza experiențelor ATP-3 și Framingham. [10] Aceste ecuații de cohortă combinate au fost utilizate pentru a estima riscul de infarct miocardic sau accident vascular cerebral fatal sau non-fatal, utilizând valorile medii din toate studiile pentru vârstă, colesterol total, colesterol HDL și tensiune arterială sistolică. Întrucât studiile nu au raportat în mod consecvent rasa/etnia, consumul de tutun sau utilizarea terapiilor antihipertensive, s-au efectuat calcule pentru albi și afro-americani, fiecare cu următoarele ipoteze: fără utilizarea tutunului și fără terapii antihipertensive (riscul mai scăzut) scenariu); și 100% utilizarea tutunului și 100% utilizarea terapiilor antihipertensive (scenariul cu risc mai mare).

Nu au fost extrase date pentru tipurile de grăsimi sau carbohidrați. În cazul în care varianța nu a fost raportată pentru modificarea față de valoarea inițială în nicio variabilă, aceasta a fost calculată dacă nu este posibil, caz în care a fost imputată varianța medie din grupul de studii. Publicațiile nu au permis extragerea datelor despre medicamentele de fond sau starea de fumat. Pentru a atenua riscul de prejudecată asociat cu diferite metode de imputare, datele au fost extrase preferențial pentru măsurători reale fără imputare, deși studiile care au inclus metode de imputare, inclusiv ultima observație continuată, cu scopul de a furniza o analiză a intenției de a trata (ITT), au fost, de asemenea, incluse. Analizele de sensibilitate au inclus evaluarea efectelor dietelor asupra greutății pentru fiecare grup de studii separat (completator vs. ITT) împreună cu alți parametri de interes. Deși nu am imputat rezultate, datele raportate de alții care au inclus imputări au fost utilizate în analizele noastre atunci când nu au fost furnizate date pentru completatori. Această abordare limitează inferențele și concluziile acestor analize pentru a înțelege impactul acestor diete la cei capabili să adere la regimuri.

Analize statistice

Dovezile au fost sintetizate utilizând atât abordări convenționale frecventiste, cât și abordări bayesiene ale meta-analizei utilizând modelul de efecte aleatorii pentru a se potrivi eterogenității în cadrul studiilor.

În abordarea frecventistă, datele rezultatelor au fost analizate cantitativ folosind mediul de programare R (v.3.03, r-project.org prin interfața R-Studio v.0.98.1060, rstudio.com) prin pachetul metafor (v.1.9-4), r-project.org). [11] Au fost estimate diferențele medii (MD) împreună cu intervalul de încredere de 95% (CI) și valorile P raportate cu teste de semnificație pe două fețe.

Abordarea bayesiană a utilizat modelul ierarhic al efectelor aleatorii. Potențialele avantaje ale abordării bayesiene, inclusiv reflectarea adecvată a incertitudinii în estimările hiperparametrilor, au fost descrise anterior [12]. Am folosit programul open-source OpenBUGS (inferența bayesiană cu eșantionarea Gibbs) pentru a se potrivi modelului utilizând eșantionarea Markov Chain Monte Carlo (MCMC) (v.3.2.2 rev 1063, openbugs.net). Inferențele posterioare (diferența medie și intervalele credibile de 95% [CrI]) au fost calculate prin eșantionare din distribuția posterioară a parametrilor. Am folosit priori neinformativi (distribuție normală cu medie = 0, SD = 1.0E-6 pentru diferența medie generală și distribuție uniformă cu a = 0 și b = 16 pentru varianța studiului). În plus, a fost estimată probabilitatea posterioară ca diferența să fie mai mare de 0. Probabilitățile dintr-o serie de efecte de tratament au fost, de asemenea, calculate.

Efectele dintre grupuri asupra diferențelor dintre riscul prezis au fost evaluate utilizând teste t pentru analize frecventiste în paralel cu modelarea Bayesiană prin metoda Kruschke [13] utilizând software-ul BEST, raportat ca fiind mediu cu intervale de densitate mare, un corelat de 95% intervale de încredere de intervale frecventiste și 95% credibile ale metodelor ierarhice bayesiene [descărcat de pe http://www.indiana.edu/

kruschke/BEST/la 9 octombrie 2014], rjags pentru metoda MCMC (v.3-13 și JAGS (v.3.4.0, http://mcmc-jags.sourceforge.net/).

