Jennifer Daubenmier

1 Centrul Osher pentru Medicină Integrativă, Departamentul de Medicină, Universitatea din California, San Francisco, CA 94115, SUA

stres

Jean Kristeller

2 Departamentul de Psihologie, Indiana State University, Terre Haute, IN 47809, SUA

Frederick M. Hecht

1 Centrul Osher pentru Medicină Integrativă, Departamentul de Medicină, Universitatea din California, San Francisco, CA 94115, SUA

Nicole Maninger

3 California National Primate Research Center, Universitatea din California, Davis, CA 95616, SUA

Margaret Kuwata

1 Centrul Osher pentru Medicină Integrativă, Departamentul de Medicină, Universitatea din California, San Francisco, CA 94115, SUA

Kinnari Jhaveri

1 Centrul Osher pentru Medicină Integrativă, Departamentul de Medicină, Universitatea din California, San Francisco, CA 94115, SUA

Robert H. Lustig

4 Departamentul de Pediatrie, Universitatea din California, San Francisco, CA 94143, SUA

Margaret Kemeny

5 Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din California, San Francisco, CA 94143, SUA

Lori Karan

6 Departamentul de Medicină, Universitatea din California, San Francisco, CA 94143, SUA

Elissa Epel

5 Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din California, San Francisco, CA 94143, SUA

Abstract

Distresul psihologic și secreția crescută de cortizol promovează grăsimea abdominală, o caracteristică a sindromului metabolic. Efectele intervențiilor de reducere a stresului asupra grăsimii abdominale sunt necunoscute. Patruzeci și șapte de femei supraponderale/obeze (IMC mediu = 31,2) au fost repartizate aleatoriu într-un grup de 4 luni de intervenție sau listă de așteptare pentru a explora efectele unui program de atenție pentru consumul de stres. Am evaluat atenția, stresul psihologic, comportamentul alimentar, greutatea, răspunsul la trezirea cortizolului (CAR) și grăsimea abdominală (prin absorptiometrie cu raze X cu energie duală) pre și posttratament. Participanții la tratament s-au îmbunătățit în ceea ce privește atenția, anxietatea și alimentația externă, comparativ cu participanții la control. Grupurile nu au diferit în medie de CAR, greutate sau grăsime abdominală în timp. Cu toate acestea, participanții la obezi au prezentat reduceri semnificative ale RCA și au menținut greutatea corporală, în timp ce participanții la controlul obez au avut RCA stabil și s-au îngrășat. Îmbunătățirile în atenție, stresul cronic și CAR au fost asociate cu reduceri ale grăsimii abdominale. Această dovadă a studiului conceptului sugerează că antrenamentul de mindfulness arată promițătoare pentru îmbunătățirea tiparelor alimentare și a RCA, care poate reduce grăsimea abdominală în timp.

1. Introducere

Multe dintre efectele adverse asupra sănătății ale excesului de greutate sunt asociate cu obezitatea abdominală independent de greutatea totală. Obezitatea viscerală, în special, produce molecule inflamatorii care promovează rezistența la insulină și sindromul metabolic [1]. Astfel, adipozitatea abdominală este o țintă importantă pentru reducerea riscului de diabet de tip 2 și boli cardiovasculare (BCV) [2].

Un factor de risc modificabil care poate contribui la adipozitatea abdominală este stresul psihologic cronic. Starea socioeconomică scăzută și stresul la locul de muncă, doi indicatori ai stresului cronic, sunt asociate cu o adipozitate abdominală mai mare în studii transversale și prospective [3-5]. Stresul poate afecta adipozitatea abdominală prin activarea repetată a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA), rezultând hipersecreția de cortizol. Cortizolul se leagă de receptorii glucocorticoizi (GR) de pe celulele adipoase care activează lipoprotein lipaza, o enzimă care transformă trigliceridele circulante în acizi grași liberi în adipocite [6]. Creșterile cortizolului în combinație cu nivelurile crescute de insulină mobilizează aminoacizii și acizii grași din regiunile periferice până la cele abdominale pentru utilizare imediată a ficatului pentru gluconeogeneză și cetone pentru consumul de energie de către creier [7, 8]. O densitate mai mare de GR se găsește pe visceral în comparație cu celulele adipoase periferice, explicând parțial de ce depozitele de grăsime sunt redistribuite în regiunile intra-abdominale în prezența cortizolului crescut [9-11].

