Termeni asociați:

  • Canal biliar
  • Pietra biliară
  • Colecistectomia
  • Transplantul
  • Vezica biliara
  • Sfincterotomia endoscopică
  • Piatra de conducte biliare
  • Piatra comună a conductelor biliare
  • Cancerul pancreasului

Descărcați în format PDF

generală

Despre această pagină

Nutriție, fibre dietetice și colelitiază

1.2.4 Stil de viață dietetic vegetarian

Într-un studiu transversal, prevalența bolii vezicii biliare (calculi biliari asimptomatici sau antecedente de colecistectomie) a fost semnificativ mai mică la femeile vegetariene decât femeile omnivore (12% față de 25%; p Pixley și colab., 1985). În plus, un studiu prospectiv de 20 de ani pe 80.898 de femei a constatat că consumul crescut de proteine ​​vegetale a fost asociat cu un risc redus de a dobândi o colecistectomie. O evaluare separată a aceleiași cohorte de femei a constatat că creșterea consumului de fructe și legume a fost asociată cu o incidență redusă a calculilor biliari. Rezultate similare au fost observate atât pentru fructele totale, cât și pentru totalul legumelor examinate separat (Tsai și colab., 2004a, b, c, 2006). În studiile foarte timpurii, hamsterii hrăniți cu dietă litogenă, incidența calculilor biliari a fost redusă într-o manieră dependentă de doză prin înlocuirea progresivă a cazeinei (o proteină din lapte) cu proteine ​​din soia din dietă (Kritchevsky și Klurfeld, 1979, 1983). Aceste observații sugerează că consumul unei diete vegetariene, în special proteine ​​vegetale, poate reduce riscul de a dezvolta calculi biliari.

Cancer pancreatic

Colecistectomia și Colelitiaza

Un număr mare de studii au examinat asocierea dintre boala vezicii biliare și îndepărtarea vezicii biliare și cancerul pancreatic, dar constatările au fost inconsistente. Deoarece simptomele gastro-intestinale nespecifice rezultate dintr-un cancer pancreatic subiacent pot duce la diagnosticarea colelitiazei și chiar la colecistectomie înainte de un diagnostic de cancer pancreatic, studii care nu elimină persoanele cu un diagnostic recent de boală a vezicii biliare (Silverman și colab., 1999). În contrast, o serie de alte studii nu au observat o asociere între colelitiază sau colecistectomie și riscul de cancer pancreatic sau, în unele studii, asocierea nu a mai fost pozitivă după îndepărtarea celor care au avut colelitiază sau colecistectomie cu mai puțin de un an înainte de interviu sau diagnosticul de pancreatic. cancer.

Majoritatea studiilor care au examinat colecistectomia sau colelitiaza nu au controlat obezitatea, care este un factor de risc cunoscut pentru boala vezicii biliare; în consecință, este posibil ca asociațiile pozitive anterioare să fie confundate de obezitate. Având în vedere lipsa de consistență între studii, este puțin probabil ca boala vezicii biliare sau colecistectomia să joace un rol important în carcinogeneza pancreatică. Cu toate acestea, o creștere modestă a riscului (~ 20%) pentru colecistectomie nu poate fi complet exclusă.

Sfincterul tulburărilor Oddi

FBSD la pacienții cu o vezică biliară intactă

Foarte puține studii au abordat rolul disfuncției sfincteriene la pacienții cu durere de tip biliar în prezența vezicii biliare. O serie mică de cazuri retrospective mici a arătat o șansă mai mică de răspuns clinic la sfincterotomia biliară la pacienții cu vezică biliară intactă decât la cei cu colecistectomie anterioară 64, în timp ce una mai recentă (2011) a susținut un răspuns de peste 89% în ambele grupuri. 65 Un alt studiu anterior a efectuat sfincterotomie biliară la 35 de pacienți cu vezici biliare intacte și presiuni crescute ale sfincterului biliar. 66 Doar jumătate dintre ei au solicitat îmbunătățiri după o medie de 1 an. Unsprezece au trecut la colecistectomie, iar 8 s-au îmbunătățit. În acest moment, datele nu sunt suficiente pentru a recomanda ERCP, manometrie sau sfincterotomie la pacienții cu vezici biliare intacte (fără pietre). Unii experți efectuează sfincterotomie în acest context dacă un pacient are dureri intermitente impresionante cu enzime hepatice fluctuante, dar numai după o revizuire completă și discuții despre opțiuni și rezultate posibile. Sunt necesare mai multe informații despre modul de gestionare a acestor pacienți.

