de George L. Blackburn, MD, dr., MS, FACS

istoria

Bariatric Times. 2015; 12 (6): 12-15.

Această coloană este dedicată povestirii liderilor care au contribuit la modelarea domeniului chirurgiei bariatrice prin descoperirile, predarea și administrarea lor.

Editor coloană: George L. Blackburn, MD, dr., FACS
S. Daniel Abraham Profesor de nutriție; Director asociat,
Divizia Nutriție Harvard Medical School; Director, Centrul pentru Studiul Medicinii Nutritive, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts

Editor coloană: Daniel B. Jones, MD, MS, FACS
Profesor de chirurgie, Harvard Medical School, vicepreședinte, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts

Un mesaj de la editorii de coloane

Dragi cititori ai Bariatric Times:

Chirurgia bariatrică are mulți lideri care au ajutat la modelarea câmpului prin descoperirile, predarea și administrarea lor. The Bariatric Times a inițiat o nouă coloană obișnuită intitulată „Istoria chirurgiei bariatrice - așa cum au spus-o liderii care au făcut-o să se întâmple”. Invităm liderii să ne spună despre cele mai semnificative realizări. Aici, vom auzi de la lideri despre viziunile lor, obstacolele, colaboratorii și, în cele din urmă, ce impact au avut realizările lor în domeniul chirurgiei bariatrice. Vom învăța, de asemenea, cum și-au stabilit obiective și au transformat ideile în realitate, și ce a fost anticipat și ce nu era de așteptat pe parcursul călătoriilor lor.
Suntem foarte încântați de acest proiect și sperăm că va ajuta să inspire următoarea generație de lideri, pe măsură ce evaluează dispozitive și tehnologii noi și iau în considerare proceduri și tratamente noi într-o eră de limitare a costurilor. Sperăm să vă bucurați de aceste povești.

Cu sinceritate,
Dr. Daniel B. Jones

Istoria chirurgiei bariatrice, ca și cea a chirurgiei în sine, a fost definită de inovatori [1] - vizionari care și-au asumat riscuri și au luat decizii de viață sau de moarte într-un domeniu în care astfel de decizii sunt luate în fiecare zi.

În arena operației de slăbire, Dr. Edward Mason [2] și mulți alți corpuri de iluminat și-au asumat riscuri și au adus contribuții neprețuite („href =” https://bariatrictimes.com/wp-content/uploads/blackburn_table1.jpg ”> Tabelul 1). Le-am urmat exemplul, lucrând cu colegii pentru a avansa știința nutriției și tratamentul obezității.

Prima mea experiență cu operația de slăbire a fost în 1964. Am fost la al treilea an de facultate de medicină și am studiat la laboratorul de metabolism chirurgical al profesorului Paul Schloerb. Faceam o rotație prin Centrul de Cercetări Clinice (NIH) al Institutului Național de Sănătate (CRC) de la Universitatea din Kansas, când un pacient super-obez (IMC 61 kg/m2) care a suferit o intervenție chirurgicală de bypass jejunal-ileal a murit din cauza malnutriției și dezechilibre electrolitice. Atunci mi-am pierdut orice interes față de procedura în sine, precum și de domeniul chirurgiei de slăbire.

Anul următor, când m-am alăturat Serviciului chirurgical al cincilea Harvard de la Boston City Hospital, Boston, Massachusetts, m-am concentrat asupra cerințelor nutriționale ale pacienților subnutriți care nu puteau mânca, dar ale căror vieți ar putea fi salvate prin hiperalimentare. Cu toate acestea, nu trebuia încă să stabilim mijloacele pentru a furniza nutrienții necesari sau combinația optimă de proteine ​​și calorii.

Un student la medicină de la Universitatea Pennsylvania din Philadelphia, Pennsylvania, care lucra în laboratoarele chirurgicale cu Dr. Stanley Dudrick, [3] ne-a oferit mijloacele - un cateter venos central subclavian care ar putea fi utilizat pentru a administra o hrănire intravenoasă sterilă, nutrițională completă. În timp, am dezvoltat modalitatea de a obține combinația optimă de macro și micronutrienți.