Sunt furnizate baza de date și codul software pentru meta-analize (fișiere S2 și S3).

Rezultate

Încercări

Căutarea sistematică a literaturii a identificat 490 de articole, cu 17 studii identificate care îndeplinesc criteriile de includere pentru această analiză. Au fost incluși în total 1.797 subiecți supraponderali și obezi (895 pe LoCHO și 902 pe diete LoFAT). [14-30] Din 17 studii, 11 au furnizat informații pentru completatori și 6 pentru analize ITT. (Fig. 1 și tabelele 1 și 2) Niciun studiu care s-a concentrat pe pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu a îndeplinit criteriile de includere în această analiză.

Identificarea și selectarea ECR.

Demografie.

Caracteristicile studiilor controlate randomizate sunt prezentate în Tabelul 1 cu caracteristicile inițiale ale populației în Tabelul 2. Durata studiului a variat de la 8 săptămâni la 24 de luni cu durata medie de 35,1 săptămâni (IÎ 95%: 21,7, 48,4; mediană = 24 săptămâni) . Trei studii au înscris numai femei. Grupurile de tratament au fost bine echilibrate cu un număr similar de subiecți din cele 2 grupuri randomizate care au finalizat studiul - 74,6% în dieta LoFAT și 74,4% în grupul de dietă LOCHO (Tabelul 3). Cu toate acestea, au existat dezechilibre în ratele de abandon școlar în rândul grupurilor de dietă în cadrul studiilor individuale (Tabelul 2).

Intervenții.

În studiile cu randomizare la una din mai multe diete diferite; au fost extrase numai date pentru grupurile LoCHO și LoFAT. [18,23,25,28] Două studii au folosit dieta Ornish pentru intervenția LoFAT. [18,23] Amploarea restricțiilor de carbohidrați și grăsimi au fost calculate din momentul cel mai scăzut. aport zilnic (Tabelul 2), moment în care aportul mediu de carbohidrați a fost cu 145 g/zi mai mic în LoCHO vs. Grupul LoFAT. Grupul LoFAT a avut în medie un aport mai scăzut de proteine ​​(cu 36 g/zi) și un aport mai mic de grăsimi (cu 53 g/zi), cu un aport mediu minim de grăsimi de 24% din energia zilnică (IÎ 95%: 21, 27). La momentul celei mai stricte restricții de carbohidrați pentru grupul LoCHO, aportul caloric total nu era semnificativ diferit între grupuri (1504 vs. 1449 kcal/zi pentru LoCHO și, respectiv, LoFAT).

Efect asupra pierderii în greutate

Metaanaliza frecventistă.

Dintre cele 17 studii, 7 au raportat reduceri semnificative statistic ale greutății favorizând dieta LoCHO și niciuna nu a favorizat dieta LoFAT. (Figura 2) Modificările medii ponderate (valoarea inițială minus sfârșitul tratamentului) în rezultate au fost de -7,8 față de -5,9 kg pentru greutatea corporală. În comparație cu participanții la dietele LoFAT, cei care au urmat dietele LoCHO au înregistrat o reducere semnificativ statistic mai mare a greutății corporale (schimbarea medie netă cumulată, -2,0 kg, IC 95%: -3,1, -0,9). Greutatea a scăzut de la 94,8 (95% CI: 91,6, 97,3) la 86,6 kg (95% CI: 83,6, 89,6) cu LoCHO (p Fig 2. Graficul forestier al efectelor dietei asupra greutății la persoanele supraponderale și obeze.

Metaanaliza bayesiană.

Rezultatele modelării ierarhice bayesiene au fost în general similare cu cele bazate pe abordarea frecventistă. Intervalele credibile bayesiene sunt relativ mai largi decât intervalele de încredere frecventiste, datorită variabilității suplimentare explicate de primele. Dieta LoCHO a avut ca rezultat o reducere mai mare a pierderii în greutate corporală decât cu dieta LoFAT (diferență medie: -1,8 kg, IÎ 95%: -3,1, -0,5).

Probabilitatea Bayesiană.