Proceduri auxiliare în chirurgia bariatrică

Colecistectomia

Pacienții supuși procedurilor bariatrice sunt expuși riscului de boli ale tractului biliar, pe baza a două cauze conexe. În primul rând, pacienții obezi au o probabilitate mai mare de a dezvolta calculi biliari decât pacienții neobezi. Cu un bazin normal de acid biliar, dar cantități mult crescute de colesterol biliar (care poate apărea în urma unei intervenții chirurgicale bariatrice), pacienții obezi au bilă suprasaturată de colesterol care predispune la calculii biliari ai colesterolului. Astfel, pacienții cu obezitate morbidă au o probabilitate mai mare de a se prezenta cu calculi biliari sau care au suferit deja colecistectomie în momentul procedurii bariatrice decât pacienții neobezi supuși oricărei alte proceduri chirurgicale. A doua cauză a bolii tractului biliar la pacienții obezi este corelația dintre scăderea în greutate și dezvoltarea calculilor biliari. În consecință, pacienții cu obezitate morbidă au o probabilitate mai mare de a dezvolta calculi biliari postoperator decât alți indivizi care au fost supuși unei intervenții chirurgicale fără pierderea în greutate. 34

Probabilitatea unei colecistectomii anterioare la pacienții supuși bypass-ului gastric este de aproximativ 20%. Datele grupate (8097 pacienți) din Registrul Internațional de Chirurgie Bariatrică au arătat că 19% dintre pacienți au fost îndepărtați vezicii biliare înainte de tratamentul chirurgical al obezității. 1 Studiile individuale au sugerat un procent ușor mai mare de colecistectomie anterioară, variind de la 19,4% la 26%. 35–38 În consecință, aproximativ 74% până la 81% dintre pacienții cu obezitate morbidă au o vezică biliară care prezintă un risc înainte de operația bariatrică. Există o mare variație în opinia chirurgilor în ceea ce privește gestionarea vezicii biliare la acești pacienți. Un sondaj al contribuabililor activi la Registrul Internațional de Chirurgie Bariatrică indică faptul că 30% dintre chirurgii care efectuează bypass gastric standard Roux-en-Y elimină vezicele biliare care apar normal. 1 Totuși, același studiu sugerează că există un consens mai mare atunci când se efectuează proceduri de malabsorbție, cum ar fi diversiunea biliopancreatică; în acest cadru pare să existe o acceptare destul de universală a colecistectomiei concomitente.

În programul nostru, examinăm toți pacienții preoperatori care nu au fost supuși colecistectomiei anterioare prin intermediul ecografiei percutanate și folosim această modalitate ca singurul indicator pentru îndepărtarea vezicii biliare în momentul bypassului gastric Roux-en-Y. Dacă examenul cu ultrasunete demonstrează patologie, vezica biliară este îndepărtată în momentul ocolirii deschise sau laparoscopice. Nu se face nicio încercare de evaluare a vezicii biliare intraoperator dacă examenul cu ultrasunete este normal.

Administrarea profilactică postoperatorie de ursodiol s-a dovedit a fi eficientă în scăderea incidenței formării de calculi biliari după by-pass gastric. 39 Când a început 10 zile după operație și a continuat timp de 6 luni, ursodiol (600 mg/zi) a redus formarea de calculi biliari la 2%, comparativ cu 32% la pacienții care au luat placebo.