Legătura dintre concentrațiile crescute de cortizol și creșterea grăsimii abdominale a fost observată mai întâi la pacienții diagnosticați cu sindromul Cushing care aveau tumori suprarenale care duc la hipercortizolemie [12]. Măsurile de laborator ale activității crescute a axei HPA asociate cu adipozitatea abdominală includ secreția crescută de cortizol după prânz [13], nivelurile crescute de cortizol și ACTH după administrarea hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH) [14] și concentrațiile crescute de cortizol după provocări cu CRH și arginină vasopresina [15, 16] și dexametazona [17]. Bărbații și femeile sănătoși care prezintă o reactivitate crescută a cortizolului ca răspuns la sarcinile de stres de laborator au o adipozitate abdominală mai mare [18-20], iar la femeile deprimate, postmenopauzale, cele cu cortizol dimineața mai mare au niveluri mai mari de grăsime viscerală măsurată prin tomografie computerizată comparativ cu cei cu niveluri mai scăzute de cortizol [21] și controale sănătoase [22].

Un indicator naturalist, neinvaziv al activității HPA bazale, răspunsul la trezirea cortizolului (CAR), a fost legat de o adipozitate viscerală mai mare măsurată prin raportul talie la șold la bărbați [23-25] și imagistica prin rezonanță magnetică la adolescentele [26], deși nu toate studiile au arătat o asociere pozitivă [27]. Majoritatea oamenilor prezintă o creștere de 50% -160% a concentrațiilor de cortizol în primele 30 de minute după trezire [28]. Conform unei meta-analize recente, o RCA crescută este în general asociată cu un stres mai mare la locul de muncă și viață, iar răspunsurile reduse tind să se raporteze la trăsături psihologice pozitive, cum ar fi optimismul și afectarea pozitivă. Cu toate acestea, un CAR mai scăzut este, de asemenea, legat de oboseală și tulburarea de stres posttraumatic, iar normele nu au fost stabilite pentru a diferenția hipo- de hiper-CAR; astfel, este necesară o analiză atentă a caracteristicilor eșantionului atunci când se interpretează CAR [29]. Gândurile și emoțiile legate de ziua următoare sunt teoretizate pentru a accentua răspunsul acut, deoarece această creștere este distinctă de creșterea circadiană în orele de dimineață înainte de trezire [30].

În plus față de efectele directe ale stresului cronic asupra obezității abdominale, stresul psihologic poate declanșa și consumul de alimente bogate în grăsimi și dulci, ceea ce duce la creșterea în greutate generală [31-41]. Consumul de stres poate crește, de asemenea, adipozitatea viscerală, independent de creșterea totală în greutate. Combinația dintre stresul cronic și o dietă bogată în grăsimi și zahăr crește semnificativ țesutul adipos visceral prin reglarea sus-mediată a neuropeptidei Y și a receptorilor săi în țesuturile grase ale rozătoarelor [42]. Neuropeptida Y promovează angiogeneza grăsimilor și proliferarea și diferențierea de noi adipocite. La om, consumatorii de stres autoidentificați tind să câștige mai multă grăsime abdominală în perioadele stresante, comparativ cu consumatorii de stres neidentificați [43].

