Sathya Balasubramanyam

Institutul de Medicină a Reproducerii și Sănătatea Femeii, Misiunea Medicală Madras, Mogappair, Chennai, Tamil Nadu, India

livrarea

Thankam R. Varma

Institutul de Medicină a Reproducerii și Sănătatea Femeii, Misiunea Medicală Madras, Mogappair, Chennai, Tamil Nadu, India

Abstract

O femeie în vârstă de 30 de ani s-a prezentat la 12 zile după transferul embrionului cu dureri abdominale inferioare și secreție vaginală portocalie. A fost diagnosticată că are piometru. Un tratament conservator cu drenarea piometrului a fost urmat de o sarcină fără evenimente și de naștere la termen. Managementul conservator în caz de sarcină cu piometru are nevoie de o supraveghere atentă pentru a asigura bunăstarea maternă și fetală.

INTRODUCERE

Pyometra este o complicație rară a fertilizării in vitro și a transferului embrionilor. În această lucrare, prezentăm managementul conservator și livrarea cu succes a unui astfel de caz.

RAPORT DE CAZ

O femeie în vârstă de 30 de ani, căsătorită de 7 ani, s-a prezentat la clinica noastră cu subfertilitate primară. Perioadele ei erau regulate. Ea a avut un istoric de chist ovarian recurent pe ovarul stâng pentru care au fost făcute atât cistectomia laparoscopică, cât și laparotomia. Histopatologia a relevat un chist ovarian benign. La laparoscopie, ambele tuburi păreau normale și erau brevetate. Raportul de analiză a materialului seminal al soțului ei era normal. Ea a suferit trei cicluri de stimulare ovariană controlată cu inseminare intrauterină care nu au avut succes.

Ea a fost sfătuită pentru fertilizarea in vitro (FIV). Rezerva ei ovariană era normală. O ecografie transvaginală din ziua 2 a arătat un număr de foliculi antrali de șapte pe partea dreaptă. Ovarul stâng a fost sediul unui chist ovarian clar de 7 cm. Nu s-au văzut foliculi antrali pe partea stângă. Hormonul seric foliculostimulant din ziua 2 a fost de 9 mIU/ml. Chistul a fost aspirat. Histeroscopia pre-FIV a fost normală, iar transferul fictiv a fost neted. A suferit un ciclu antagonist. Au fost colectate opt ouă. Șase embrioni fertilizați și trei embrioni de 8 celule au fost transferați în a treia zi după colectarea ouălor. Ea nu a conceput în acest ciclu.

În cel de-al doilea ciclu, ea a fost supusă din nou protocolului antagonist. În timpul stimulării ovariene, sonologul a raportat o masă chistică în adnexa stângă, ceea ce sugerează hidrosalpinx. Acest lucru a fost aspirat în ziua recuperării ovocitelor. Au fost recuperate opt ouă, șapte fertilizate și trei embrioni celulari au fost transferați (ziua 3).

La douăsprezece zile de la transferul embrionar (ET), ea sa plâns de durere la nivelul abdomenului inferior și de descărcare de culoare portocalie, inodoră, per vagin. Era afebrilă. Nu a existat sensibilitate la examinarea abdominală. O examinare per speculum nu a fost remarcabilă. La ultrasunete transvaginale, cavitatea uterină părea a fi distinsă cu lichid, iar endometrul era luminos și ecogen. Nu s-a văzut nicio masă anexă. Un cateter Labotect a fost trecut sub ghidaj cu ultrasunete și aspiratul a fost puroi. Puroiul a fost trimis pentru cultură și sensibilitate. Numărul total de celule albe din sânge a fost de 4000, iar numărul diferențial a fost, de asemenea, în limite normale. Gonadotropina corionică umană beta serică (hCG) a fost de 36 mIU/ml.