Programul nostru informează pacienții cu privire la riscul formării calculilor biliari și disponibilitatea și beneficiile potențiale ale ursodiolului; pacienții decid apoi dacă doresc să se angajeze într-un program de ursodiol. În regiunea noastră (nord-estul Ohio), un curs de 6 luni al acestui medicament costă aproximativ 600 USD. Alte programe bariatrice prescriu în mod obișnuit ursodiol după bypass gastric. 40 Am fost reticenți să adoptăm această abordare din cauza dificultății pe care unii pacienți o au cu medicamentele postoperator, a efectelor secundare ale ursodiolului și a costului.

Pietre în conducta biliară

Originea coledocolitiazei

Sfincterotomia biliară

Horst Neuhaus, în ERCP, 2008

INDICAȚII

Colangita acută datorată coledocolitiazei sau stenozei ductale poate fi tratată în mod eficient de EST împreună cu proceduri suplimentare, cum ar fi îndepărtarea pietrelor ductale sau plasarea cateterelor de drenaj sau a endoprotezelor. EST precoce a fost de asemenea stabilit la pacienții cu pancreatită biliară acută severă (vezi capitolul 31). O meta-analiză recentă a patru studii randomizate, controlate, a arătat rate de morbiditate și mortalitate semnificativ mai mici la pacienții care au suferit EST comparativ cu cei care au fost tratați conservator. 22 Conform acestui studiu, 8 pacienți trebuie tratați de EST pentru a evita o complicație severă și 26 pentru a preveni un deces.

O altă indicație stabilită a EST este sfincterotomia biliară ca etapă terapeutică inițială înainte de dilatare și plasarea stentului pentru paliația obstrucției biliare maligne. Cu toate acestea, sfincterotomia nu este obligatorie pentru această indicație, cu excepția cazului în care sunt introduse mai multe stenturi cu alezaj mare (vezi capitolul 16). Cu toate acestea, o mică tăietură pare a fi sigură și se efectuează frecvent pentru a facilita accesul la sistemul biliar pentru schimburi programate de proteze din plastic.

Sfincterotomia biliară a devenit metoda de alegere pentru tratamentul pacienților cu SOD documentată (vezi Capitolul 34). Canularea și tăierea pot fi mai dificile la pacienții cu SOD comparativ cu alte indicații pentru sfincterotomie datorită dimensiunii reduse a papilei și a orificiului îngust. Canularea atraumatică a papilei, manipularea atentă a accesoriilor și controlul precis al inciziei sfincterotomiei în timpul tăierii unui fir de ghidare sunt obligatorii pentru a minimiza traumele la nivelul țesutului. Din aceste motive și din cauza riscurilor crescute, numai endoscopiștii cu experiență ar trebui să efectueze EST pentru SOD.

Nivelul dovezilor este mai mic pentru o varietate de alte indicații pentru EST care sunt enumerate în caseta 12.1. Majoritatea acestor indicații au fost stabilite pe baza unor studii prospective, necontrolate sau a unor analize retrospective adecvate. Studiile randomizate și controlate par a fi dificil de realizat pentru multe dintre aceste tulburări biliare din mai multe motive. 23, 24

Investigația clinică a bolii hepatopancreatobiliare

Obstrucție biliară

Clasic, durerea este o caracteristică discriminantă la pacienții icterici. Pacienții cu obstrucție a tractului biliar care rezultă din tumoră au, de obicei, icter nedureros, în timp ce pacienții cu un atac acut de durere sau cu antecedente lungi de episoade intermitente de icter însoțite de durere au frecvent boala biliară. În caz de colangită, sunt prezente și rigori și febră (vezi capitolul 43). Icterul neînsoțit de durere și mai ales dacă vezica biliară este palpabilă, indică aproape întotdeauna malignitate, mai ales atunci când este asociată cu pierderea în greutate (vezi Capitolul 62). Durerile de spate indică de obicei o leziune pancreatică; pancreatita cronică și tumorile pancreasului se pot manifesta în acest mod. Pacienții cu pancreatită cronică sunt ocazional observați cu icter, în special în timpul unui atac acut-cronic, iar icterul poate fi însoțit de simptome de deficit endocrin și exocrin (diabet, steatoree, malabsorbție) (vezi capitolele 57 și 58).