Acest lucru s-a întâmplat după ce șeful chirurgiei, Dr. William McDermott, mi-a aranjat să lucrez în Unitatea de Medicină Experimentală a Institutului de Tehnologie din Massachusetts (MIT) din Departamentul de Nutriție și Știința Alimentelor. Acolo, cu acces la CRC-urile din Boston City Hospital și MIT, am început să-mi dezvolt teza de doctorat cu privire la modificarea rapidă a economisirii proteinelor (PSMF).

Cercetările mele au făcut posibilă determinarea necesităților proteice și calorice pentru pacienții care primesc nutriție parenterală enterală și totală (TPN). Această lucrare a devenit piatra de temelie pentru criteriile metabolice pentru a administra atât terapia TPN, cât și tratamentul obezității. Constatările sale au fost folosite pentru a stabili linii directoare care au devenit norma universal acceptată în îngrijirea pacientului.

În 1970, am lucrat cu Dr. Bruce Bistrian la Spitalul Deaconess din Boston, Massachusetts, în calitate de codirector al Serviciului de sprijin pentru nutriție (NSS). Împreună, am declanșat o revoluție în furnizarea nutriției enterale și parentale prin înființarea unei echipe dedicate NSS multidisciplinare formată din chirurgi, medici, asistente medicale, farmaciști și dietetici.

La acea vreme, malnutriția proteine-calorii era răspândită. Cercetările noastre au arătat că a afectat 50 la sută din pacienții medicali și chirurgicali din spitalele municipale, [4] un rezultat care a atras atenția asupra problemei și a schimbat practica sprijinului nutrițional din întreaga lume.

Abordarea noastră de echipă a servit drept model pentru echipele dedicate NSS. A fost pus în aplicare la Boston City Hospital și la Spitalul Deaconess afiliat la Harvard. A fost adoptat la toate spitalele de predare din Harvard și, în cele din urmă, a devenit standardul pentru NSS în spitalele din toată America și peste hotare.

Munca mea și a colegilor mei în avansarea științei de bază și a tratamentului malnutriției au condus la progresul major paralel în biologia și tratamentul obezității. Conceptele metabolice, fiziologice și clinice asociate cu malnutriția la pacienții spitalizați s-au tradus ușor în cercetarea obezității.

Acest transfer de cunoștințe științifice și clinice a avansat ambele domenii și a stimulat înființarea societăților profesionale nord-americane și internaționale, cum ar fi Societatea Americană de Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN), The Obesity Society (TOS), Societatea Americană pentru Nutriție ( ASN), American Society for Clinical Nutrition și European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) - organizații care sunt esențiale pentru promovarea conștientizării obezității și cercetarea problemelor critice.

Întemeierea lor se referă la evoluția intervenției chirurgicale de slăbire într-un mod oarecum circuitat. Dr. Joel Freeman, unul dintre foștii noștri chirurgieni, a ocupat o poziție academică la Universitatea din Iowa, Iowa City, Iowa, unde a introdus nutriția parenterală. El m-a invitat să vizitez în jurul anului 1973 pentru a susține o prelegere despre malnutriția în spitale și utilizarea TPN.

Aici l-am cunoscut pe Dr. Zidar. El a conceput și dezvoltat o intervenție chirurgicală de bypass gastric începând cu 1967. Până la începutul anilor 1970, a trecut prin multe iterații ale by-passului gastric Roux-en-Y (RYGB). L-am invitat imediat la Boston ca chirurg în vizită pentru a efectua RYGB la subiecții noștri cu obezitate severă, care erau intratabili în tratamentul/terapia de nutriție medicală (MNT).

RYGB a fost o inovație care mi-a reaprins interesul pentru tratamentul chirurgical pentru obezitate și mi-a crescut hotărârea de a ajuta pacienții obezi intractabil să-și revendice viața. Am fost primul chirurg din New England care a efectuat procedura și am fost mai mult decât fericit să văd că bypassul jejunal-ileal a fost eliminat treptat din practică. Această nouă operație a îmbunătățit siguranța și rezultatele pacienților și este acum standardul de aur.

Dar nu a fost dezvoltat izolat. Dr. Realizările lui Mason au rezultat din colaborări multiple care au dus în cele din urmă la o mică echipă interdisciplinară de cercetători selectați, chirurgi, medici și biochimiști. Lucrând împreună, au condus și rafinat ocolirea gastrică și procedura RYGB. Prezentările de grup ale descoperirilor altor pionieri naționali și internaționali au accelerat ritmul modificărilor care au îmbunătățit eficacitatea și siguranța practicii chirurgicale. De asemenea, au lansat în 1983 Societatea Americană pentru Chirurgie Metabolică și Bariatrică (ASMBS).