Cauzele psihologice ale consumului de stres sau ale altor tipuri de alimentație emoțională includ o slabă conștientizare a stărilor fiziologice interne și incapacitatea de a face diferența între indicii de foame și excitare emoțională [44-47]. Unii indivizi sunt mai susceptibili la consumul indus de stres decât alții și pot adopta o strategie de autoreglare pentru a face față stărilor aversive în care atenția este îndepărtată de la autoaprecierea sau afectarea negativă și către mediul stimul imediat, cum ar fi alimentele [48]., 49]. Persoanele care sunt identificate ca „consumatoare emoționale” sunt mai vulnerabile la creșterea în greutate în comparație cu consumatorii non-emoționali, [43, 50] și pot recâștiga mai multă greutate după pierderea în greutate cu succes fie prin dietă și exerciții fizice [51], fie prin intervenții chirurgicale bariatrice [52].

2. Materiale și metode

2.1. Design de studiu

Studiul a fost un studiu pilot randomizat, controlat de lista de așteptare, conceput pentru a explora efectele unei intervenții de atenție asupra adipozității abdominale în rândul femeilor supraponderale și obeze. Studiul a fost aprobat de Institutional Review Board al Universității din California, San Francisco (UCSF) și toți participanții au acordat consimțământul informat. Intervenția a fost oferită gratuit, iar participanții au fost compensați pentru timpul petrecut în timpul vizitelor de evaluare.

2.2. Participanți

Participanții de sex feminin au fost recrutați prin intermediul mass-media și a pliantelor postate în zona golfului din San Francisco. Recrutarea se adresează femeilor stresate și care doreau să controleze efectele stresului asupra comportamentului lor alimentar. Participanții potențiali au participat la o sesiune de orientare în care intervenția a fost descrisă ca un program de abordare a relațiilor dintre stres, alimentație și grăsime abdominală, dar nu a fost conceput special pentru a facilita pierderea în greutate. Participanții nu au fost orbiți pentru a studia ipotezele.

Participanții au fost eligibili dacă indicele lor de masă corporală (IMC) a fost între 25-40 și au cântărit mai puțin de 300 lbs (datorită limitărilor densitometrului) și nu au avut probleme medicale, cum ar fi diabetul sau utilizarea medicamentelor, cum ar fi suplimentele hormonale care ar putea afecta pierderea în greutate, rezistența la insulină sau grăsimea abdominală. Femeile aflate în postmenopauză au fost excluse deoarece grăsimea este redistribuită în depozite viscerale după menopauză și este determinată în primul rând de modificări ale nivelului de estrogen [68]. Femeile erau eligibile dacă nu aveau antecedente de ooforectomie bilaterală, histerectomie totală sau sindrom de ovar polichistic; nu a avut nici o tulburare endocrinologică activă; nu au fost însărcinate, au fost la mai puțin de un an postpartum sau au alăptat; nu au făcut în prezent un plan de dietă activă; nu a avut nicio tulburare alimentară auto-raportată sau dependență de alcool sau droguri; a avut un test de urină negativ pentru diabet și utilizarea de opiacee; nu luau steroizi sau medicamente antipsihotice, deși utilizarea medicamentelor antidepresive era permisă; nu a avut nici o experiență anterioară cu reducerea stresului bazată pe atenție (MBSR) sau practica curentă de meditație sau yoga; și erau alfabetizați în limba engleză.

2.3. Randomizare

Participanții au fost randomizați la grupul de tratament sau de control într-un raport 1: 1 și stratificat pe categoria IMC (supraponderal: IMC 25-29,99 versus obez: 30-39,99), vârstă (≥40 ani) și utilizarea curentă a medicamentelor antidepresive (n = 7) deoarece se știe că acești factori influențează greutatea și pot influența modificarea grăsimii abdominale în timp. Numerele aleatorii generate de computer au fost utilizate de site-ul statistic la Centrul General de Cercetare Clinică UCSF (GCRC) pentru a atribui starea grupului. După ce toți participanții au finalizat evaluările de bază, aceste informații au fost date personalului de studiu care a informat participanții cu privire la starea grupului lor.