Un management conservator a fost planificat după discuții cu cuplul. O scanare cu ultrasunete efectuată 4 zile mai târziu a arătat că puroiul își amintise. Un cateter Foley a fost utilizat pentru drenajul continuu al puroiului. Avea de două ori pe zi un comprimat de didrogesteronă de 10 mg. Puroiul nu a prezentat nicio creștere a organismelor. O singură gestație intrauterină a fost văzută 5 zile mai târziu, iar inima fetală a fost documentată o săptămână mai târziu. Cateterul a fost îndepărtat în această etapă deoarece a existat un puroi minim în drenaj. Pacientul a fost externat din spital și a reluat îngrijirea prenatală în ambulatoriu.

Sarcina ei de după aceea a fost fără evenimente. Rapoartele de cultură pentru tuberculoză au fost, de asemenea, negative 6 săptămâni mai târziu. A fost supusă unui screening regulat în primul trimestru al sindromului Down, care a fost raportat ca fiind cu risc scăzut. Până atunci nu exista nicio colecție în uter. La 20 de săptămâni, o scanare detaliată a anatomiei fetale nu a arătat anomalii evidente. Ea a afectat toleranța la glucoză la 20 de săptămâni și i s-a recomandat o dietă diabetică, pe care a urmat-o pe tot parcursul sarcinii. Ea a avut o cesariană electivă la 39 de săptămâni și a născut un bebeluș sănătos, cu o greutate de 3,2 kg. Perioada postpartum a fost lipsită de evenimente. Bebelușul are în prezent 1 an și are etape normale de dezvoltare.

DISCUŢIE

Pyometra este o tulburare rară la om. Incidența raportată este de 0,01-0,5% dintre pacienții ginecologici. [1] A fost raportat anterior la pacienți după recoltarea ouălor. [2]

La momentul diagnosticului, endometrul părea luminos și ecogen, iar beta hCG era pozitiv. O abordare conservatoare a fost considerată a fi pacientul altfel asimptomatic și nu au existat caracteristici sistemice ale infecției (hemogramele au fost normale, iar hemocultura a fost negativă). A fost internată la spital, astfel încât să poată fi monitorizată îndeaproape. Sursa colecției nu era cunoscută. Fie că aspirația recurentă a chistului a contribuit sau a fost datorată inoculării proaspete în timpul ET a rămas un mister. A existat un plan de a efectua o laparoscopie pentru a identifica sursa și a efectua o intervenție chirurgicală corectivă dacă nu a existat o reducere spontană în decurs de o săptămână sau dacă caracteristicile sistemice ar trebui să se manifeste mai devreme. Având în vedere sarcina viabilă timpurie, opțiunea chirurgicală a fost amânată.

Deoarece cultura puroiului era sterilă, trebuia să excludem tuberculoza. Preocuparea cu privire la managementul conservator a fost că ar putea provoca perforații și sepsis. Cu toate acestea, deoarece puroiul era steril și parametrii pacienților erau stabili, o abordare conservatoare a fost considerată acceptabilă. Au existat sugestii pentru a întrerupe sarcina, deoarece au existat îngrijorări dacă pyometra ar putea afecta negativ fătul și mama. Deoarece sarcina a evoluat bine și a fost evaluată prin ultrasunete în serie, nu s-au considerat necesare intervenții active. Cuplul a fost în mod constant apreciat cu privire la evoluții. Preocupările noastre cu privire la natura unică a cazului lor le-au fost aduse la cunoștință. Au dorit să continue sarcina sub observație atentă.