Boala malignă care afectează canalele hepatice la confluența biliară în hilul ficatului prezintă adesea icter, dar în astfel de cazuri, vezica biliară nu este palpabilă (vezi Capitolul 51B). Mâncărimea poate fi o caracteristică inițială a obstrucției biliare, dar în colestaza prelungită, mâncărimea poate apărea în asociere cu obstrucția biliară parțială și în mod semnificativ în ciroza biliară primară. Fosfataza alcalină este adesea semnificativ crescută în obstrucția biliară parțială, chiar dacă bilirubina poate fi doar marginal crescută. Un nivel semnificativ crescut sau în creștere de fosfatază alcalină poate fi singurul semn al unei stricturi biliare precoce maligne sau benigne.

Distincția dintre icterul obstructiv (chirurgical) și icterul hepatocelular (medical) este rareori problema din trecut. Testele biochimice ale funcției hepatice (Tabelul 13.2) indică de obicei dacă icterul este obstructiv, dar acest lucru nu este întotdeauna cazul. Identificarea cauzei și a nivelului obstrucției biliare este esențială. Ecografia este testul imagistic inițial preferat pentru diagnosticul obstrucției biliare și pentru a determina etiologia și nivelul obstrucției. În general, dacă ultrasunetele prezintă calculi ai vezicii biliare, colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) este necesară pentru a confirma prezența calculilor din conductele biliare (vezi capitolul 19). Dacă nu se pot observa calculi biliari, scanarea tomografiei computerizate (CT) este mai utilă pentru evaluarea obstrucției biliare (vezi Capitolul 18).

Dilatarea asimptomatică a căilor biliare

Ocazional, pacienții supuși ultrasunetelor abdominale din motive care nu au legătură se întâmplă să aibă un canal biliar dilatat. Acești pacienți sunt adesea îndrumați către chirurgi hepatobiliari pentru evaluare ulterioară. Dacă nu există simptome biliare și dacă testele funcției hepatice (LFT) sunt complet normale, nu trebuie luate alte măsuri. Canalul biliar comun (CBD) se poate dilata odată cu vârsta și, eventual, cu colecistectomia anterioară (Benjaminov și colab., 2013; Hunt și Scott, 1989; Majeed și colab., 1999; McArthur și colab., 2013; Wu și colab., 1984). Dacă pacientul este simptomatic și/sau funcția hepatică este tulburată, trebuie efectuat un MRCP pentru a exclude prezența calculilor biliari. Ecografia endoscopică (EUS) este foarte precisă în acest cadru, deși mai invazivă decât MRCP (Holm & Gerke, 2010), dar este o opțiune bună la pacienții cu claustrofobie.

Pietre ale conductelor biliare

Canalul biliar uman este sensibil la distensia acută, iar obstrucția capătului inferior al canalului biliar de către o piatră biliară poate provoca dureri epigastrice care pot iradia către piept și spate. Calculii biliari ai colesterolului sunt mai ușori decât bila, iar orice distensie a canalului biliar poate face ca aceste calculi să plutească proximal, eliberând obstrucția. Simptomele pietrelor căilor biliare sunt de obicei icter intermitent asociat cu dureri abdominale superioare. Ecografia singură nu este suficient de sensibilă sau specifică pentru diagnosticul calculilor biliari (Boys et al, 2014) și MRCP este recomandat dacă testele hepatice sunt anormale, deoarece LFT anormale sunt cel mai sensibil predictor al calculilor biliari (Videhult et al 2011) (vezi capitolele 36 și 37).

Colangita

Colangita acută este o infecție în cadrul sistemului biliar parțial sau complet obstrucționat (vezi capitolele 8 și 43). Triada Charcot este tabloul clasic al colangitei acute și cuprinde icter, dureri abdominale, rigori și febră. Hipotensiunea și confuzia sunt adesea o caracteristică a colangitei supurative acute în care conducta biliară este umplută cu bilă purulentă sub presiune (pentad Reynold). Liniile directoare de la Tokyo pentru diagnosticarea și gestionarea colangitei acute au fost publicate inițial în 2007 și au fost recent actualizate (Takada, 2013). Acestea sunt rezumate în Caseta 13.5 .