Un avantaj al abordării bayesiene este calculul probabilității posterioare pentru orice efect de tratament dat și reprezentarea grafică a acestor probabilități într-o gamă de efecte de tratament așa cum se arată. (Figura 3) Rezultatele indică o șansă de 100% ca pierderea în greutate să fie> 0 kg atât cu dietele LoCHO, cât și cu cele LoFAT. Mai mult, probabilitatea de beneficii scade pe măsură ce pragul de beneficii crește. (Fig 3A) Rezultatele arată că există> 99,9%, 89% și 38% șanse ca pierderea medie în greutate din dieta LoCHO să depășească pierderea în greutate din dieta LoFAT cu mai mult de 0, 1 și respectiv 2 kg. Astfel, deși o analiză frecventistă convențională arată că dieta LoCHO este asociată cu o reducere semnificativă statistic a rezultatului (> 0), analiza bayesiană ajută la clarificarea probabilității oricărei mărimi date a diferenței, oferind astfel informații despre importanța clinică a beneficiului sau a prejudiciului . LoCHO a fost> 99,9% susceptibil de a fi asociat cu efecte superioare asupra HDL-C și trigliceridelor decât LoFAT, în timp ce LoFAT a fost> 99,7% susceptibil de a fi asociat cu efecte superioare asupra colesterolului total și LDL-C. (Tabelul 5)

Efect asupra riscului ASCVD

Risc estimat prin ecuații de cohortă grupate.

Datele din 15 studii au fost disponibile pentru a estima riscul ASCVD pe 10 ani pentru fiecare dintre cele 4 subseturi, populații albe și afro-americane, fiecare cu ipoteze cu risc mai mic și mai mare.

Metaanaliza frecventistă.

Comparativ cu valoarea inițială, atât LoCHO, cât și LoFAT au fost asociate cu reduceri ale scorului de risc estimat pe 10 ani pentru ASCVD. (Tabelul 5) În toate cele 4 subseturi, beneficiile LoCHO au fost semnificative din punct de vedere statistic, cu beneficii evidente și în dieta LoFAT (în cadrul cărora au existat beneficii semnificative statistic la p. Tabelul 6. Analiza sensibilității pentru efectele intervențiilor dietetice asupra greutății folosind meta frecventistă -metoda de analiza.

Probabilitatea Bayesiană.

Probabilitatea unei reduceri a scorului de risc prognozat cu cel puțin 0,1% cu LoCHO în raport cu LoFAT a variat de la 55-84% în risc mai mic la 95-96% în subgrupuri cu risc mai mare, în timp ce probabilitatea unei reduceri de cel puțin 0,15% a variat de la 19-67% în cazul riscurilor reduse la 92-95% în subgrupurile cu risc mai ridicat. (Fig. 3B)

Analiza de sensibilitate.

Graficul pâlniei a sugerat posibilitatea unei părtiniri pentru rezultatele modificărilor în greutate. (Fig 4) Analizele subgrupurilor în funcție de sex, starea diabetului, rata abandonului și amploarea datelor lipsă nu au identificat explicații semnificative. (Tabelul 6) Am repetat meta-analiza folosind modelul de efecte fixe. Rezultatele indică un avantaj numeric mai mare al LoCHO în ceea ce privește pierderea în greutate, comparativ cu pierderea în greutate observată utilizând modelul efectelor aleatorii (diferență medie: -3,1, 95% CI: -3,5, -2,7, p Fig 4. Graficul pâlniei efectului asupra greutății în ceea ce privește mărimea/precizia rezultatelor din fiecare test.

Discuţie

Metaanaliza noastră la nivel de studiu a studiilor controlate randomizate care compară dietele LoCHO cu dietele LoFAT la populațiile strict aderente demonstrează că fiecare dietă a fost asociată cu o pierdere semnificativă în greutate și reducerea riscului prevăzut de evenimente ASCVD. Cu toate acestea, dieta LoCHO a fost asociată cu o îmbunătățire numerică modestă, dar statistic semnificativ mai mare a pierderii în greutate și reducerea riscului ASCVD prezis. Aceste rezultate oferă o justificare puternică pentru o reevaluare a dietelor LoCHO care în prezent nu sunt susținute de liniile directoare dietetice pentru persoanele supraponderale și obeze.