Durerea abdominală inferioară nu este neobișnuită după stimularea ovariană și FIV/ET. Cu toate acestea, scurgerea vaginală de culoare portocalie părea deplasată și a fost chemată pentru examinare și ecografie. Pyometra este o afecțiune relativ rară. Acest caz ne spune, de asemenea, îngrijorările pacienților, oricât de ciudat nu ar trebui să fie respins sumar fără o evaluare adecvată. Trebuie căutate semne specifice, cum ar fi febra și masele cu niveluri de lichide la ultrasunete în uter, adnexa sau pelvis. Mecanismul infecției post-FIV/ET, în afară de inocularea directă a microorganismelor vaginale prin puncție prin vagin nesteril, s-ar putea datora și reactivării unei boli inflamatorii pelvine vechi sau prin puncție directă involuntară a intestinului cu deversare. [1] Cea mai probabilă sursă de puroi în acest caz a fost drenajul hidrosalpinxului și, prin urmare, o problemă iatrogenă. Ea a primit o singură doză de injecție cu cefazolin în momentul recuperării ovocitelor. Acest lucru ar fi putut face ca puroiul să fie steril.

Dacă drenajul puroiului nu este adecvat pentru eradicarea focarului infecției, ar putea fi necesară îndepărtarea organului afectat (salphingoooferectomie sau histerectomie). [3] Acesta este un caz în care salvarea pacientului este prioritară decât salvarea organului.

Revizuirea literaturii publicate a arătat rapoarte de caz de piometru la femeile „în postmenopauză”; și există doar două rapoarte de cazuri de piometru „nontuberculos” în grupa de vârstă „reproductivă” după recuperarea ovulelor pentru FIV. [3,4] Ambii pacienți au fost infertili și, eventual, piometrul s-a datorat endometritei. Biopsia într-unul dintre cazuri a relevat endometrita, în timp ce cealaltă a fost negativă pentru aceasta.

S-a raportat, de asemenea, că diagnosticul precoce și fiabil al tuberculozei genitale care implică tehnologie de ultimă generație, cum ar fi reacția în lanț ADN polimerază (PCR) și/sau transcripția inversă pe bază de ARNm-PCR (RT-PCR); și tratamentul înainte de dezvoltarea tuberculozei genitale fulminante a dus la rate mai ridicate ale sarcinii. [5,6]

Tuberculoza genitală ar trebui astfel luată în considerare pentru diagnosticul diferențial al piometrei la pacienții tineri infertili, deoarece aceasta poate agrava boala; și peritonita rezultată, care poate pune viața în pericol. A fost raportat un caz rar de piometru tuberculos la o femeie tânără infertilă confirmată de RT-PCR pe bază de ARNm, iar boala a fost rezolvată după terapia antituberculară. [6] Ei au ajuns la concluzia că o combinație de grad înalt de suspiciune clinică și metode de detectare a genelor „de înaltă precizie” (de exemplu, ARNm) în cazuri cu culturi negative poate fi utilă în diagnosticul tuberculozei genitale. [7]

Se știe că infecția pelviană după FIV este asociată cu un rezultat slab. Majoritatea cazurilor descrise în literatură sunt asociate cu FIV eșuată și chiar dacă procedura are succes, rata pierderii sarcinii este ridicată. [8] Prin urmare, dacă afecțiunea este detectată înainte de ET, ar trebui să se ia în considerare crioconservarea embrionilor și tratarea infecției mai întâi, urmată de un ciclu ET înghețat. [4] Sarcinile de succes au fost raportate în urma ciclurilor de tratament complicate de infecție, chiar și atunci când a fost necesar drenajul chirurgical pentru rezolvare. [9]

CONCLUZIE

Pyometra după FIV/ET este o complicație rară. Este necesară o diagnosticare și un management precoce sub supraveghere atentă. Cuplul ar trebui să fie consiliat în mod adecvat cu privire la afecțiune și ar trebui să fie implicat în procesul decizional. Faptul că sarcina pe termen lung este posibilă după diagnosticul de piometru ne spune că există un rol pentru managementul conservator în sarcină atâta timp cât starea maternă este stabilă. Întreruperea sarcinii trebuie luată în considerare în cazul în care sunt prezente caracteristici sistemice ale sepsisului.

Note de subsol

Sursa de asistență: Nil

Conflict de interese: Niciunul nu a declarat.