2.4. Grupuri de intervenție

O intervenție preliminară, nouă a fost dezvoltată pe baza componentelor din Reducerea Stresului Bazată pe Mindfulness (MBSR), [54] Terapia cognitivă bazată pe Mindfulness (MBCT), [56] și Trainingul de conștientizare a alimentării bazat pe Mindfulness (MB-EAT) [69, 70]. Mindfulness se caracterizează printr-o poziție deschisă, fără judecată, față de experiența momentului prezent, ca o modalitate de a identifica și întrerupe tiparele obișnuite de gânduri, emoții și comportamente pentru a permite să apară răspunsuri mai adaptative. Mindfulness este cultivat prin instruirea sistematică a unei stări focalizate de conștientizare prin participarea repetată la experiențe, gânduri și emoții corporale și alte senzoriale. MB-EAT promovează conștientizarea experiențelor corporale legate de foamea fizică, sațietatea, satisfacția gustului și factorii declanșatori emoționali pentru supraalimentare. Programul a fost inițial dezvoltat pentru tulburarea de alimentație excesivă (BED) și, într-un studiu pilot necontrolat și un studiu clinic randomizat, a fost asociat cu reduceri ale consumului excesiv de mâncare, depresie, alți indicatori de reglare a consumului de alimente, precum și pierderea în greutate în proporție cu cantitatea de practică de atenție [62, 70].

Participanților repartizați aleatoriu în grupul listei de așteptare li s-a oferit programul de atenție după finalizarea tuturor evaluărilor post-tratament. Pentru a oferi îndrumări pentru o alimentație sănătoasă și exerciții fizice în timpul intervenției și pentru a controla efectele unor astfel de informații asupra rezultatelor studiului, ambele grupuri au participat la o sesiune de informații de 2 ore despre nutriție și exerciții care vizează pierderea în greutate moderată la jumătatea intervenției, în care atenția a fost nu s-a discutat.

2.5. Măsuri

Dacă sunt eligibili pentru ecranul inițial al telefonului, participanții au efectuat două vizite de evaluare. Asistentele de studiu, orb la condiția participantului, au efectuat evaluările antropometrice și ale compoziției corpului și extragerea sângelui. Asistenții de cercetare au administrat chestionarele computerizate și au oferit instrucțiuni pentru procedura de prelevare a salivei la domiciliu, dar nu au fost orbi față de starea participantului la evaluările post-tratament.

2.5.1. Măsuri de auto-raportare

Mindfulness a fost evaluat folosind chestionarul Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS) [71] care măsoară patru abilități de mindfulness distincte, deși oarecum corelate: Observarea, care implică abilitatea de a acorda atenție stimulilor senzoriali interni și externi (de exemplu, senzațiile corpului, gânduri, sunete); Descrierea, care implică abilitatea de a-și exprima verbal experiența; Acționarea cu conștientizare, care implică angajarea în activități curente cu o atenție nedivizată; Acceptarea fără judecată, care evaluează capacitatea de a accepta experiența cuiva, mai ales dacă este neplăcută sau nedorită, fără a o judeca ca fiind bună sau rea sau a se grăbi să o schimbe. Răspunsurile au fost evaluate pe o scară de 5 puncte variind de la 1 (niciodată sau foarte rar adevărat) la 5 (aproape întotdeauna sau întotdeauna adevărat). Scala de receptivitate a corpului evaluează importanța participării la senzațiile corporale pentru a ghida comportamentul și gradul de integrare percepută între stările psihologice și fizice (de exemplu, elementul codat invers: „Îmi suprim sentimentele și senzațiile corporale”) [72]. Răspunsurile au fost măsurate pe o scară de 7 puncte variind de la 1 (deloc adevărat despre mine) la 7 (foarte adevărat despre mine). Scorurile mai mari indică o reacție mai mare a corpului.

Inventarul de stres cronic Wheaton [73] măsoară prezența factorilor de stres cronici în viața cuiva legată de muncă, relații, dificultăți financiare și suprasolicitare generală, care include evaluări de impact. Declarațiile au fost evaluate în conformitate cu o scară de 5 puncte (0 = deloc adevărată, 4 = extrem de adevărată) și mediată. Scala de stres percepută [74] evaluează percepția cu privire la evenimentele stresante din ultima lună utilizând o scală de 5 puncte (0 = niciodată; 4 = foarte des). Scala de anxietate a trăsăturii de stat (forma trăsăturilor) [75] a fost utilizată pentru a evalua sentimentele generale de anxietate. Participanții au evaluat declarațiile de-a lungul unei scări de 4 puncte, variind de la aproape niciodată = 1 la aproape întotdeauna = 4.