Astăzi, chirurgii și oamenii de știință încă discută reciproc cercetările, noile dezvoltări, tehnici și soluții la reuniunile regionale ale societății chirurgicale. Acest schimb de idei și date este la fel de critic pentru progresul acum ca atunci când Dr. Bistrian și cu mine am dezvoltat TPN3 sau când Dr. Mason toca RYGB. [2] Știința nu avansează în vid și nici progresele în îngrijirea chirurgicală.

Odată cu introducerea RYGB, cererea de intervenție chirurgicală de scădere în greutate a crescut cu 625% între începutul anilor 1990 și 2003. Orice chirurg ar putea intra pe teren, punând pacienții în pericol prin creșterea probabilității de risc și complicații. În 2004, Commonwealth-ul din Massachusetts a convocat un grup de experți pentru a studia operația de scădere în greutate, în ceea ce privește siguranța pacientului. [5] Am fost însărcinați cu revizuirea procedurilor, identificarea potențialelor probleme de siguranță și recomandări pentru reducerea erorilor medicale și îmbunătățirea siguranței și bunăstării pacienților cu chirurgie bariatrică.

Lucrând sub egida Centrului Betsy Lehman al Commonwealth-ului pentru siguranța pacienților și reducerea erorilor medicale, am avut onoarea de a fi co-președinte al primului grup de experți, precum și președinte al recomandărilor actualizate bazate pe dovezi pentru cele mai bune practici în Chirurgie de pierdere în greutate, care a fost publicată în Obezitate în 2009 („href =” https://bariatrictimes.com/wp-content/uploads/blackburn1.jpg ”> Figura 1). [6] Primele linii directoare ale Centrului Lehman au fost elaborate de un grup dedicat format din peste 80 de experți în domeniul obezității și profesioniști din domeniul sănătății. Al doilea a crescut pentru a include peste 11 discipline care acoperă fiecare aspect al intervenției chirurgicale de slăbire („href =” https://bariatrictimes.com/wp-content/uploads/blackburn-table-2.jpg ”> Tabelul 2).

Această lucrare a schimbat screeningul preoperator, procedurile perioperatorii și îngrijirea postoperatorie a pacienților cu intervenții chirurgicale de slăbire. Constatările sale au fost preluate de Agenția pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății (AHRQ) și au avut un impact larg asupra practicii chirurgiei bariatrice în Massachusetts și la nivel național. Ei au stabilit standardul de îngrijire pentru a include echipe de tratament multidisciplinar și au format baza pentru acreditare de către ASMBS și Colegiul American de Chirurgi (ACS).

În 2005, am dezvoltat programul de educație medicală continuă Harvard (CME) „Siguranța pacientului în chirurgia obezității”, sub conducerea Dr. Daniel Jones, șef de chirurgie minim invazivă la Centrul Medical Beth Israel Deaconess din Boston (BIDMC). Acest curs unic a invitat nu numai chirurgi ca vorbitori, ci și oameni de știință, avocați, reprezentanți guvernamentali, membri ai mass-media și directori ai companiei de asigurări - toți cei afectați de operația de slăbire și obstacolele care au blocat furnizarea de îngrijiri sigure și eficiente pentru pacienți cu obezitate severă. [7]

Eradicarea acestor obstacole a fost, de asemenea, unul dintre obiectivele unui program CME al Harvard Medical School, „Abordări practice pentru tratamentul obezității”, pe care am avut privilegiul să îl conduc timp de 25 de ani. Acest curs CME a educat un număr nenumărat de practicanți și continuă astăzi ca „Conferința internațională Blackburn privind abordările practice pentru tratamentul obezității”. Conducerea sa include doctorii. Lee Kaplan și Caroline Apovian, directori respectivi ai clinicilor de slăbire de la Massachusetts General Hospital și Boston Medical Center.