Chestionarul olandez privind comportamentul alimentar (DEBQ) [76] evaluează trei subescale ale comportamentelor alimentare - restricția dietetică, consumul emoțional și consumul extern. Subcala alimentară restrânsă evaluează intențiile și comportamentele de restricționare a consumului de alimente din cauza preocupărilor legate de greutate. Subscala alimentară emoțională măsoară comportamentele de supraalimentare declanșate de emoții negative, cum ar fi furia, plictiseala, anxietatea sau frica. Subcala alimentară externă evaluează consumul ca răspuns la stimulii legați de alimente, cum ar fi mirosul sau gustul alimentelor, prezența altor persoane care mănâncă sau văd mâncarea pregătită. Răspunsurile au fost pe o scară de 5 puncte de la 1 = niciodată la 5 = foarte des.

2.5.2. Aderența la tratament

S-a înregistrat prezența săptămânală la curs, iar participanții au completat jurnale de minute săptămânale de practici formale de meditație la domiciliu și numărul de mese pe care le-au mâncat în fiecare săptămână. Practicile formale au inclus meditația de scanare a corpului, meditația în șezut concentrată pe conștientizarea respirației, yoga conștientă, bunătatea iubitoare îndreptată către sine și către ceilalți și practica de iertare de sine.

2.5.3. Cortizol salivar

2.5.4. Serul de cortizol

Probele de sânge de dimineață de post au fost obținute dintr-un cateter venos din interiorul antebrațului. Concentrațiile serice de cortizol au fost estimate în duplicat folosind kituri comerciale de radioimunotest (kit Coat-A-Count Cortisol, Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angeles, California, SUA). Coeficienții de variație intra și inter-test au fost de 4,02% și respectiv 5,99%.

2.5.5. Variabile antropometrice

Un stadiometru standard (Perspective Enterprises, Portage, Mich, SUA) a fost folosit pentru a măsura înălțimea la cel mai apropiat 1/8 inch. Pentru a măsura greutatea până la cea mai apropiată 0,1 kg, a fost utilizată o cântare digitală (Scara scaunului cu rotile 6002, Scale-Tronix, Carol Stream, Ill, SUA) Circumferința taliei a fost evaluată cu o măsurătoare cu bandă la ombilic. S-a calculat media celor mai apropiate 2 din 3 măsuri care se încadrează într-un interval de 0,5 cm.

2.5.6. Grăsime corporală

S-au efectuat scanări cu absorptiometrie cu raze X cu energie duală întreg (DEXA) pentru a evalua distribuția grăsimii corporale. Densitometria DEXA (GE Healthcare Lunar Prodigy, Madison, Wis, SUA) a fost ajustată la modul fascicul de ventilator și a fost utilizată versiunea de software EnCore 9.15. Regiunea principală de interes a fost țesutul adipos dintr-o regiune dreptunghiulară din zona abdominală definită de limita superioară a celei de-a doua vertebre lombare până la marginea inferioară a celei de-a patra vertebre lombare. Laturile verticale au fost definite ca continuarea laturilor laterale ale cutiei toracice. Cercetările anterioare au stabilit că această regiune se corelează cu imagistica prin rezonanță magnetică a grăsimii viscerale la femeile obeze (r = .74) [78] și a fost utilizată ca o estimare a grăsimii viscerale în prezentul studiu. Ca măsură secundară, raportul dintre masa trunchiului și masa de grăsime a piciorului a fost evaluat ca un indicator al distribuției grăsimilor. Trunchiul a fost definit ca zona de sub bărbie și deasupra gâtului trohanterului. Coeficientul de variație în evaluarea masei grase din densitometrul UCSF CCRC este de 4%.