Pentru toate provocările sale, sau poate din cauza lor, obezitatea rămâne un accent major al cercetărilor mele de bază, clinice și translaționale. În calitate de director științific și fondator al Centrului pentru Studiul Medicinii Nutriționale (CSNM) de la BIDMC, am lucrat cu mulți colegi pentru a identifica obiectivele de pierdere în greutate pentru tratamentul bolilor cardiovasculare, precum și a biomarkerilor (de exemplu, tensiunea arterială, lipidele) profiluri și hiperinsulinemie) ale comorbidităților legate de obezitate. Aceste eforturi au modelat politicile publice, orientările bazate pe dovezi și practica clinică.

Obezitatea este una dintre cele mai refractare boli din Statele Unite și din întreaga lume. Schimbarea stilului de viață, strategia curentă de tratament de primă linie, are rate de recidivă notoriu ridicate și variabilitate interindividuală. Studii prospective mari de cohortă, precum studiul Look AHEAD, finanțat de NIH, au căutat modalități de îmbunătățire a rezultatelor atât pe termen scurt, cât și pe termen lung.

În calitate de investigator Look AHEAD în ultimii 12 ani, am văzut diferența pe care o poate face o intervenție intensivă în stilul de viață (OR) în comparație cu sprijinul și educația standard pentru diabet (DSE). La un an, participanții la SA au pierdut în medie 8,6% din greutatea inițială, comparativ cu 0,7% în grupul DSE. [8] O publicație recentă a rezultatelor de opt ani9 a arătat că grupul Look AHEAD OR a obținut și a menținut o pierdere în greutate semnificativă clinic (> 5%) la 50% dintre participanții cu diabet zaharat de tip 2.

Uitați-vă ÎNAINTE, cea mai mare și mai lungă evaluare randomizată de până acum a unei intervenții intensive de stil de viață pentru reducerea greutății, [8,9] este prevăzută pentru o reînnoire concurentă de cinci ani pentru a efectua noi studii de cercetare critice în această populație de pacienți în vârstă. Ne pregătim pentru asta acum.

Pe lângă Look AHEAD, cele mai recente colaborări ale mele sunt cu următoarea generație de specialiști în tratamentul obezității. Lucrez cu Dr. BIDMC Christina Wee despre utilizarea evaluării utilității pentru sănătate pentru a măsura valoarea pe care o acordă pacienții pierderii în greutate și cât de mult sunt dispuși să își asume pentru a-și atinge obiectivele de slăbire. [10]

Cercetarea bazelor neurocognitive ale comportamentului alimentar uman este un alt efort științific critic. Colaborarea mea cu colegul meu BIDMC, Dr. Miguel Alonso-Alonso, se concentrează pe ceea ce este încă o înțelegere incompletă a reglementării consumului de alimente. Aceasta implică integrarea complexă între circuitele cerebrale legate de cunoaștere, homeostazie și recompensă.

Au fost necesari 61 de ani - de la începutul intervenției chirurgicale de slăbire până astăzi - pentru a recunoaște obezitatea ca pe o boală și tot atât de mult pentru a recunoaște masa grasă ca un organ endocrin care predispune pe cei care suferă de obezitate la rezistența la insulină. Este timpul să dezvoltați un test de sensibilitate la insulină și o modalitate de a restabili funcționarea corectă a celulelor beta pancreatice.

Obiectivele mele actuale includ urmărirea unor abordări neurocognitive pentru a promova pierderea în greutate prin modificări ale stilului de viață, dezvoltarea de noi proceduri chirurgicale care să atingă rezultatele medicale și metabolice dorite și deschiderea ușilor către tratamentul mai puțin radical al obezității prin combinații de schimbări comportamentale și medicamente. terapie.

Creșterile dramatice ale obezității la nivelul întregii populații au condus la o criză globală de sănătate publică care cere tot ce putem oferi cei din domeniile științei și medicinei pentru a trata boala și pentru a atenua durerea și suferința celor afectați de aceasta.

„Href =” https://bariatrictimes.com/wp-content/uploads/blackburn2.jpg ”> Figura 2: Blackburn GL, Corliss J. Treceți prin setarea dvs.: Cum să pierdeți în final greutatea dorită și să o mențineți . New York, New York: HarperCollins Publishers; 2007.

FINANȚARE: Nu a fost furnizată nicio finanțare.

DIVULGĂRI FINANCIARE: Autorul nu raportează conflicte de interese relevante pentru conținutul acestui articol.